內(nèi)科輸血原則與實(shí)踐課件

內(nèi)科輸血原則和實(shí)踐Contents輸血?dú)v史和原則特殊血細(xì)胞制品內(nèi)科各專業(yè)輸血病例分析和討論輸血發(fā)展史1492年，羅馬教皇Innocent八世口服血液（最早輸血）1628年，英國(guó)Harvey發(fā)現(xiàn)了人體血液循環(huán)系統(tǒng)1665年，英國(guó)Lower完成了首例動(dòng)物間輸血試驗(yàn)1667年，法國(guó)Denis成功地將羊血輸入人體1818年,英國(guó)醫(yī)生Blundell首次進(jìn)行了人與人輸血1900年發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)——輸血發(fā)展史的里程碑1939年發(fā)現(xiàn)了Rh血型系統(tǒng)1915年發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉抗凝,

1943年ACD用于臨床1937年芝加哥建立第一個(gè)血庫(kù)1959年Gibson正式提出：成分輸血輸血發(fā)展史臨床輸血發(fā)展趨勢(shì)安全輸血合理輸血成分輸血輸血新技術(shù)輸血信息化管理輸血發(fā)展史輸血總原則能不輸血就不輸血能少輸血絕不多輸必須輸血就輸成分血:

缺什么補(bǔ)什么擇期手術(shù)者提倡自身輸血輸血相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)敏、溶血、

TA-GVHD感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)：細(xì)菌、病毒容量性輸血風(fēng)險(xiǎn)：心衰內(nèi)科輸血原則輸血是治療疾病、搶救病人生命的重要措施之一是必須掌握的基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)技術(shù)嚴(yán)格掌握內(nèi)科輸血指征，做到合理用血積極開展成分輸血和自體輸血采用先進(jìn)輸血技術(shù):

單采、細(xì)胞因子、血液替代品臨床“合理用血”原則“不可替代時(shí)選擇”原則滿足生理需要原則風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則“成份輸血”的優(yōu)越性高效安全易于保存節(jié)約血液資源Contents輸血?dú)v史和原則特殊血細(xì)胞制品內(nèi)科各專業(yè)輸血病例分析和討論紅細(xì)胞懸液，洗滌紅細(xì)胞機(jī)采血小板，機(jī)采白細(xì)胞？機(jī)采淋巴細(xì)胞（DLI）去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，去白血小板（過(guò)濾白細(xì)胞）輻照血制品(射線照射殺滅淋巴細(xì)胞)新鮮冰凍血漿，普通冰凍血漿，冷沉淀白蛋白、丙種球蛋白常用成分血液制品洗滌紅細(xì)胞去除80%的白細(xì)胞和99%的血漿優(yōu)勢(shì):

避免同種異體HLA抗體，避免血漿中的補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等適應(yīng)癥：對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血、高鉀血癥、肝腎功能障礙及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等去白血制品（紅細(xì)胞、血小板）過(guò)濾器去除白細(xì)胞：

5×

106白細(xì)胞可以引起臨床輸血白細(xì)胞抗體的產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)濾器：使每單位血液中殘留白細(xì)胞低于106，紅細(xì)胞回收率>90%，血小板回收率≧85%白細(xì)胞去除的優(yōu)點(diǎn)預(yù)防非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病預(yù)防某些輸血相關(guān)病毒的傳播——巨細(xì)胞病毒、人類嗜T淋巴細(xì)胞性白血病I型病毒、克雅病病毒預(yù)防HLA同種異體免疫——此是血小板輸注無(wú)效的主要原因去白血制品適應(yīng)癥需要反復(fù)輸血準(zhǔn)備作器官移植由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)血液輻照γ、Ｘ射線，25~30Gy，１３７Ｃs（銫）、60Co（鈷）原理：滅活血液制品內(nèi)淋巴細(xì)胞適應(yīng)癥：TA-GVHD高危人群、先天性免疫缺陷小兒和早產(chǎn)兒、獲得性免疫抑制的人群（自體、異體骨髓或外周血干細(xì)胞移植）、接受Ⅰ、Ⅱ級(jí)親屬血液的患者急性貧血的輸血指征（急性失血和溶血，急性造血障礙）小量失血：失血量<1000ml

，不輸血中度失血：失血量1000~2000ml，如出血已控制可不考慮輸血大量失血：失血量2000ml~4000ml，要輸血重度失血：失血量﹥4000ml，大量輸血Hb>100g/L可以不輸 Hb<70g/L應(yīng)考慮輸Hb70~100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定慢性貧血的輸血指征Hb<60g/L，伴有明顯貧血癥狀者；無(wú)特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長(zhǎng)發(fā)育期，應(yīng)給予輸血糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育；貧血嚴(yán)重而又因其他疾病需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦血小板輸注指征血小板計(jì)數(shù)結(jié)合臨床出血癥狀決定是否輸注血小板1、Plt>50×109/L，一般不需輸注2、

Plt

(10~50)×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注3、Plt<10（5）×109/L，應(yīng)立即輸血小板Contents輸血?dú)v史和原則特殊紅細(xì)胞制品內(nèi)科各專業(yè)輸血病例分析和討論消

化

系

統(tǒng)

疾

病

的

輸

血急性非靜脈曲張性上消化道出血的輸血液體復(fù)蘇必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液輸血同時(shí)進(jìn)行，包括血漿、紅細(xì)胞、全血或其他血漿代用品輸血指征1、收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg;2、Hb<50~70g/L，Hct<0.25;3、心率>120次/分食管胃靜脈曲張出血出血量一般較大，血容量不足，應(yīng)積極液體復(fù)蘇輸血指征：1、收縮壓<80mmHg，或較基礎(chǔ)降低>30mmHg2、Hb<50g/L，Hct<0.25;3、心率>120次/分一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上，以免誘發(fā)再出血大量輸血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、鈣等；血小板<50×109/L，可輸注血小板；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物肝功能衰竭的輸血強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，強(qiáng)調(diào)病因治療，防治并發(fā)癥糾正低蛋白血癥：補(bǔ)充白蛋白或新鮮冰凍血漿改善凝血功能：補(bǔ)充凝血因子腎

內(nèi)

科

疾

病

的

輸

血慢性腎衰竭的輸血貧血常見，代償好，癥狀較輕輸血原則：治療原發(fā)病應(yīng)用EPO、雄性激素輸血指征:限制在嚴(yán)重貧血、出血和有相關(guān)癥狀的患者美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)：必須明確輸血后可以逆轉(zhuǎn)患者的癥狀和體征，否則不應(yīng)輸血慢性腎衰竭輸血以下情況可以考慮輸血1、Hb60g/L以下的嚴(yán)重貧血；出現(xiàn)明顯癥狀2、患者出現(xiàn)出血和嚴(yán)重感染3、為創(chuàng)造手術(shù)條件血制劑的選擇：洗滌紅細(xì)胞為主：容積少，乳酸的含量低，減少循環(huán)負(fù)荷心內(nèi)

科

疾

病

的

輸

血心血管疾病并出血心血管疾病并發(fā)咯血：二尖瓣狹窄、肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺介入診療并發(fā)出血出血量大，引起血壓下降，或短時(shí)間內(nèi)Hb下降達(dá)30g/L以上，輸注紅細(xì)胞懸液（和血漿

）慢性心力衰竭的輸血慢性心力衰竭中有33%~50%的病人合并貧血Hb越低，心力衰竭的臨床表現(xiàn)越重，病死率越高Hb<100g/L，尤其伴有缺血癥狀時(shí)應(yīng)短期輸血治療應(yīng)注意輸血引起急性容量負(fù)荷過(guò)重選擇紅細(xì)胞懸液，緩慢輸注呼吸內(nèi)

科

疾

病

的

輸

血咯 血肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌常常引起出血量較大的咯血積極治療原發(fā)病，吸氧、鎮(zhèn)靜、止咳、止血、抗感染等常規(guī)治療當(dāng)患者出現(xiàn)大咯血，全身情況較差，有缺氧癥狀或Hb<70g/L，可考慮輸注紅細(xì)胞重度COPD，對(duì)缺氧耐受性差，Hb<70g/L，輸RBC急性肺損傷（ALI）和ARDS輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）內(nèi)

分泌

疾

病

的

輸

血席漢綜合征的輸血甲亢的輸血：輸白細(xì)胞？

G-CSF糖尿病的輸血：糖尿病腎病

EPO自身免疫疾病的輸血盡量不輸血！自身免疫疾病輸血原則洗滌紅細(xì)胞或去白紅細(xì)胞、濃縮血小板在激素治療的基礎(chǔ)上輸血自身輸血血漿置換腫

瘤

病

人

的

輸

血腫瘤病人的輸血輸血的負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于它的正面效應(yīng)1、可能感染肝炎、艾滋病、梅毒、人T淋巴細(xì)胞病毒等2、有非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等不良后果3、多次輸血后常產(chǎn)生抗體、移植物抗宿主病4、輸血可能促進(jìn)腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移臨床研究多種腫瘤的臨床研究表明：輸血者腫瘤復(fù)發(fā)率高，且腫瘤復(fù)發(fā)率與輸血量呈正相關(guān)可能的機(jī)制：非特異性免疫抑制、封閉性抗體、血漿抑制因子、抑制性淋巴細(xì)胞、抑制NK細(xì)胞的活性和供受者微嵌合體白細(xì)胞的形成等研究發(fā)現(xiàn)：含白細(xì)胞成分的血液及血漿對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的促進(jìn)作用比紅細(xì)胞明顯，這是因?yàn)檩斞罂芍驴扇苄訧L-2(?)顯著升高，提示白細(xì)胞可能是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的主要因素有

必

要

更

嚴(yán)

格

控

制

輸

血

指

征腫瘤臨床輸血原則可輸可不輸?shù)牟±龍?jiān)決不輸血需要輸血時(shí)提倡成分輸血，輸血前進(jìn)行白細(xì)胞過(guò)濾或輻照擇期手術(shù)病人，身體允許盡量開展自體輸血肝癌患者應(yīng)輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀，補(bǔ)充凝血因子細(xì)胞因子：EPO，G-CSF腫瘤輸血的指征Hb<70g/L，或Hct<0.30，應(yīng)考慮輸血血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，患者隨時(shí)有嚴(yán)重出血的可能，應(yīng)及時(shí)輸注眼和腦部腫瘤手術(shù)血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，其他部位腫瘤手術(shù)血小板計(jì)數(shù)>80×109/L放化療期間血小板輸注，應(yīng)充分考慮機(jī)體所處免疫狀態(tài)感染性疾病的輸血膿毒血癥與感染性休克Hb<70g/L輸紅細(xì)胞，Hb維持在70-90g/L凝血功能障礙：新鮮冰凍血漿血小板減少：Plt<5-10x109/L免疫球蛋白的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)免疫球蛋白：人丙種球蛋白特異性免疫球蛋白：乙肝、甲肝、風(fēng)疹、水痘、破傷風(fēng)、狂犬病、白喉等感染性疾病所致貧血傷寒腸出血流行性出血熱慢性感染性疾?。褐囟蓉氀狧b<60g/L，輸RBC血

液

病

與

輸

血血液病輸血血液病患者在治療過(guò)程中大多數(shù)需要輸血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，開展成分輸血，一次足量輸注，以期減少輸血反應(yīng)，提高輸血療效，輸注時(shí)采用去白細(xì)胞制劑再生障礙性貧血輸血指征1、Hb>60g/L不需要輸血；Hb<60g/L并伴有嚴(yán)重代償不全癥狀考慮輸血。年輕患者如心肺功能正常，Hb在40g/L左右，甚至更低才考慮輸血2、血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，有出血表現(xiàn)，需要輸注；部分患者即使血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，甚至<10×109/L也無(wú)出血表現(xiàn)，慎重考慮輸注3、血小板減少有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血傾向時(shí)，預(yù)防性輸注地中海貧血輸血原則1、輕、中型地貧無(wú)癥狀時(shí)不輸血2、中型型或型地中海貧血患者在感染或妊娠貧血顯著加重時(shí)可考慮輸血3、重型地貧一旦確診，應(yīng)盡早有規(guī)律的進(jìn)行輸血治療4、兒童輸注維持100g/L，保證生長(zhǎng)發(fā)育5、防治鐵過(guò)載自身免疫性溶血性貧血的輸血原則1、

Hb<40g/L或Hct<0.13，并有明顯貧血癥狀2、

Hb>40g/L，但因急性起病病進(jìn)展較快，伴有心絞痛或心功能不全者3、出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，精神錯(cuò)亂及昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者4、因溶血危象而導(dǎo)致低血容量性休克，經(jīng)一般治療無(wú)效而危及生命者血液制品的選擇1、首選洗滌紅細(xì)胞（病危除外）2、如存在同種抗體，則選擇與同種抗體相容的血液輸注3、輸注患者血清與供者紅細(xì)胞反應(yīng)最弱的血液4、如果患者的ABO血型一時(shí)難以確定，病情危急，此時(shí)可立即輸注O型洗滌紅細(xì)胞自身免疫性溶血性貧血的輸血自身免疫性溶血性貧血注意事項(xiàng)1、輕中度溶血不必輸血；較嚴(yán)重溶血時(shí)，應(yīng)每2~4小時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，觀察溶血及Hb和Hct下降情況，如病情穩(wěn)定，可不必輸血2、如有輸血指征，要在應(yīng)用激素的基礎(chǔ)上緩慢輸注3、在腎上腺皮質(zhì)激素尚未發(fā)生療效之前，適合少量多次輸注紅細(xì)胞，首次劑量宜100ml為宜，必要時(shí)一日2次4、過(guò)多輸血發(fā)生由自身抗體介導(dǎo)的溶血使病情加重白血病輸血指征1、

Hb<60g/L伴明顯貧血癥狀者或Hb>70g/L需強(qiáng)烈化療者2、血小板<15×109/L，出血時(shí)間延長(zhǎng)，或血小板<10×109/L，即使沒(méi)有明顯出血傾向，也應(yīng)考慮預(yù)防性輸注3、有發(fā)熱、感染、凝血功能異常及活動(dòng)性出血，即使血小板>20×109/L，也應(yīng)治療性輸注血小板兒

科

病

人

的

輸

血兒科輸血治療小兒貧血新生兒溶血兒科出血性疾病先天性溶血性貧血兒科輸血特點(diǎn)紅細(xì)胞輸注新生兒輸血多數(shù)為早產(chǎn)兒及超低、極低體重兒特點(diǎn)為小量多次輸注：10-15ml/kg盡量使用新鮮血液（7天內(nèi)）血小板輸注高危早產(chǎn)兒維持血小板＞100

×109/L病情穩(wěn)定維持血小板＞50×109/L輸注劑量5-10ml/kg，體重＞10kg，給予1U。新生兒或體重小于5kg的嬰幼兒輸手工分血小板2U即可獲得大約10×109個(gè)血小板/kg兒科輸血特點(diǎn)兒科輸血特點(diǎn)粒細(xì)胞輸注作用不明確血漿輸注（FFP）DIC凝血因子缺乏替代治療新生兒出血癥血漿置換特殊血液制品的使用輻照血液（移植、宮內(nèi)輸血、低體重兒、親屬獻(xiàn)血）白細(xì)胞濾除CMV低風(fēng)險(xiǎn)血制品（體重＜1200g）白蛋白IVIG（免疫缺陷、血液系統(tǒng)疾病、骨髓移植后、敗血癥、新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜）新生兒輸血指征新生兒出生24小時(shí)內(nèi)靜脈血Hb＜130g/L急性失血量≥總血容量的10%醫(yī)源性失血累計(jì)≥總血容量的5-10%慢性貧血患兒Hb

＜80-100g/L（HCT

＜0.25-0.30)

伴貧血臨床癥狀患嚴(yán)重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病、需要外科手術(shù)的新生兒，需要維持較高的Hb。兒童和青少年紅細(xì)胞輸注指征Hb＜130g/L（HCT

＜0.40)

伴嚴(yán)重心肺疾病圍手術(shù)期Hb＜80g/L（HCT

＜0.24)Hb＜80g/L（HCT

＜0.24)有癥狀的慢性貧血或伴骨髓衰竭Contents輸血?dú)v史和原則特殊血細(xì)胞制品內(nèi)科各專業(yè)輸血病例分析和討論例

1患者，男，40歲，因患慢性腎炎、慢性腎功能衰竭入院準(zhǔn)備作血液透析治療。血紅蛋白40g/L，血肌酐707μ mol/L,血鉀7.6mmol/L?；颊咴V頭暈，無(wú)力、心悸。為改善貧血癥狀需要輸血，首選的血液制品是：A.新鮮全血（7天內(nèi)）；B.庫(kù)存全血；C.紅細(xì)胞懸液（添加劑紅細(xì)胞）；D.洗滌紅細(xì)胞；E.少白細(xì)胞的紅細(xì)胞。例

2患者，女，35歲，患慢性再生障礙性貧血2年余，曾先后輸注全血8次，最后一次輸注全血100ml時(shí)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)40℃，經(jīng)停止輸血并用退熱藥治療癥狀很快緩解。此次因頭暈、乏力、心悸要求再次輸血，首選的血液制品是：新鮮全血；紅細(xì)胞懸液；濃縮紅細(xì)胞；洗滌紅細(xì)胞；少白細(xì)胞的紅細(xì)胞患者，男，40歲，因上腹部隱痛10天，嘔吐咖啡樣液體3次，解柏油樣便2次，以上消化道出血原因待查入院。經(jīng)輸液及止血等內(nèi)科治療措施未再繼續(xù)出血，病情穩(wěn)定，

未用升壓藥治療，血壓已由10.7/5.33kPa(80/40mmHg)升

至17.3/9.33kPa(130/70mmHg),主訴坐起時(shí)感頭暈、心悸，

無(wú)其他不適，查

Hb65g/L，需要輸血治療，首選的血液制品是：紅細(xì)胞懸液；全血；洗滌紅細(xì)胞;少白細(xì)胞的紅細(xì)胞;紅細(xì)胞懸液加新鮮冰凍血漿搭配輸注例

3患者，男，6歲，3