1-從指南更新看CAP規(guī)范化診治-final

L.CN.MKT.GM.04.2016.53682016CAP指南解讀之

社區(qū)獲得性肺炎規(guī)范化診治社區(qū)1社區(qū)獲得性肺炎概況2社區(qū)獲得性肺炎診療6步法主要內(nèi)容成人CAP發(fā)病率及病死率美國(guó)成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1000人/年我國(guó)目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無(wú)成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)。2008年我國(guó)肺炎2周的患病率為1.1‰，較2003年(0.9‰)有所上升。2012年我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬(wàn)歐洲及北美國(guó)家成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年CAP病死率隨患者年齡增加而升高日本報(bào)道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)德國(guó)CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30天病死率為8.6%，門(mén)診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%而多項(xiàng)研究表明，ICU重癥CAP患者30天病死率達(dá)23%-47%病死率中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.背景我國(guó)CAP指南更新背景近十年來(lái)我國(guó)CAP重要病原菌耐藥譜有變化，新的肺炎病原體陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)、抗感染藥物治療和疫苗預(yù)防積累了新的證據(jù)，但現(xiàn)階段，我國(guó)CAP診治中還存在諸多問(wèn)題因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)2006年版的指南進(jìn)行修訂更新，更好地指導(dǎo)我國(guó)CAP的臨床診治工作中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.我國(guó)CAP指南更新主要內(nèi)容明確提出成人CAP診療6步法成人CAP病情評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)更加簡(jiǎn)化明確提出細(xì)菌性、支原體、衣原體和病毒性肺炎的鑒別要點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療參照我國(guó)成人CAP病原譜和耐藥特點(diǎn)重視病原學(xué)檢查，抗感染治療有的放矢更新內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.1社區(qū)獲得性肺炎概況2社區(qū)獲得性肺炎診療6步法主要內(nèi)容患者診斷非感染患者感染患者經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果病原學(xué)檢查CAP診治流程6步法評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度選擇治療場(chǎng)所治療后隨訪，健康宣教推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.213456判斷CAP診斷是否成立，對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病第一步：判斷CAP診斷是否成立明確區(qū)分感染和非感染區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。号R床表現(xiàn)肺部感染非感染性肺疾病多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個(gè)別患者病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高程度較高多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭除非合并細(xì)菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽(tīng)診時(shí)雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質(zhì)性炎癥張波.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2010(2):184-186實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影磨玻璃影最多見(jiàn)于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對(duì)性治療提供依據(jù)重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷張波.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2010(2):184-186區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012,9;21(9):944-951王肖,尹文.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012,6;32(6):481-485范方松,杜萬(wàn)紅.中華老年多器官疾病雜志,

2013(9):693-696CRPPCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1PCT>1μg/L對(duì)診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應(yīng)蛋白CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.劉又寧主編.實(shí)用社區(qū)呼吸道感染.北京.人民衛(wèi)生出版社,

2013中華醫(yī)學(xué)會(huì).呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.王晶等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(13):1040-1042.于落雨等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點(diǎn)院外1院內(nèi)(入院48h內(nèi))院內(nèi)2發(fā)病時(shí)間院外或入院48h內(nèi)1入院48h后2明確診斷所需時(shí)間發(fā)熱后2天內(nèi)約50%患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)約80%能得到確診3

診斷為院內(nèi)肺炎最早時(shí)間為入院后3天，其他依病情、臨床表現(xiàn)而有所不同4區(qū)分CAP與HAP：發(fā)病地點(diǎn)與時(shí)間HAP：醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎蔡柏薔.協(xié)和呼吸病學(xué).中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2011年.第1版.831-1024Gutie′rrezFetal.JournalofInfection(2006)53,166e174AntoniTorresetal.AmJRespirCritCareMed.2010;181:782–787.區(qū)分CAP與HAP：患者狀況差異社區(qū)獲得性肺炎通常發(fā)生于非住院患者中，或癥狀出現(xiàn)前，長(zhǎng)期居住看護(hù)病房超過(guò)14日的患者1年齡增長(zhǎng)對(duì)患者病原體構(gòu)成存在影響2院內(nèi)獲得性肺炎高發(fā)于久住ICU、氣管插管和機(jī)械通氣患者中3常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤等1CAP的常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時(shí)間和場(chǎng)所而變化ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌嗜肺軍團(tuán)菌入院時(shí)間MSSA：金黃色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌區(qū)分CAP與HAP：病原體減少患者死亡率區(qū)分社區(qū)感染和醫(yī)院內(nèi)感染意義經(jīng)驗(yàn)用藥選擇仍應(yīng)區(qū)分社區(qū)感染和醫(yī)院內(nèi)感染，應(yīng)參照不同區(qū)域的特征性的藥敏數(shù)據(jù)，以求正確的治療陳旭巖等.

中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.延緩抗菌藥物高度耐藥現(xiàn)狀提高用藥安全性降低花費(fèi)第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所指南建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)CURB-65評(píng)分簡(jiǎn)潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評(píng)分適用于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)PSI評(píng)分判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高評(píng)分復(fù)雜CURXO評(píng)分用于預(yù)測(cè)急診重癥CAP的簡(jiǎn)單評(píng)分方法SMART-COP評(píng)分大于3分提示患者需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療的可能性C-意識(shí)障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率

≥30/minB-血壓

(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評(píng)分=0-1評(píng)分=2評(píng)分=3-5門(mén)診治療門(mén)診治療或住院治療住院治療應(yīng)用CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：

評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.低危中危高危1是常見(jiàn)的病原體還是少見(jiàn)的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位如何？2CAP常見(jiàn)病原體耐藥情況？3第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)CAP診斷過(guò)程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮以下問(wèn)題肺炎支原體和肺炎鏈球菌

是我國(guó)成人CAP主要病原體致病原肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP重要病原體其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)檢出率(%)劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.檢出率(%)納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測(cè)1n=665一項(xiàng)納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門(mén)診患者，其中確診為CAP患者402例2革蘭陰性菌檢出率較低CAP的病原菌流調(diào)1肺炎克雷伯菌6.1%大腸埃希菌1.6%銅綠假單胞菌1%重癥CAP的病原菌流調(diào)2肺炎克雷伯菌13.6%大腸埃希菌6.1%產(chǎn)ESBLs菌株4.54%劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1)3-8陳旭巖等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013;33(6)511-515..中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.致病原多項(xiàng)研究顯示：革蘭陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低1,2，且多見(jiàn)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者3(肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍是第一位和第二位致病原)我國(guó)CA-MRSA肺炎僅僅見(jiàn)于兒童及青少年的少量病例報(bào)道3產(chǎn)ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.紅霉素耐藥率(%)與其他國(guó)家不同

我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率高肺炎鏈球菌耐藥n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33項(xiàng)研究12342003-2005年兩項(xiàng)全國(guó)多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥率為63.2%-75.4%TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-2972劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(01):3-8耐藥率(%)耐藥率(%)全國(guó)多中心研究：

我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測(cè)22004年6月至2005年8月，在我國(guó)(16個(gè)省份、22個(gè)城市、36個(gè)中心)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測(cè)研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1肺炎鏈球菌耐藥CARTIPS研究：

我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)不同藥物耐藥率比較王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(2):113-119趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22收集2009--2010年全國(guó)6城市11家醫(yī)院分離的1793株社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全國(guó)11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌2大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢(shì)莫西沙星耐藥率較低，無(wú)明顯變化耐藥率(%)肺炎鏈球菌耐藥與其他國(guó)家不同

我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率高CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-7DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原體耐藥我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥嚴(yán)重作者時(shí)間(年份)研究介紹對(duì)紅霉素耐藥率對(duì)阿奇霉素耐藥率尹玉東，曹彬等12010-2012收集北京地區(qū)3家醫(yī)院就診的CAP患者321例，分離出肺炎支原體53株71.7%60.4%曹彬22008-2009納入肺炎支原體感染患者356例，分離肺炎支原體67株69%—李曉明32009–2012納入住院的CAP患者2859例，肺炎支原體培養(yǎng)陽(yáng)性575例58.9-62%54.9-56.1%研究顯示我國(guó)成人CAP患者中分離出的支原體對(duì)紅霉素耐藥率達(dá)58.9%-71.7%，對(duì)阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%尹玉東,曹彬,王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-194李曉明,汪麗珠,龔國(guó)富.臨床內(nèi)科雜志,2014,31(2)113-115.肺炎支原體耐藥肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類(lèi)藥物耐藥株75株肺炎支原體對(duì)抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)我國(guó)肺炎支原體對(duì)不同藥物耐藥率比較CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)成人CAP肺炎支原體敏感性研究，納入2010年9月-2012年6月北京、上海、廣州3個(gè)城市的6家醫(yī)院的520例CAP患者肺炎支原體耐藥除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效外，在門(mén)診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查要合理安排病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)綜合需考慮以下因素當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗性感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(IA)門(mén)診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴(yán)重程度先期的抗感染治療情況臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài)年齡123456第四步：CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.病人類(lèi)別用藥推薦門(mén)診治療（推薦口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類(lèi)；（4）呼吸喹諾酮類(lèi)；（5）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類(lèi)；（4）青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）呼吸喹諾酮類(lèi)；（5）四環(huán)素類(lèi)；（6）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）（1）青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）呼吸喹諾酮類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星病人類(lèi)別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）呼吸喹諾酮類(lèi)有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)；（4）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)三藥聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.徐作軍等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007；30(6)：442-6.CAP用藥存在治療過(guò)度現(xiàn)象過(guò)度選用廣譜抗菌藥物過(guò)度聯(lián)合使用抗菌藥物治療場(chǎng)所的選擇不合理門(mén)診患者，處方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌藥物，如靜脈注射三代頭孢菌素加上大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物將2種或3種抗菌藥物同時(shí)使用將可以門(mén)診治療的患者收住入院給藥途徑和療程不合理過(guò)度靜脈給藥、延長(zhǎng)靜脈治療療程監(jiān)測(cè)1997年-2000年的3年期間，社區(qū)醫(yī)院600例患者應(yīng)用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)以及其他抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性

院內(nèi)抗菌藥物過(guò)量使用與細(xì)菌耐藥相關(guān)銅綠假單胞菌耐藥率(%)抗菌藥物使用量(DDDs)抗生素使用量銅綠假單胞菌耐藥率LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.三代頭孢菌素使用量增加使銅綠假單胞菌耐藥率上升一項(xiàng)回顧性觀察研究。收集1999年-2008年期間符合ATS/DDD標(biāo)準(zhǔn)的ICU抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，并記錄所有ICU住院感染患者分離病原體菌株數(shù)院內(nèi)抗菌藥物過(guò)量使用與細(xì)菌耐藥相關(guān)VojtovaVetal.NewMicrobiol.2011;34(3):291-8.6.005.004.003.002.001.000.00頭孢菌素使用量(DDDs)1999200020012002200320042005200620072008年051015203035254045銅綠假單胞菌耐藥率(%)頭孢他啶頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮耐藥率頭孢他啶耐藥率一項(xiàng)觀察性研究，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對(duì)住院CAP患者的治療效果S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225氟喹諾酮與β-內(nèi)酰胺類(lèi)單藥或聯(lián)合方案治療CAP的死亡風(fēng)險(xiǎn)比較《傳染病雜志》影響因子：4.12011年Ewig等學(xué)者等進(jìn)行一項(xiàng)觀察性研究，比較各種抗菌藥物治療CAP的相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)研究背景共納入4091例患者,其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類(lèi)為基礎(chǔ)的治療方案觀察兩組治療后6個(gè)月內(nèi)的總存活率，肺炎相關(guān)死亡率研究設(shè)計(jì)CRB-65評(píng)分增加時(shí)，莫西沙星治療CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)始終保持較低與β-內(nèi)酰胺單藥相比，莫西沙星顯著降低CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)43%S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225β-內(nèi)酰胺：青霉