醫(yī)護合作在術(shù)科快速康復(fù)中的實踐

博愛

崇德

求精

奮進醫(yī)療麻醉護理多學(xué)科協(xié)作入院術(shù)前術(shù)晨術(shù)中術(shù)后

患者劉**，男性，72歲，住院號：1109823，因甲胎蛋白升高

三月，外院MR提示：肝內(nèi)占位。于2018-12-28入院，予相關(guān)

檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。2019-1-3全麻下行機器人輔助腹腔鏡下肝

S6段肝癌切除、膽囊切除、門靜脈右支探查、腸粘連松解術(shù)。

術(shù)后第五天順利康復(fù)出院。ERAS降低醫(yī)療費用減少再入院率減少術(shù)后并發(fā)

癥圍術(shù)期關(guān)鍵麻醉措施的實施

?

患者利益至上、循證措施規(guī)范化實施、關(guān)鍵技術(shù)護航

優(yōu)化遠(yuǎn)

期療效微創(chuàng)精準(zhǔn)的規(guī)范化外科手術(shù)切除規(guī)范且個體化的精心護理

ERAS

肝切除是否適合

采用ERAS手術(shù)方式

開放

or

腔鏡

手術(shù)策略肝切除手術(shù)如

何規(guī)劃術(shù)前精確評估與手術(shù)規(guī)劃

3D重建技術(shù)2014

ESC/ESA

and

onHeart

J

cardiovascular

assessment術(shù)前詳盡評估與最終決策

活動當(dāng)量評估（MET）

器官臟器功能評估（RCRI）

營養(yǎng)狀態(tài)評估(NRS2002)

ASA

II

多學(xué)科會診共識：腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療

減少創(chuàng)傷、應(yīng)激

術(shù)前心理輔導(dǎo)

抗應(yīng)激

術(shù)前禁飲禁食指導(dǎo)

避免過早進入應(yīng)激狀態(tài)

減少炎性因子及激素異常分泌

避免術(shù)后胰島素抵抗

術(shù)前診療與決策

Revised

Cardiac

Risk

Index

2014

ESC/ESA

Guidelines

on

non-cardiac

surgery:

cardiovascular

assessment

Guidelines

management.

non-cardiac

surgery:

Eur

2014;35:2383-2431

and

management.

Eur

Heart

J

2014;35:2383-2431

規(guī)范化的護理術(shù)前宣教流程

派發(fā)宣教手冊、介紹宣傳欄????

疼痛宣教講解疼痛評分表指導(dǎo)正確認(rèn)識疼痛解除對使用止痛藥的疑慮疼痛宣教貫穿住院全程???

規(guī)范化的護理術(shù)前宣教流程

肺功能鍛煉監(jiān)督患者戒煙、戒酒呼吸鍛煉有效咳嗽?爬樓梯

早期下床活動?

術(shù)后當(dāng)天床上活動?

術(shù)后第1天下床活動?

循序漸進

早期進食?

術(shù)后當(dāng)天飲水?

術(shù)后第1天流質(zhì)?

術(shù)后第2天半流質(zhì)全面的護理評估術(shù)前準(zhǔn)備不行機械性腸道準(zhǔn)備AB不留置胃管C麻醉后留置尿管，術(shù)后24h內(nèi)拔除E術(shù)前2h口服10%GS

250mlD術(shù)前6h禁食、2h禁飲ERAS術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前戒煙戒酒AB術(shù)前訪視與評估C術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前麻醉用藥D術(shù)前禁飲禁食ERAS術(shù)前準(zhǔn)備E

精準(zhǔn)

損傷控制

減少出血充分的術(shù)前影像評估、三維成像等

術(shù)中超聲、術(shù)中熒光顯像實時引導(dǎo)

精準(zhǔn)的肝臟解剖及肝實質(zhì)離斷—考古式分離

嚴(yán)格的血流控制（出入肝血流的區(qū)域阻斷、CLCVP等）

斷肝器械的聯(lián)合使用（超聲刀、百克鉗、切割閉合器等）低氣腹壓、術(shù)中保溫、根據(jù)需要放置引流管等?

全身麻醉/

全身麻醉+硬膜外麻醉/

全身麻醉+腹橫平面阻滯

（TAP）?

減少長效阿片類藥物用量

?

麻醉深度的監(jiān)測

?

氣道管理及肺保護性通氣策略?

預(yù)防術(shù)中低體溫?

電熱毯，補液、沖洗液加溫?

圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）?

低中心靜脈壓（LCVP）?

完善的監(jiān)測，如經(jīng)食道心臟超聲（TEE），心輸出量監(jiān)測

（CO、SV、SVV），指導(dǎo)個體化輸液方案

麻醉選擇

麻醉管理

體溫控制

液體管理23456789術(shù)后鎮(zhèn)痛

1藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補液引流管拔除早期術(shù)后早期進食和營

養(yǎng)支持治療早期活動預(yù)防性抗凝預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后刺激腸功能

恢復(fù)?早期拔管?

良好鎮(zhèn)痛效果

減/去阿片鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛

(TAP+PCA+病房NSAIDs補救）?術(shù)后PONV防治

減/去阿片鎮(zhèn)痛

藥物聯(lián)合治療術(shù)后措施

減少并發(fā)癥發(fā)生早期活動早期經(jīng)口攝食促進器官功能恢復(fù)

規(guī)范化的術(shù)后疼痛管理1.統(tǒng)一的疼痛評估護理指引和流程

規(guī)范化的術(shù)后疼痛管理2.準(zhǔn)確評估疼痛程度3.實施個體化、多模式的鎮(zhèn)痛方案

PCA鎮(zhèn)痛連用3天

+

止痛藥物

×

2天4.評估鎮(zhèn)痛效果

讓患者疼痛評分<3分

常規(guī)

胃管：不留置或手術(shù)結(jié)束后即拔除

尿管：術(shù)后24h內(nèi)拔除

手術(shù)區(qū)引流管：術(shù)后48h內(nèi)拔除

實施

胃管：不留置

尿管：術(shù)后24h內(nèi)拔除

手術(shù)區(qū)引流管：無引流管博愛

崇德

求精

奮進多模式營養(yǎng)支持方案流質(zhì)飲食腸內(nèi)營養(yǎng)粉靜脈營養(yǎng)常規(guī)

術(shù)后當(dāng)天：

飲水

20ml

q2h

術(shù)后1d

：流質(zhì)飲食（總量應(yīng)達到1500ml）

術(shù)后2d

：半流質(zhì)飲食

術(shù)后3d：

易消化普食實施

術(shù)后當(dāng)天：

飲水60ml

術(shù)后1d

：流質(zhì)350ml

術(shù)后2d

：半流質(zhì)1000ml

術(shù)后3d：

半流質(zhì)1500ml意識清醒、無肢體運動障礙A傷口情況良好、生命體征平穩(wěn)B

無活動性出血等并發(fā)癥C疼痛評分D醫(yī)護聯(lián)合評估患者常規(guī)

術(shù)后當(dāng)天：

床上活動

術(shù)后1d

：床邊站立

術(shù)后2d：

下床行走

術(shù)后第3天：走廊行走實施

術(shù)后當(dāng)天：

床上活動

術(shù)后1d

：下床坐10分鐘下午走廊

行走50米

術(shù)后2d：走廊行走100米

術(shù)后第3天：自由活動床上腳踏車雙手握拳松拳抬腳運動

抬腳運動踝泵運動

抬臀運動踝泵運動?

患者下床活動，沿著病房走廊來回散步?

根據(jù)地上黃色標(biāo)尺記錄每日活動量（康復(fù)日志表），主動參與快速康復(fù)?

護士指導(dǎo)協(xié)助病人活動并填寫患者康復(fù)日志表

康復(fù)日記：記錄術(shù)后三天疼痛評分、進食情況、下床活動、排氣排便、睡眠等情況術(shù)后早期活動的要點

–

醫(yī)、護、患團隊合作

無需液體治療

恢復(fù)固體飲食

經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛

傷口愈合佳，引流管已拔除

器官功能狀態(tài)良好

自由活動出院標(biāo)準(zhǔn)大大改善患者就醫(yī)體驗患者滿意度提高93.84%97.52%98.34%95.00%94.00%93.00%92.00%91.00%98.00%97.00%96.00%99.00%2016年2017年2018年患者滿意度患者滿意度平均住院日下降9.98.958.49.2

98.88.69.69.4

109.82016年2017年2018年平均住院日

9.938.43940.437

3837.539.5

3938.540

4140.52016年2017年2018年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)舉辦多場全國ERAS醫(yī)護同行交流會序號診療規(guī)范、指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、共識名稱規(guī)范/指南/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)/共識委托單位參與人姓名主筆/參編發(fā)布時間1加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)共識、指南中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會陳亞進主筆2018年1