中醫(yī)（專長）-中醫(yī)內(nèi)科學-脾胃病證

脾胃病證

脾胃病證

胃痛

胃痛，又稱胃皖痛，是以上腹胃院部近心窩處疼痛為主癥的病證。本病在脾胃腸病證中最為多見，人

群中發(fā)病率較高，中藥治療效果頗佳。

要點一概述

“胃院痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》,如《靈樞?邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹膜脹，胃院當

心而痛。”并首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)，如《素問?六元正紀大論》說：“木郁之發(fā)，民病胃脫

當心而痛?！薄鹅`樞?經(jīng)脈》說：“脾,足太陰之脈……入腹屬脾絡(luò)胃……是動則病舌本強，食則嘔，胃

脫痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！碧扑我郧拔墨I多稱胃院痛為心痛，與屬于心經(jīng)本身病變的心痛

相混。如《傷寒論?辨太陽病脈證并治》說：“傷寒六七日，結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬，

大陷胸湯主之。”這里的心下痛實是胃脫痛。

又如《外臺秘要?心痛方》說：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之

胃心痛也。”這里說的心痛也是指胃院痛。宋代之后醫(yī)家對胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑，如《三因極一病證

方論?九痛敘論》曰：“夫心痛者，在《方論》有九痛，《內(nèi)經(jīng)》則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其

痛在中院，故總而言曰心痛，其實非心痛也。”直至金元時代，《蘭室秘藏》首立“胃脫痛”一門，將胃

脫痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨立的病證。

此后，明清時代進一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容,

如《證治準繩?心痛胃院痛》日：“或問丹溪言痛即胃脫痛然乎？曰：心與胃各一臟，其病形不同，因胃

院痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃院痛即心痛者哉？”《醫(yī)學正傳?胃脫痛》說：“古方九種心痛……

詳其所由，皆在胃院，而實不在于心也。……氣在上者涌之，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者寒之，虛

者培之，實者瀉之，結(jié)者散之，留者行之?！?/p>

《醫(yī)學真?zhèn)?心腹痛》還指出了要從辨證去理解和運用“通則不痛”之法，書中說：“夫通者不痛，

理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦

通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”為后世辨治胃痛奠定了基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)學中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹

部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學胃痛范疇，均可參考本節(jié)進行辨證論治，必要時結(jié)合辨病處理。

要點二病因病機

（一）胃痛的病因

胃痛的病因主要為外感寒邪，飲食所傷，情志不遂，脾胃虛弱等。

1.寒邪客胃。寒屬陰邪，其性凝滯收引。胃院上部以口與外界相通，氣候寒冷，寒邪由口吸入，或脫

腹受涼，寒邪直中，內(nèi)客于胃，或服藥苦寒太過，或寒食傷中，致使寒凝氣滯，胃氣失和，胃氣阻滯，不

通則痛。正如《素問，舉痛論篇》所說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛?！?/p>

2.飲食傷胃。胃主受納腐熟水谷，其氣以和降為順，故胃痛的發(fā)生與飲食不節(jié)關(guān)系最為密切。若飲食

不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機阻滯，不通則痛；或五味過極，辛辣無

度，或恣食肥甘厚味，或飲酒如漿，則傷脾礙胃，蘊濕生熱，阻滯氣機，以致胃氣阻滯，不通則痛，皆可

導致胃痛。故《素問?痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄夺t(yī)學正傳?胃脫痛》曰：“初致病之由，

多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎墉，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃院疼痛?！?/p>

3.肝氣犯胃。脾胃的受納運化，中焦氣機的升降，有賴于肝之疏泄，《素問?寶命全形論篇》所說的

“土得木而達”即是這個意思。所以病理上就會出現(xiàn)木旺克土，或土虛木乘之變。憂思惱怒，情志不遂，

肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，以致胃氣失和，胃氣阻滯，即可發(fā)為胃痛。所以《雜病源流犀燭?胃病

源流》謂：“胃痛，邪干胃脫病也。……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化

火生熱，邪熱犯胃，導致肝胃郁熱而痛。若肝失疏泄，氣機不暢，血行瘀滯，又可形成血瘀，兼見瘀血胃

痛。膽與肝相表里，皆屬木。膽之通降，有助于脾之運化及胃之和降?！鹅`樞?四時氣》日：“邪在膽，

逆在胃。”若膽病失于疏泄，膽腑通降失常，膽氣不降，逆行犯胃，致胃氣失和，肝膽胃氣機阻滯，也可

發(fā)生胃痛。

4.脾胃虛弱。脾與胃相表里，同居中焦，共奏受納運化水谷之功。脾氣主升，胃氣主降，胃之受納腐

熟，賴脾之運化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素體不足，或勞倦過度，或飲食所傷，

或過服寒涼藥物，或久病脾胃受損，均可引起脾胃虛弱，中焦虛寒，致使胃失溫養(yǎng)，發(fā)生胃痛。若是熱病

傷陰，或胃熱火郁，灼傷胃陰，或久服香燥理氣之品，耗傷胃陰，胃失濡養(yǎng)，也可引起胃痛。腎為先天之

本，陰陽之根，脾胃之陽，全賴腎陽之溫煦；脾胃之陰，全賴腎陰之滋養(yǎng)。若腎陽不足，火不暖土，可致

脾陽虛，而成脾腎陽虛，胃失溫養(yǎng)之胃痛；若腎陰虧虛，腎水不能上濟胃陰，可致胃陰虛，而成胃腎陰虛,

胃失濡養(yǎng)之胃痛。

此外，若氣滯日久，血行瘀滯，或久痛入絡(luò)，胃絡(luò)受阻，或胃出血后，離經(jīng)之血未除，以致瘀血內(nèi)停,

胃絡(luò)阻滯不通，均可引起瘀血胃痛?！杜R證指南醫(yī)案?胃院痛》早已有關(guān)于這種病機的論述：“胃痛久而

屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。”若脾陽不足，失于健運，濕邪內(nèi)生，聚濕成痰成飲，蓄留胃脫，又可致痰飲胃痛。

（二）胃痛的基本病機及轉(zhuǎn)化

胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病

因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛”。胃痛的病變部位

在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。肝屬木，為剛臟，性喜條達而主疏泄；胃屬土，喜濡潤而主受納。肝

胃之間，木土相克。肝氣郁結(jié)，易于橫逆犯胃，以致中焦氣機不通，發(fā)為胃痛。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。

若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現(xiàn)

化火傷陰，又能導致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。

脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。

若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復等，均能引起脾氣虛弱，運化失職，

氣機阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛。如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡

養(yǎng)，或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛.

胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱

夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機是胃氣阻滯，胃失和

降，不通則痛。胃痛的病理變化比較復雜,胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實證轉(zhuǎn)為虛證。若因寒而痛者,

寒邪傷陽，脾陽不足，可成脾胃虛寒證；若因熱而痛，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。虛證胃痛又

易受邪，如脾胃虛寒者易受寒邪；脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)虛實夾雜證。

此外，胃痛還可以發(fā)生變證，如胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)

血，而致便血、嘔血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若脾胃運化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火

熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，腹痛劇烈拒按，導致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危證?；蛉站贸绅觯瑲鈾C壅塞，胃失

和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互結(jié)，壅塞胃脫，可形成噎膈。

要點三診斷和類證鑒別

（一）胃痛的診斷要點

1.以上腹近心窩處胃院部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。

2.常伴食欲不振、惡心嘔吐，嘈雜泛酸，曖氣吞腐等上消化道癥狀。

3.發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復發(fā)作病史。發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、

暴飲暴食、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。

（二）類證鑒別

I.胃痛與真心痛

真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，

常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞?厥病》曰：“真心痛手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死,

夕發(fā)旦死?！逼洳∽儾课?、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。

2.胃痛與脅痛

脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、曖氣吐腐。

肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃院部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

3.胃痛與腹痛

腹痛是以胃院部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃院部近心窩處疼痛為主癥,

兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的.但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連

于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。

此外，肝、膽、脾、胰病變所引起的上腹胃臟部疼痛還應(yīng)結(jié)合辨病予以排除。

要點四辨證論治

（一）胃痛的辨證要點

1.辨寒熱

外受寒涼或過食生冷而發(fā)病或加重，胃中絞痛，得溫熨或飲熱湯則痛減，口淡不渴或渴飲而不欲咽者

屬寒；胃中灼痛，痛勢急迫，得冷飲或冷熨而痛減，口干渴或口苦者屬熱。

2.辨虛實

凡屬暴痛，痛勢劇烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病無休止者屬實；若疼痛日久或反復發(fā)作，

痛勢綿綿，痛而喜按，得食痛減，或勞倦加重、休息后減輕者屬虛。壯年新病者多實；年高久病者多虛。

補而痛劇者為實，攻而痛甚者為虛。

3.辨氣血

從疼痛的性質(zhì)而言，若以脹痛為主，伴有曖氣者屬于氣滯；痛如針刺或刀割或伴吐血、黑便者屬于血

瘀。從疼痛的部位而言，若以游走不定、攻沖作痛者為氣滯；痛處固定或捫之有積塊者為血瘀。從病程而

論，初病多在氣，久病多入血。

4.辨在胃、在肝、在脾

在胃多屬胃病初發(fā)，常因外感、傷食所引起，癥見胃脫脹痛、悶痛，曖氣，痛無休止，大便不爽，脈

滑等。在肝多屬反復發(fā)作，每與情志不遂有關(guān)，胃脫脹痛連及脅肋，竄走不定，太息為快，脈弦等。在脾

多屬久病，胃中隱痛，饑時為甚，進食可緩，勞倦則重，休息則輕，面色萎黃，疲乏無力，大便澹薄，脈

緩等。

（二）胃痛的治療原則

治法上常以理氣和胃止痛為基本原則,但須審癥求因，審因論治。邪實者以祛邪為急，正虛者以扶正

當先，虛實夾雜者又應(yīng)邪正兼顧。古有“通則不痛”的治痛大法，但在辨治胃痛時，不能把“通”狹義地

理解為通下之法，而應(yīng)從廣義的角度去理解和運用。散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、除濕、養(yǎng)陰、溫陽

等治法，均可起到“通”的作用。在審因論治的同時，適當配合辛香理氣之品，往往能加強止痛功效。但

服用此類藥物，應(yīng)中病即止，不可太過，以免傷津耗氣。臨證時應(yīng)“謹守病機，各司其屬"，辯證地運用

通法。

如《醫(yī)學真?zhèn)?心腹痛》曰：“所痛之部，有氣血陰陽之不同，若概以理氣消導為治，漫云通則不痛,

夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也：下逆者使之上行，中結(jié)者

使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！闭?/p>

說明這個道理。古人所說的“胃以通為補”亦應(yīng)同樣理解。

（三）胃痛的分證論治

1.寒邪客胃證

胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫則痛減，遇寒則痛增，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。

治法：溫胃散寒，行氣止痛。

代表方：良附丸加減。

常用藥：良附丸方中高良姜溫胃散寒，香附行氣止痛。

陳皮一理氣和胃一一木香、烏藥甘草一益氣和中

高良姜一溫胃散寒一一草撥、干姜、吳茱萸、生姜

加減：如兼見惡寒、頭痛等風寒表證者，可加蘇葉、蕾香等以疏散風寒；若兼見胸脫痞悶，胃納呆滯,

曖氣或嘔吐者，是為寒夾食滯，可加枳實、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導滯，降逆止嘔。若寒

邪郁久化熱，寒熱錯雜，可用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。

臨證備要一一本證常用散寒藥物：高良姜、香附、干姜、吳茱萸、寒宜溫：草撥、刀豆子、川椒、附

子、肉桂、草澄茄、草豆蔻等。痛宜通：木香、茄南香、檀香、蕾香、沉香、烏藥、青皮、陳皮、厚樸、

砂仁、豆蔻。

名老中醫(yī)經(jīng)驗一一寒痛散（魏雅君）：九香蟲9g,砂仁、木香、檀香、甘草各3g。共研細末，分成9

包，每服1包，日3次。治療寒滯作痛，神經(jīng)性胃痛，肝胃氣痛。消化性潰瘍疼痛劇烈，遇寒而作，制川

烏6g、肉桂3g、乳香9g、九香蟲9g、高良姜3g。

2.飲食傷胃證

胃院疼痛，脹滿拒按，曖腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，

得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食導滯，和胃止痛。

代表方：保和丸加減。

常用藥：本方用山楂、神曲、萊瓶子消食導滯，健胃下氣；半夏、陳皮、茯苓健脾和胃，化濕理氣；

連翹散結(jié)清熱，共奏消食導滯和胃之功。

加減：若脫腹脹甚者，可加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脫脹痛而便閉者，可合用小承氣湯

或改用枳實導滯丸以通腑行氣：胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥，便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣

湯以泄熱解燥，通腑蕩積。

3.肝氣犯胃證

胃脫脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，曖氣、矢氣則痛舒，胸悶曖氣，喜長嘆息，大便不暢，

舌苔多薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：方中柴胡、白芍、川萼、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼、甘草理氣和中，諸藥合用共奏疏肝理

氣，和胃止痛之效。

加減：如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；泛酸者加烏賊骨、煨瓦楞子中和胃酸。

痛勢急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之證，改用化肝煎或丹桅逍遙散加黃

連、吳茱萸以疏肝泄熱和胃。

臨證備要一一①《臨證指南醫(yī)案》：“肝為起病之源，胃為傳變之所”。慢性胃炎常見食后飽脹、曖

氣、泛惡、胃痛等癥狀，如用藥不注意輕靈疏通，則可使癥狀加重，不利于病情的好轉(zhuǎn)。故雖見脾胃之虛

以參、黃黃、白術(shù)、甘草益氣健脾，亦須配伍陳皮、半夏、木香以理氣和胃；雖見胃陰虧虛而用石斛、麥

冬、沙參等品以清養(yǎng)胃陰，也當佐川楝子、綠萼梅、佛手等藥物以疏肝醒胃（胡建華）

②小柴胡湯治療胃痛（魏雅君）虛寒胃痛，小建中湯加黃黃本屬對癥之施，但有的患者服之不應(yīng)，每

投小柴胡湯收效甚速。其義在以疏為導，以通為主，更有和胃降逆、扶正之功。故虛勞內(nèi)傷、中氣不足、

土受木克之見陽澀陰弦脈象者皆可用之，可疏肝之郁，補中之虛，宣胃之滯，使樞機升降，仲景曰：“上

焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黃苓易白芍。

③延年半夏湯（岳美中）方載《外臺》：半夏12g、檳榔6g、桔梗3g、枳實3g、前胡6g、鱉甲9g、

人參3g、吳茱萸3g、生姜3g,水煎服，日1齊上適應(yīng)癥：

（1）胃腕部疼痛劇烈，痛及左側(cè)胸部及肩胛部；

（2）患者屈其上體抵壓疼痛之部位，以冀圖減輕疼痛者；

（3）疼痛時發(fā)時止；

（4）曖氣欠伸，嘔吐后疼痛可緩解者。

4.濕熱中阻證

胃院疼痛，痛勢急迫，腕悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅,

苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方：清中湯加減。

常用藥：方中黃連、桅子清熱化濕，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛濕，陳皮、甘草理氣和胃。

加減：濕偏重者加蒼術(shù)、蕾香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃苓清胃泄熱；氣滯腹脹者加厚樸、枳

實以理氣消脹；納呆少食者，加神曲、谷芽、麥芽以消食導滯。

臨證備要一一①本證可見于慢性胃炎，胃鏡象見淺表糜爛、充血及淺表潰瘍者加連翹、蒲公英、半枝

蓮：分泌物粘稠一加生段仁、冬瓜仁；有十二指腸內(nèi)容物反流者一加少量生大黃（3-6g）或制大黃，或加

入黃苓、半夏、生姜，療效較佳。

②小陷胸湯治療濕熱氣滯型胃脫痛（急、慢性胃炎）（王長瀛）方中半夏燥濕化痰，下氣散結(jié)，消胸

腹痰濕之滯，治心下急痛、痞堅，溫走散，和胃之力頗著。黃連清熱解毒，瀉心胃肝膽之實火，燥腸胃積

滯之濕邪，氣寒味苦，健胃之功獨長。括樓實甘寒滑潤，性降屬陰，清肺胃之熱而滌痰導滯，寬中下氣，

消脹散結(jié)，降火且不犯胃氣，潤燥而通利大腸。合用之則辛開苦降，潤燥相濟，善治濕（痰熱）互結(jié)之內(nèi)

阻，恢復中焦胃氣之沖和。用之使?jié)瘢ㄌ禑幔┣寤瘹鈾C調(diào)暢而疼痛自止。脹滿曖氣較著加香附、枳殼、川

楝子、萊腋子、桔梗；嘈雜吞酸加桅子、竹茹、公英、石斛、生麥芽；痛劇加元胡、沒藥或細辛。

5.瘀血停胃證

胃脫疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便,

舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。

治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹參飲加減。

常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等。

加減：若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強活血行氣止痛之功；若四肢不溫，舌淡脈

弱者，當為氣虛無以行血，加黨參、黃黃等以益氣活血；若口干咽燥，舌光無苔，脈細，為陰虛無以濡養(yǎng),

加生地、麥冬以滋陰潤燥。

臨證備要一一

①重視活血化瘀藥物的配伍：潰瘍及其周緣充血、水腫、糜爛是活動期潰瘍的基本病變，且潰瘍病多

有病程較長、反復發(fā)作的特點，即“病久多瘀”。而活血化瘀藥物可使局部組織血管擴張，血流加速，改

善血運及組織營養(yǎng)狀態(tài)，從而消除充血、水腫，以促使炎癥的吸收及潰瘍面的愈合。

②胃痛久發(fā)有瘀者用小括樓1只，紅花2.4g炙甘草6g,水煎服。疼痛頑固者，加醋五靈脂，增強活血

止痛之功（顏亦魯）。

③胃陰不足，瘀熱內(nèi)阻一一烏英合劑（程中凱）：烏賊骨、蒲公英、生地黃、白芍、麥冬、乳香、炙

甘草。

④益中活血湯：黃黃30g、肉桂8g、吳茱萸10g、丹參15g、乳香8g、沒藥8g、生蒲黃15g、三棱10g、

莪術(shù)10g、川苛12g、烏藥10g。溫中散寒，理氣活血，消腫生肌。主治慢性萎縮性胃炎（孫咸茂）。

6.胃陰虧耗證

胃院隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，

脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草等。

加減：若見胃脫灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螺峭或配用左金丸以制酸；大便干燥難

解，宜加火麻仁、瓜簍仁等潤腸通便；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。

臨證備要一一津枯宜生：西洋參、石斛、生谷芽、生雞內(nèi)金、荷葉、綠萼梅、烏梅、木瓜（胃酸不足,

可酸甘化陰）。

7.脾胃虛寒證

胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲

納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便滴薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

代表方：黃黃建中湯加減。

常用藥：黃黃、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗等。

加減：若泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；胃脫冷痛，里寒較甚，嘔吐，

肢冷，可加理中丸以溫中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟，可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛。

臨證備要一一

①黃黃健中湯是公認的治療消化性潰瘍的有效方劑。

②甘草粉蜜湯（《金匱要略》）：甘草60g米粉30g蜂蜜120g。先煎甘草去渣，后下粉、蜜煎少許，

頻服，日1齊IJ。此類胃痛有時用六君子湯、小建中湯、里中湯之類療效不好，以此方治療每獲良效。

③胃痛治腎（?？坝瑁╃娙槭剑虹娙槭?0g、黃柏10g、肉桂6、5g、公英30g、甘草6g。適用于寒

熱錯綜、虛實夾雜、脾胃不和的潰瘍病。鐘乳石甘溫入腎，溫陽以暖脾，補虛損。肉桂辛甘大熱，入脾腎

兩經(jīng)，溫腎陽，暖脾火，除冷積，通血脈。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促進消化功能，并可緩解胃腸痙

攣以止痛）。黃柏清熱燥濕，滋腎降火。公英清熱解毒且能健胃（單味公英治療潰瘍病，有促進潰瘍面愈

合的效用）。甘草補中健脾，緩急止痛，調(diào)和藥物。

《內(nèi)經(jīng)》謂：“腎者，胃之關(guān)也”。李中梓認為先天之本在腎，后天之本在脾，“精血之司在命門，

水谷之司在脾胃，故命門得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本賴先天之主。”趙獻可也認為

飲食入胃，譬如水谷在鍋中，必須火煮才能熟。這個火就是命門之火，在下焦蒸熟，始能運化。因此他提

出補脾不如補腎的觀點。

④潰瘍病可參用外科治法（巫君玉）氣滯血瘀在潰瘍病中帶有貫穿性，與外科腫瘍的形成機制（氣滯

一血瘀一紅腫成瘍）相似，故可應(yīng)用清熱消腫、活血化瘀、托里定痛、養(yǎng)血生肌、益氣生血，藥如：蒲公

英、金銀花（清熱敗毒消腫）地、芍、歸、茸（養(yǎng)血和血生肌）乳、沒、丹參、三七（活血化瘀）、黃黃

（益氣生血生?。\用得當，均可獲良效。

專方辨證論治

一、消化性潰瘍

1.胃樂湯黨參15g、黃茜40g、白芍20g、元胡10g、甘草10g、珍珠層粉3g、（分2次沖）、枯機2g、

水煎服，日1齊IJ。健脾益氣。

2.健胃愈瘍湯加減黨參15g、黃芭30g、柴胡15g、白芍15g、白芨15g、青黛6g、珍珠層粉2g（分沖）、

甘草3g、水煎服，日1齊IJ。健脾益氣，疏肝和胃。

3.潰瘍合劑黃黃20g、當歸9g、白延胡9g、白芍12g、香附10g、烏藥7g、肉桂3g、甘草9g、白芨12g、

烏賊骨15g。水煎兩次，濃縮至75ml,每服20-30ml,飯前30分鐘服，日3次，連服6周1療程。溫中健

脾，行氣止痛。

二、慢性胃炎

1.益中活血湯黃黃30g、肉桂8g、吳茱萸10g、乳香8g、沒藥8g、生蒲黃13g、三棱10g、莪術(shù)10g、

川尊12g、烏藥12g、丹參15g。水煎服，日1齊補中益氣，養(yǎng)胃健脾，活血散瘀。

2.養(yǎng)胃湯黨參、黃黃各30g、蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、魚腥草、大棗各20g、烏梅、桂枝、丹參、

赤芍、甘草各10g。水煎服，日1齊1」。益氣活血清熱。

3.半夏瀉心湯加減法半夏、白術(shù)、赤芍各12g、干姜5g、黨參、公英各15g、黃連6g、砂仁6g、雞內(nèi)

金、枳實各10g、甘草6g。水煎服，日L劑。健脾和胃，開結(jié)除痞。

三、胃黏膜脫垂癥

1.加減補中益氣湯黨參、黃黃各15g、白術(shù)12g、柴胡、陳皮、元胡、枳殼各9g、升麻6g、半夏10g、

山楂15g、黃連6g、甘草3g。水煎服。日1劑。臉皮理氣，和胃止嘔。

2.升提活血湯黃黃30g、黨參、升麻、柴胡、公英、枳實、肉桂、蒲黃、三棱、莪術(shù)、丹皮各10g、細

辛5g、紅花12g、川苜15g、丹參30g、甘草6g。水煎服，日1齊IJ。益氣健脾，或血化瘀。

四、十二指腸炎

1.胃院痛方炙刺猬皮、九香蟲、佛手、元胡粉（沖）、甘草各4.5g,黃連6g、白芍、金鈴子、香椽皮

各9g、煨瓦楞12g、吳茱萸1.5g。水煎服，日1齊I」?；蜓?，理氣止痛。

2.肝胃百合湯柴胡、黃苓、烏藥、川楝子、郁金各10g,百合30g、丹參15g、黨參、蒲公英各12g、

牡蠣15g。水煎服，日1齊!］。疏肝理氣，瀉熱和胃。

【轉(zhuǎn)歸預后】

病之初多屬實證，表現(xiàn)為寒凝、食積、氣滯之候；病情發(fā)展，寒邪郁久化熱，或食積日久，蘊生濕熱,

或氣郁日久化火，氣滯而致血瘀，可出現(xiàn)寒熱互結(jié)等復雜證候；且日久耗傷正氣，則可由實轉(zhuǎn)虛，而轉(zhuǎn)為

陽虛、陰虛，或轉(zhuǎn)為虛勞之證。某些病例尚可因氣滯血瘀，瘀久生痰，痰瘀互結(jié)，內(nèi)生積塊；或因血熱妄

行，久瘀傷絡(luò)，或脾不統(tǒng)血，引起吐血、便血等，皆屬胃痛的常見轉(zhuǎn)歸.胃痛預后一般較好，實證治療較

易，邪氣去則胃氣安；虛實并見者則治療難度較大，且經(jīng)常反復發(fā)作。若影響進食，化源不足，則正氣日

衰，形體消瘦。若伴有吐血、便血，量大難止，兼見大汗淋漓，四肢不溫，脈微欲絕者，為氣隨血脫的危

急之候，如不及時救治，亦可危及生命。

預防調(diào)護

1.飲食調(diào)攝生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，忌暴飲暴食，饑飽無常。胃痛發(fā)作時進流質(zhì)或半流質(zhì)飲

食，少食多餐，清淡易消化食物為主，忌食粗糙多纖維食物、盡量避免進食濃茶、咖啡和辛辣食物，進食

宜細嚼慢咽。

2.精神調(diào)攝保持精神舒暢，避免精神緊張、惱怒。

3.慎用對胃有刺激的藥物如水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等。

【結(jié)語】

胃痛以上腹胃腕部疼痛為主要臨床特征。需與痞滿、心痛、脅痛等相鑒別。本病常由外感寒邪，飲食

傷胃，情志不遂，脾胃虛弱，以及氣滯、瘀血、痰飲等病因所致，可一種病因單獨致病，也可多種病因共

同致病。病變部位主要在胃，與肝脾關(guān)系密切，與膽腎也有關(guān)。基本病機為胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所

養(yǎng)，不通則痛。本病之初病機較單純，多為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱等，屬

實證；久則常由實轉(zhuǎn)虛，而見脾胃虛寒、胃陰不足等，屬虛證。也有起病即見脾胃虛寒者，也屬虛證。病

久因?qū)嵵绿摚蛞蛱撝聦?，以及多種因素相互影響，可以形成寒熱虛實并見的復雜證候。

辨證方面以辨寒、熱、虛、實，以及在氣、在血為要點，治法上常以理氣和胃止痛為基本原則。應(yīng)遵

葉天士“遠剛用柔”和“忌剛用柔”之說，理氣不可損傷胃陰。本病預后一般較好，轉(zhuǎn)歸主要有胃院積塊

和便血、吐血等。對胃痛患者，要特別強調(diào)飲食和精神方面的調(diào)攝，它是治療及預防不可或缺的措施。

【文獻摘要】

《靈樞?邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹脹，胃腕當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之

三里也?！?/p>

《三因極一病證方論?九痛敘論》：“夫心痛者，……以其痛在中脫，故總而言之曰心痛，其實非心

痛也，……若十二經(jīng)絡(luò)外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭，發(fā)為疼痛，屬外所因；若五臟內(nèi)動，

汨以七情，則其氣痞結(jié)，聚于中脫，氣與血搏，發(fā)為疼痛，屬內(nèi)所因；飲食勞逸，觸忤非類，使臟氣不平，

痞隔于中，食飲遁在，變亂腸胃，發(fā)為疼痛，屬不內(nèi)外因。”

《景岳全書?心腹痛》：“胃院痛證，多有因食，因寒，因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣。

蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主。”

《臨證指南醫(yī)案?胃院痛》：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治血之當然也，

凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理?！?/p>

《顧氏醫(yī)鏡?胃院痛》：“須知拒按者為實，可按者為虛；痛而脹閉者多實，不脹不閉者多虛；喜寒

者多實，愛熱者多虛；飽則甚者多實，饑則甚者多虛；脈實氣粗者多實，脈少氣虛者多虛；新病年壯者多

實，久病年老者多虛；補而不效者多實，攻而愈劇者多虛。必以望、聞、問、切四者詳辨，則虛實自明“

試題：胃痛胃陰虧耗證的臨床表現(xiàn)。

『參考答案』：

臨床表現(xiàn)：胃脫隱隱灼痛（2分），似饑而不欲食（1分），口燥咽干（1分），五心煩熱（1分），

消瘦乏力（1分），口渴思飲（1分）。大便干結(jié)（1分），舌紅少津（1分），脈細數(shù)（1分）。

試題：簡述胃痛胃陰虧耗證的治法與代表方劑。

『參考答案』：

1.治法：養(yǎng)陰益胃（3分），和中止痛。（3分）

2.代表方劑：一貫煎合芍藥甘草湯加減。（4分）

病案1：

喬某，男，25歲，未婚，工人。2015年12月25日初診。

患者3小時前因飲酒過量，出現(xiàn)胃脫部疼痛，痛勢急迫，脫悶灼熱，口干口苦，納呆惡心，舌紅，

苔黃膩，脈滑數(shù)。

痞滿

痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞

滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃院部。本節(jié)主要討論以胃院部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。

要點一概述

《內(nèi)經(jīng)》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因一一飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等。《素問?太

陰陽明論》：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則滿閉塞。”《素問?異法方

異論》：“臟寒生滿病”。

痞滿病名首見于《傷寒論》，張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞?！倍疫€說：

“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯

主之?！睂⑵M與結(jié)胸作了鑒別，并創(chuàng)諸瀉心湯治療，一直為后世醫(yī)家所效法。

隋.巢元方《諸病源候論?諸否候》：“諸否者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之否。”

“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通。”

朱震亨《丹溪心法?痞》：“痞者與否同，不通泰也?！薄懊洕M內(nèi)脹而外亦有形：痞者內(nèi)覺痞悶，而

外無脹急之形也。”

張景岳《景岳全書?痞滿》：“痞者，痞塞不開之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⑵M分

為虛實兩端：“凡有邪有滯而脹者，實痞也，無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹

無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫不補不可。”

根據(jù)痞滿的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學的慢性胃炎（包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎）、功能性消化不良、胃

下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

要點二病因病機

（一）病滿的病因

1.感受外邪

外感六淫，表邪入里或誤下傷中一邪氣乘虛內(nèi)陷f結(jié)于胃院，阻塞中焦氣機f升降失司

《傷寒論》：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?/p>

2.內(nèi)傷飲食

暴飲暴食，咨食生冷，過食肥甘，嗜酒無度一損傷脾胃一納運無力一食滯內(nèi)停一痰濕中阻一氣機被阻

一痞滿

《傷寒論》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿。”

3.情志失調(diào)

抑郁惱怒，情志不遂一肝氣郁滯，失于疏泄一乘脾犯胃一脾胃升降失常一痞滿

憂思傷脾一脾氣受損，運化失職一胃府失和一氣機不暢一痞滿

（二）痞滿的基本病機及轉(zhuǎn)化

脾胃同居中焦，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清

升濁降則氣機調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降，氣機順暢。上述病因均可影響到

胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿。

痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職為導致本病發(fā)生的病機關(guān)

鍵。病理性質(zhì)不外虛實兩端，實即實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛或陰虛），

虛實夾雜則兩者兼而有之。

要點三診斷和類證鑒別

（-）痞滿的診斷要點

1.臨床以胃院痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。

2.發(fā)病緩慢，時輕時重，反復發(fā)作，病程漫長。

3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。

（二）類證鑒別

1.痞滿與胃痛

兩者病位同在胃院部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛

病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。

2.痞滿與鼓脹

兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺

滿悶不舒，外無脹形為特征；鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脫；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如《證

治匯補?痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡?！?/p>

3.痞滿與胸痹

胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脫腹不舒。如《金

匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脫腹?jié)M悶不舒為主

癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。

4.痞滿與結(jié)胸

兩者病位皆在腕部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃院，以滿而不痛，

手可按壓，觸之無形為特點。

要點四辨證論治

（-）痞滿的辨證要點

1.辨虛實

外邪所犯，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，濕熱內(nèi)蘊，氣機失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞；脾胃氣

虛，無力運化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，

舌苔厚膩，脈實有力者為實痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛痞。

2.辨寒熱

痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒；而痞滿勢急，口渴

喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。臨證還要辨虛實寒熱的兼夾。

(二)痞滿的治療原則

痞滿的基本病機是中焦氣機不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基

本法則。根據(jù)其虛、實分治，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃，補中益氣,

或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。

(三)痞滿的分證論治

1.實痞

(1)飲食內(nèi)停證

脫腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，曖腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔

厚膩，脈滑。

治法：消食和胃，行氣消痞。

代表方：保和丸加減。

常用藥：山楂、神曲、萊瓶子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹等。

臨證備要一一殘余性胃炎常見濕食滯胃，表現(xiàn)為食欲不振，不知饑，口粘不渴，飲食稍不當，即覺脫

腹痞脹，舌苔膩，治宜祛濕泄?jié)幔e除脹。

藥用：佩蘭、法半夏、炒陳皮、雞內(nèi)金、炒枳殼、山楂、神曲、炒技仁等。

(2)痰濕中阻證

院腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈

沉滑。

治法：除濕化痰，理氣和中。

代表方：二陳平胃湯加減。

常用藥：制半夏、蒼術(shù)、蕾香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草等。

(3)濕熱阻胃證

脫腹痞悶，或嘈雜不舒,惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化濕，和胃消痞。

代表方：瀉心湯合連樸飲加減。

常用藥：大黃、黃連、黃苔、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、桅子、豆豉等。

臨證備要一一慢性淺表性胃炎常見實熱證，表現(xiàn)為肝胃郁熱，胃氣郁滯者，以大黃黃連瀉心湯為主方,

加枳殼、白羨藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橡皮。若濕熱并重者，可用溫膽湯加減：法半夏、枳殼、

陳皮、竹茹、生姜、厚樸、黃連、蕾香、蕙飲仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吳茱萸

l_2g,煨瓦楞15g?

(4)肝胃不和證

脫腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡曖氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈

弦。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。

常用藥：香附、川芽、蒼術(shù)、神曲、桅子、枳實、白術(shù)、荷葉等。

臨證備要一一胃下垂屬于肝脾失調(diào)者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳殼、黃黃、雞內(nèi)金、砂仁，生麥

芽、甘草（王蔭龍）

2.虛痞

（1）脾胃虛弱證

脫腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便澹，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈

細弱。

治法：補氣健脾，升清降濁。

代表方：補中益氣湯加減。

常用藥：黃茜、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當歸、陳皮等。

臨證備要一一胃下垂常見本型。也可選用益氣舉陷湯（袁大仲）：黃芭120g、防風3g、炒白術(shù)9g、炒

枳實15g、煨葛根12g、山茱萸15g,水煎服。

臨證備要一一胃下垂屬于脾胃陽虛者，宜溫胃健中，益氣升陽，方如健中溫脾湯：黨參、白術(shù)、干姜、

白芍、升麻、炒枳殼、炙甘草。若胃下垂引起胃脫痛，病情遷延不愈，情緒不遂的“肝寒犯胃”，方用吳

茱萸湯合延年半夏湯：吳茱萸、半夏、桔梗各10g,太子參、柴胡各12g,干姜、炒枳殼、鱉甲各6g,焦檳

榔、肉桂各3g（后下）。

慢性淺表性胃炎也可見中虛寒證，以香砂六君子湯為主加減治療。

慢性萎縮性胃炎屬于中虛氣滯者，可用補中消痞湯：黨參、白術(shù)、黃茂、枳實、白芍、桂枝、丹參、

炙甘草、生姜、大棗。

（2）胃陰不足證

皖腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心曖氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。

代表方：益胃湯加減。

常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹、香橡等。

速記：痞滿食保濕二中，熱瀉肝柴陰益胃

臨證備要一一胃下垂屬于脾陰虧虛者，可用人參固本湯：人參、熟地、生地、白芍、天麥冬、五味子、

知母、陳皮、炙甘草。在滋陰養(yǎng)脾的同時少佐益氣升提之品：黃黃、炒枳殼、升麻等。偏胃陰虧虛者，藥

用石斛、沙參、生地、天花粉、蘆根、烏梅、麥冬、玉竹；或清燥養(yǎng)營湯：知母、花粉、當歸、生地、白

芍、陳皮、甘草、燈芯草等。脾虛夾滯者，方用枳實參樸湯：白術(shù)20g、人參6g、茯苓12g、枳實、陳皮、

厚樸、半夏、萊服子、檳榔各10g、砂仁、黃連、干姜各5g、炒麥芽15g、炙甘草3g。

慢性淺表性胃炎屬于胃陰虛證者，可以沙參麥冬湯加減：南北沙參、麥冬、生地、枇杷葉、石斛、天

花粉、白芍、谷麥芽、烏梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎縮性胃炎屬胃陰虛者以清中消痞湯治療：太子參、

麥冬、半夏、柴胡、生白芍、炒桅子、丹皮、青皮、丹參、甘草。

預防調(diào)攝

1.飲食調(diào)攝：節(jié)制飲食，勿暴飲暴食：飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。

2.精神調(diào)攝：保持樂觀開朗，心情舒暢。

3.慎起居，適寒溫，防六淫。注意腹部保暖。

4.適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。

嘔吐

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物

無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。

要點一概述

嘔吐的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并對其發(fā)生的原因論述甚詳。

漢?張仲景在《金匱要略》中，對嘔吐的脈證治療闡述詳盡，制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、

大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等，并且認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害

物質(zhì)的保護性反應(yīng)。治療不應(yīng)止嘔，當因勢利導，祛邪外出。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，嘔吐可以出現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學的多種疾病之中，如神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、胃黏膜

脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥等。例如腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、

尿毒癥、心源性嘔吐、顱腦疾病，表現(xiàn)以嘔吐為主癥時，亦可參考本節(jié)辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。

要點二病因病機

（一）嘔吐的病因

1.外邪犯胃

2.飲食不節(jié)

3.情志失調(diào)

4.病后體虛

（二）嘔吐的基本病機及轉(zhuǎn)化

嘔吐的發(fā)病機理總屬胃失和降，胃氣上逆。其病理表現(xiàn)不外虛實兩類,實證因外邪、食滯、痰飲、肝

氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中

又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，

復因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實夾雜之證。

要點三診斷和類證鑒別

（一）嘔吐的診斷要點

1.初病嘔吐量多，吐出物有酸腐氣味，久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。

2.新病邪實，嘔吐頻頻，常伴有惡寒，發(fā)熱，脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴有精神萎靡，面

色萎黃，脈弱無力等。

3.本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。

（二）類證鑒別

1.嘔吐與噎膈

嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食哽噎不順或食不

得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病

情深重，病程較長，預后欠佳。

2.嘔吐與反胃

嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃

系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔

吐是以有聲有物為特征，因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之

時，是不難分辨的。

3.嘔吐物的鑒別

嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，

氣味難聞?wù)?，多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐：若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為

酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆：若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清

水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。

要點四辨證論治

（-）嘔吐的辨證要點

1.辨虛實

如《景岳全書?嘔吐》指出：“嘔吐一證，最當詳辨虛實?！睂嵶C多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)

病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常

伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。

2.辨嘔吐物

嘔吐物的性質(zhì)常反映病變的寒熱虛實、病變臟腑等。如酸腐難聞，多為食積內(nèi)腐；黃水味苦，多為膽

熱犯胃；酸水綠水，多為肝氣犯胃；痰濁涎沫，多為痰飲中阻；泛吐清水，多屬胃中虛寒，或有蟲積；黏

沫量少，多屬胃陰不足。

(二)嘔吐的治療原則

嘔吐總的病機因胃氣上逆所致，故治以和胃降逆為原則,結(jié)合具體癥狀辨證論治。偏于邪實者，治宜

祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復

則嘔吐自愈。分別采用健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實兼夾者當審其標本緩急主次而治之。

(三)嘔吐的分證論治

1.實證

(1)外邪犯胃證

突然嘔吐，胸腔滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。

治法：疏邪解表，化濁和中。

代表方：蕾香正氣散加減。

常用藥：蕾香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜等。

(2)食滯內(nèi)停證

嘔吐酸腐，脫腹脹滿，曖氣厭食，大便或?；蚪Y(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。

治法：消食化滯，和胃降逆。

代表方：保和丸加減。

常用藥：山楂、神曲、萊版子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。

(3)痰飲內(nèi)阻證

嘔吐清水痰涎，皖悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。

治法：溫中化飲，和胃降逆。

代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝等。

(4)肝氣犯胃證

嘔吐吞酸，曖氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝理氣，和胃降逆。

代表方：四七湯加減。

常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗等。

2.虛證

(1)脾胃氣虛證

食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，院部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。

治法：健脾益氣，和胃降逆。

代表方：香砂六君子湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁等。

(2)脾胃陽虛證

飲食稍多即吐，時作時止，面色胱白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便潺薄，

舌質(zhì)淡，脈濡弱。

治法：溫中健脾，和胃降逆。

代表方：理中湯加減。

常用藥：人參、白術(shù)、干姜、甘草等。

（3）胃陰不足證

嘔吐反復發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細數(shù)。

治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。

代表方：麥門冬湯加減。

常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草、半夏、大棗等.

速記：嘔邪蕾香食保和，痰夏肝氣四七煎，脾香陽理胃陰麥。

噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復出的疾患。噎即噎塞,指吞咽之時哽噎不順；膈為

格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。

要點一概述

《內(nèi)經(jīng)》，稱之“隔”（古“隔”同“膈”）。隋唐醫(yī)家多將噎膈病分而論之，巢元方《諸病源候論》

分為五噎：氣噎、憂噎、食噎、勞噎、思噎與五膈：憂、恚、氣、寒、熱膈。至宋代嚴用和在《濟生方》

中首先提出噎膈病名，后世醫(yī)家沿用至今。

《素問?陰陽別論》：“三陽結(jié)，謂之膈”《素問?通評虛實論》：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂

之病也?！敝赋隽税l(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)，精神因素對本病的影響較大。

宋?嚴用和的《濟生方》指出飲食、酒色、年齡均與本病有關(guān)：“倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷

感，氣神俱憂……結(jié)于胸膈則成膈，氣流于咽噬，則成五噎?！?/p>

元?朱丹溪《脈因證治?噎膈》指出：“血液俱耗，胃脫亦槁”，提出“潤養(yǎng)津血，降火散血”的治

療大法。

清?李用粹《證治匯補?噎膈》：認為噎有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖

有五種，總歸七情之變，提出“化痰行瘀”法。

張景岳《景岳全書?噎膈》注重從脾腎治療：“凡治噎膈大法，當以脾腎為主?！纹⒄?，宜以溫

養(yǎng)，治腎者宜從滋潤，舍此二法，他無捷徑也?！?/p>

《雜病源流犀燭?噎膈反胃關(guān)格源流》：“治法始終養(yǎng)血潤燥為主，而辛香燥熱之品，概勿輕下?！?/p>

葉天士《臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃》：指出噎膈的病機為“腕管窄隘”。

根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食管憩室、食

道炎、食道狹窄、胃神經(jīng)癥等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

要點二病因病機

（一）噎膈的病因

1.飲食不節(jié)

2.七情內(nèi)傷

3.久病年老

（二）噎膈的基本病機及轉(zhuǎn)化

噎膈的基本病變與發(fā)病機理總屬氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔于食道、胃院而致。病位在食道，屬胃所主。

病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān),因三臟之經(jīng)絡(luò)皆與食道相連，從而影響食道的功能。七情內(nèi)傷、飲食不

節(jié)、年老腎虛可致肝、脾、腎三臟功能失常。

病理性質(zhì)總屬本虛標實。本病初期，以標實為主，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)。久則氣郁化火，或痰瘀

生熱，傷陰耗液，病由標實轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。

要點三診斷和類證鑒別

（一）噎膈的診斷要點

1.輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮

感。

2.重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴重時伴有胸骨

后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進行性消瘦。

3.病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。

（-）類證鑒別

1.噎膈與反胃

兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐

吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫(yī)學讀書記?噎

膈反胃之辨》說：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，則

全不噎食，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”

2.噎嗝與梅核氣

二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉,

為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補?噎膈?附梅核氣》所說：“梅核氣者，痰氣

窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核?！奔囱手杏泄Ｈ皇娴母杏X，無食物哽噎不順，或吞

咽困難，食入即吐的癥狀。

要點四辨證論治

（-）噎膈的辨證要點

本病早期輕癥僅有吞咽之時哽噎不順，全身癥狀不明顯，病情嚴重則吞咽困難呈進行性加重，食常復

出，甚則胸膈疼痛，滴水難入。臨床應(yīng)辨標本主次。標實當辨氣結(jié)、痰阻、血瘀三者之不同。本虛多責之

于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證。

1.辨明虛實

因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻者為實；因熱飲傷津，房勞傷腎，年老

腎虛，而致津枯血燥，氣虛陽微者屬虛。新病多實，或?qū)嵍嗵撋?；久病多虛，或虛中夾實?吞咽困難，梗

塞不順，胸膈脹痛者多實；食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。然而臨證時，多為虛實夾雜之候，

尤當詳辨。

2.分別標本

噎膈以正虛為本，夾有氣滯、痰阻、血瘀等標實之證。初起以標實為主，可見梗塞不舒，胸膈脹滿，

曖氣頻作等氣郁之證；胸膈疼痛，痛如針刺，痛處不移等瘀血之候；胸膈滿悶，泛吐痰涎等痰阻的表現(xiàn)。

后期以正虛為主，出現(xiàn)形體消瘦，皮膚干枯，舌質(zhì)紅少津等津虧血燥之候：面色胱白，形寒氣短，面浮足

腫等氣虛陽微之證。臨證時應(yīng)仔細辨明標本的輕重緩急。

（二）噎膈的治療原則

本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標實的程度，酌情處理。初期重在治標，宜理氣、化痰、消瘀、降火為主；后

期重在治本，宜滋陰潤燥，或補氣溫陽為主。然噎膈之病，病機復雜，虛實每多兼夾，當區(qū)別主次兼顧。

（三）噎膈的分證論治

1.痰氣交阻證

吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，曖氣呃逆，嘔吐痰涎，

口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。

治法：開郁化痰，潤燥降氣。

代表方：啟膈散加減。

常用藥：郁金、砂仁、丹參、沙參、貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂等。

臨證備要一一

①噎膈初期表現(xiàn)為吞咽哽咽感，較少出現(xiàn)飲食不入，病人的飲食與健康狀況均較好，若能抓住時機恰

當治療，不少患者可以治愈。臨證還可選用四七湯、溫膽湯、四磨飲。

②本期常用疏肝理氣藥物：柴胡、郁金、蘇梗、青陳皮、川楝子、佛手、枳殼、金果欖、綠萼梅、合

歡皮、白芍、木香。

③痰氣交阻，血瘀氣滯，治宜化痰解郁，調(diào)理氣血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g,懷牛

膝10g、厚樸5g、桔梗5g、藏白10g、萊腋子6g、代赭石（旋覆花6g、同布包）12g、全括樓20g、萊版英

6g、茜草根10g、丹參15g、陳皮碳6g。

④疏肝解郁治噎膈（王士榮）：食道中上段前壁憩室，肝氣郁滯，痰氣交阻，治宜疏肝解郁，和胃降

逆：金鈴子5g、木蝴蝶6g、綠萼梅5g、郁金5g、白芍9g、木瓜3g、代赭石15g、煨牡蠣15g、烏梅肉5g、

北沙參9g、生甘草5g.

2.瘀血內(nèi)結(jié)證

飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌

質(zhì)紫暗，脈細澀。

治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。

代表方：通幽湯加減。

常用藥：生地、熟地、當歸、桃仁、紅花、丹參、三七、五靈脂、乳香、沒藥、蛻螂蟲、海藻、昆布、

貝母等。

臨證備要一一

①本證為邪盛正虛，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明顯，致飲食難進，或隨入吐出，甚至水飲難下。

由于飲食不入，化源告竭，病人很快出現(xiàn)衰竭狀態(tài)，或傷及血絡(luò)，引起吐血等危重證候。由于梗阻明顯湯

藥難進，治療時應(yīng)采取綜合療法以降逆開膈。常用活血化瘀藥物：桃仁、紅花、沒藥、五靈脂、三棱、莪

術(shù)、山甲、郁金、當歸等。

②開關(guān)利膈丸（姚荷生）：當歸尾、木香、炒枳實、厚樸、生大黃、黃藥子、藏紅花、桃仁、山慈姑、

蕃瀉葉、甘草。

3.津虧熱結(jié)證

食入格拒不下，入而復出，甚則水飲難進，心煩口干，胃脫灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚

干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。

代表方：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、烏梅、蘆根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝蓮等。

臨證備要一一本證以熱結(jié)為主，但已耗傷陰津，溫燥藥固然不宜用，清熱瀉火之苦寒藥如黃連、黃柏、