醫(yī)學(xué)診斷學(xué)：心臟視觸叩診

心臟檢查

醫(yī)生的工作

觀察比較評(píng)估處理心臟物理檢查應(yīng)具備基本條件

①安靜環(huán)境，以利于聽(tīng)診；②適當(dāng)光線，最好來(lái)自患者的左側(cè),便于視診;③被檢者取臥位，醫(yī)生站在其右側(cè)；④有一副適耳的聽(tīng)診器，具備鐘型與鼓型兩種胸件，鐘型胸件適于聽(tīng)低音聲調(diào)，如二尖瓣舒張期雷鳴樣雜音；鼓型胸件能濾過(guò)部分低調(diào)聲音適用于聽(tīng)高音調(diào)聲音如主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音。一、視

診

受檢者取仰臥位，檢查者站在病人右側(cè)，除觀察胸廓輪廓外，視線應(yīng)與胸廓同高?！镉^察內(nèi)容：

1.胸廓是否畸形

2.心尖搏動(dòng)

3.心前區(qū)博動(dòng)正常人的胸廓

基本對(duì)稱，前后徑：左右徑=1:1.5

（一）胸廓畸形

1.心前區(qū)隆起2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形

1.心前區(qū)隆起多為先天性心臟病造成心臟肥大，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前影響胸廓正常發(fā)育而形成。胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間局部隆起1.右室肥大-----法洛四聯(lián)癥、

----肺動(dòng)脈瓣狹窄、---兒童期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄2.兒童期急性心包炎大量心包滲液擠壓胸壁胸骨右緣第二肋間及其附近有局部隆起，常伴有搏動(dòng)。主動(dòng)動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形

扁平胸前后徑﹤1/2左右徑，見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型或者消耗疾病，如肺結(jié)核桶狀胸前后徑≈左右徑，甚至≥左右徑，多見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫、老年人或者矮胖者雞胸前后徑略長(zhǎng)于左右徑，胸骨下端前凸，胸骨前側(cè)壁肋骨凹陷雞胸胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨常內(nèi)陷，稱為雞胸.可伴有馬方綜合征。馬凡(Marfari)綜合征先天性中胚層發(fā)育不良、Marchesani綜合征、蜘蛛指征、肢體細(xì)長(zhǎng)癥特征--周圍結(jié)締組織營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼異常、內(nèi)眼疾病和心血管異常是一種以結(jié)締組織為基本缺陷的遺傳性疾病

1896由Marfan最先報(bào)道1例5歲女孩，生有特殊纖細(xì)且長(zhǎng)的四肢。至1902年，Achard將這種體征稱為蜘蛛指。Salle(1921)曾解剖1例患有本綜合征的嬰兒，發(fā)現(xiàn)有卵圓孔未閉。至1931年，Weve確認(rèn)本綜合征為顯性遺傳性疾病并認(rèn)為系中胚層組織發(fā)育異常所致。漏斗胸胸骨劍突處顯著內(nèi)陷,形似漏斗脊柱側(cè)彎與后凸脊柱后側(cè)凸可引起肺源性心臟病

（二）心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)主要代表左室搏動(dòng)，心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位,使肋間軟組織向外搏動(dòng)而形成心尖搏動(dòng)?！镄募獠珓?dòng)位置：正常成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm，搏動(dòng)直徑為2.0~2.5cm。心臟的解剖位置1.心尖搏動(dòng)移位影響心尖搏動(dòng)位置改變的條件有生理性和病理性條件兩大方面，影響的因素有:橫膈位置的高低縱隔位置是否居中心臟是否移位或增大體位改變也可影響心尖搏動(dòng)的位置。（1）生理性因素體位變化：正常仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)上移；左側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移2－3cm;

右側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)向右移1－2.5cm;體型：肥胖者，心尖搏動(dòng)向上外移；瘦長(zhǎng)者，心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移特殊人群:

小兒、妊娠時(shí)，心尖搏動(dòng)向上外。（2）病理性因素之心臟因素左心室增大心尖搏動(dòng)向左向下移位風(fēng)濕性心瓣膜病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心室增大向左移位，甚至略向上風(fēng)心病二尖瓣狹窄左、右心室均增大心尖搏動(dòng)向左下移位，伴有心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大擴(kuò)張性心肌病心尖搏動(dòng)在右側(cè)與正常心尖搏動(dòng)對(duì)稱的位置右位心（2）病理性因素之心臟以外因素縱隔因素向患側(cè)移位一側(cè)胸膜粘連、增厚或肺不張等向病變對(duì)側(cè)移位若一側(cè)胸腔積液或氣胸等，橫膈因素向左外側(cè)移位大量腹水、腹腔腫瘤等致橫膈抬高使心臟橫位心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間若嚴(yán)重肺氣腫等則使橫膈下移，心臟呈垂位，胸膜粘連和肺不張氣胸胸腔積液腹水肺氣腫2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變①生理情況生理情況下，與胸壁、肋間隙、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；胸壁肥厚（肥胖、乳房懸垂）或肋間窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，搏動(dòng)范圍也減?。恍乇诒』蚶唛g寬時(shí)心尖搏動(dòng)相應(yīng)增強(qiáng)，范圍也較大；劇烈運(yùn)動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)也增強(qiáng)②病理情況病理情況下，心肌收縮力及心臟周圍組織，如心包、肺臟組織，胸膜腔等有關(guān)。

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：高熱、嚴(yán)重貧血、左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)均可使心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)心尖搏動(dòng)減弱：擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗塞、縮窄性心包炎、心包積液、氣胸、肺氣腫、左側(cè)大量胸水均可導(dǎo)致心尖搏動(dòng)減弱

3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（Inwardimpulse）

負(fù)性心尖搏動(dòng)----心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。

1.粘連性心包炎,

2.心包與周圍組織廣泛粘連。3.重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣第3－4肋間搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)3.心底部搏動(dòng)1.胸骨左緣第3－4肋間搏動(dòng)

當(dāng)心臟收縮時(shí)在上述部位出現(xiàn)強(qiáng)有力而較持久的搏動(dòng)，可持續(xù)至第二心音開(kāi)始，為右心室持久的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大象征。2.劍突下搏動(dòng)右心室收縮期搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)1.右心室肥大者2.消瘦者心臟垂位時(shí)的右心室搏動(dòng)1.腹主動(dòng)脈瘤2.消瘦者正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)1.將手指平放,從劍突下向上壓入前胸壁后方，搏動(dòng)沖擊手指末端；2.深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)1.將手指平放,從劍突下向上壓入前胸壁后方，搏動(dòng)沖擊手指掌面2.深吸氣后，搏動(dòng)減弱3.心底部異常搏動(dòng)

胸骨左緣第2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）收縮期搏動(dòng)，多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓少數(shù)正常青年人在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)胸骨右緣第2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）收縮期搏動(dòng)主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張二、觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)波搏動(dòng)震顫心包摩擦感往往與視診同時(shí)進(jìn)行，起互補(bǔ)效果觸診方法檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。注意事項(xiàng)

對(duì)震顫、心包摩擦感的檢查應(yīng)注意手掌按壓胸壁力量要適度，不易過(guò)大。多數(shù)用小魚(yú)際觸診以確定震顫的具體部位和時(shí)相檢查心包摩擦感則以前頃坐位，呼氣末為最佳。(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)第一心音的識(shí)別：用觸診確定心尖搏動(dòng)位置較視診更準(zhǔn)確，觸診感知心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間即心室收縮的開(kāi)始，有助于確定第一心音。★抬舉性心尖搏動(dòng)：是指心尖區(qū)徐緩有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起持續(xù)至第二心音開(kāi)始，同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍增大，為左室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)是右心室肥厚的可靠指征。抬舉性心尖搏動(dòng)觸診心前區(qū)順序

M—P—A—A2--T（二）震顫

觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征。

震顫的發(fā)生機(jī)制與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的口徑或循環(huán)異常的方向流動(dòng)形成渦流造成瓣膜、血管壁或心室壁振動(dòng)傳至胸壁所致。發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位及來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損），其次確定其處于心動(dòng)周期中的時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義。震顫與雜音的關(guān)系通常觸診對(duì)低頻振動(dòng)較敏感，而聽(tīng)診對(duì)高頻振動(dòng)較敏感。在一般情況下，觸診有震顫者，多數(shù)也可聽(tīng)到雜音。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于某些先天性心血管病及狹窄性瓣膜病變，而瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，則較少有震顫，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時(shí)可捫及震顫。

部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣3－4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)

收縮期

重度二尖瓣關(guān)閉不全

心前區(qū)震顫的臨床意義（三）心包摩擦感

心前區(qū)或胸骨左緣第3－4肋間，收縮期和舒張期雙相均可觸及的粗糙震動(dòng)即摩擦感。以收縮期、前傾坐位或呼氣末更為明顯。心包摩擦感是由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致。隨滲液的增多，使心包臟層與壁層分離，摩擦感則消失。

三、叩診

運(yùn)用叩診法確定心界大小及其形狀稱心臟叩診。心濁音界包括相對(duì)及絕對(duì)濁音界兩部分。心臟左右緣被肺遮蓋的部分，叩診為相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。不被肺遮蓋的部分則叩診呈絕對(duì)濁音界。早期右室增大時(shí)，相對(duì)濁音界改變不大，但絕對(duì)濁音界增大；心包積液絕對(duì)和相對(duì)濁音界接近。（一）叩診方法

以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)受檢者為平臥位則板指與肋間平行；取坐位時(shí)板指可與肋間垂直，以右手中指藉右碗關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。（二）叩診順序通常的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直到第2肋間。右側(cè)應(yīng)先叩出肝上界，然后從其上一個(gè)肋間開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上叩，直達(dá)右側(cè)第二肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。

（三）正常心濁音界正常心左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過(guò)胸骨右緣。以胸骨中線至心濁音界緣的垂直距離（cm）表示正常成人心臟相對(duì)濁音界，并標(biāo)出胸骨中線至左鎖骨中線的距離。

叩診方法叩診左心界叩診心右界（四）心濁音界各部的組成

右界(cm)肋間左界(cm)

2.0－3.0Ⅱ2.0－3.0

2.0－3.0Ⅲ3.5－4.5

3.0－4.0Ⅳ5.0－6.0

Ⅴ7.0－9.0(左鎖骨中線距前正中線為8－10cm)心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第二肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心濁音界分為心上界及心下界。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣以上.第2肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，其左界相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱心腰。心下界由右室及左室心尖部組成。（五）心濁音界改變及臨床意義當(dāng)發(fā)現(xiàn)心濁音界擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)考慮心臟本身病變和心臟以外因素的影響。

1心外因素大量胸水或氣胸可使心界移向健側(cè)胸膜增厚或肺不張使心界移向病側(cè)大量腹水或腹腔巨大腫瘤可使橫膈

抬高,心臟橫位,以致心界向左增大2.心臟本身病變

包括房室增大與心包積液等。（1）左心室增大

心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形常見(jiàn)病因---主動(dòng)脈瓣病變或高血壓。

（2）右心室增大輕度增大時(shí)僅使絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)增大，由于同時(shí)有心臟順鐘轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但卻不向左下增大.常見(jiàn)于肺心病或房缺等。（3）左右心室增大心濁音界向兩側(cè)增大，且左界