閉合性十二指腸損傷的診治經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

1/1閉合性十二指腸損傷的診治經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)閉合性十二指腸損傷的診治經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)【關(guān)鍵詞】十二指腸創(chuàng)傷和損傷閉合性診斷治療閉合性十二指腸損傷較少見，約占腹部閉合性損傷的2.5%~5.0%［1］，由于十二指腸具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和生理特征，另外十二指腸全層破裂的發(fā)生率極低，使其臨床表現(xiàn)可無特異性，術(shù)前診斷困難，正確診斷率lt;10%［2］。

甚至術(shù)中易漏診，術(shù)后并發(fā)癥多（65%），死亡率高（20%）［3］。

本研究就我院收治的閉合性十二指腸損傷患者的診治經(jīng)驗(yàn)，報道如下。

1資料與方法1.1一般資料我院1989年1月―2007年7月共收治閉合性十二指腸損傷21例，男18例，女3例。

年齡22~54歲，平均年齡38歲。

受傷后到入院的時間是1~48h。

致傷原因：

腹部撞擊傷17例，高處墜落傷3例，腹踢傷1例。

損傷部位：

十二指腸損傷第1段4例，第2段11例，第3段5例，第4段1例。

損傷程度：

1）按破裂口大小有＜十二指腸周徑1/3者8例；1/3~1/2周徑者10例；＞1/2周徑者2例；完全橫斷者1例。

2）傷情分級按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ1級1例，Ⅱ2級3例，Ⅲ1級5例，Ⅲ2級8例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。

合并傷：

本組僅1例單純十二指腸損傷是患者中腹部被手推車車把撞傷后所致。

其余均有不同程度復(fù)合傷，其中后腹膜血腫8例，肝破裂6例，脾破裂5例，胰腺損傷3例，顱腦損傷4例，血?dú)庑?例，乳糜胸1例，腎破裂1例，合并骨折者7例。

1.2方法1.2.1診斷大多數(shù)十二指腸損傷，傷后可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物可帶有血性液體，出現(xiàn)右季肋部肌緊張、壓痛。

患者大多有休克表現(xiàn)。

本組18例行診斷性腹腔穿刺，15例陽性。

術(shù)前行腹部彩超及CT檢查有4例均提示腹膜后血腫。

術(shù)前置胃管提示消化道穿孔4例。

術(shù)前明確十二指腸損傷僅2例，其余均是考慮內(nèi)臟損傷行剖腹探查確診，且有2例首次手術(shù)漏診，均再次手術(shù)獲知，術(shù)后2例均死亡。

1.2.2手術(shù)方法本組病例全部行手術(shù)治療。

單純十二指腸修補(bǔ)13例，十二指腸憩室化手術(shù)3例，胃造口、空腸造口和十二指腸造口術(shù)2例，胃造口、空腸逆行插管十二指腸減壓及空腸造口3例。

2結(jié)果本組病例治愈17例，死亡率19%（4/21），漏診率9.5%（2/21），治愈率81%（17/21）。

合并癥：

十二指腸瘺、腹腔膿腫3例，胰瘺1例，急性胃黏膜病變和腸梗阻1例。

3討論3.1術(shù)前診斷由于閉合性十二指腸損傷尤其是腹膜后十二指腸損傷早期缺乏明顯的臨床征象，且易被其他合并傷所掩蓋，故術(shù)前診斷準(zhǔn)確率極低。

一般十二指腸損傷臨床表現(xiàn)同十二指腸潰瘍穿孔相似。

患者多有傷后上腹部疼痛，惡心、嘔吐，可有嘔血等癥狀。

查體上腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，惡心，肝濁音界縮小或消失。

腹部創(chuàng)傷后在下列情況下應(yīng)高度懷疑為十二指腸損傷：

1）凡是腹部受到嚴(yán)重鈍性損傷，尤其暴力作用的擠壓傷，應(yīng)高度懷疑十二指腸損傷的可能性，早期無特殊表現(xiàn)者，要留院觀察24~48h，必要時行相應(yīng)檢查。

2）上腹部外傷后出現(xiàn)嘔吐血性液體及高度腹脹者，其中本組3例具有此癥狀。

3）背部腎區(qū)有異常的疼痛，紅腫或皮下氣腫等現(xiàn)象者，本組1例有此癥狀。

4）右大腿有放射性疼痛或右腎區(qū)、腰大肌內(nèi)緣有觸痛者。

5）睪丸疼痛為早期癥狀或有陰莖異常勃起者。

本組患者未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。

6）因腹膜后十二指腸破裂后，腸腔內(nèi)氣體進(jìn)入后腹膜，彌漫至盆腔腹膜后間隙，則肛門指診能發(fā)現(xiàn)捻發(fā)感。

本組1例有此現(xiàn)象。

7）淀粉酶測定值可以升高，尤其同時合并胰腺損傷的病例，陽性率高達(dá)90%［4］。

8）腹腔穿刺抽出血性及含有膽汁的消化液者，但腹腔穿刺陽性率卻不高。

9）腹部平片有右腎周圍積氣或腰大肌陰影模糊不清者；如經(jīng)胃管注入造影劑或空氣，X線顯示造影劑自十二指腸破裂口溢出或腹膜后積氣增多。

10）彩超觀察到十二指腸周圍血腫、積氣或積液者。

11）CT顯示十二指腸腔外與腎前彎間隙有游離氣體或液體積聚，右腎周圍陰影模糊，十二指腸擴(kuò)張，造影劑前進(jìn)中斷，不再進(jìn)入遠(yuǎn)端十二指腸；另外MRI對某些亞急性十二指腸損傷有診斷價值。

追求更精確、更可靠術(shù)前診斷的前提是患者生命體征的穩(wěn)定，主要對象是那些尚不明確是否有腹腔臟器損傷、是否需要剖腹手術(shù)的患者。

傷情嚴(yán)重，經(jīng)初步復(fù)蘇仍不穩(wěn)定或剖腹指征已經(jīng)明確的患者，應(yīng)盡快手術(shù)，避免不必要的搬動，否則延誤搶救時機(jī)后果嚴(yán)重。

3.2術(shù)中診斷腹部創(chuàng)傷凡有手術(shù)指征行剖腹探查時不可忽略十二指腸的探查。

閉合性十二指腸損傷的確診，絕大多數(shù)患者是通過手術(shù)探查時確定，但仍有一部分患者即使通過手術(shù)仍可能漏診。

王炳煌等［5］報道術(shù)中漏診率達(dá)10.7%~25%。

漏診延誤治療，后果嚴(yán)重，教訓(xùn)慘痛。

術(shù)中探查應(yīng)注意以下幾個方面：

1）不能僅滿足于對腹部其他部位損傷探查而忽略探查十二指腸。

本組1例漏診是因術(shù)中未探查十二指腸所致。

2）開腹后發(fā)現(xiàn)游離氣體和混有膽汁性腹腔積液時，必須認(rèn)真探查十二指腸各段。

3）若十二指腸周圍嚴(yán)重水腫或該處漿膜、后腹膜黃綠色染色，特別是右腎、肝、胰和下腔靜脈有損傷者，應(yīng)探查十二指腸各段。

4）探查時懷疑有十二指腸損傷者，術(shù)中可將胃管引入十二指腸球部，經(jīng)胃管內(nèi)注入空氣或亞甲藍(lán)，如后腹膜有氣體或亞甲藍(lán)染色則可確診十二指腸損傷。

5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫位于橫結(jié)腸系膜右側(cè)，結(jié)腸肝曲內(nèi)上方或十二指腸曲后方，特別是腹膜后觸診有捻發(fā)音，均應(yīng)仔細(xì)探查十二指腸各段。

6）十二指腸損傷可能是多處傷，探查中不應(yīng)僅滿足于十二指腸某一處破裂，而遺漏其他部位損傷。

本組另1例漏診，就是此原因所致。

因此，術(shù)中探查時不能僅滿足于對肝或脾破裂時腹腔出血或胃及空回腸損傷的彌漫性腹膜炎的處理，而終止對十二指腸的探查，另外探查十二指腸必須是對1~4段分別檢查。

避免遺漏，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果。

3.3治療十二指腸損傷治療的成敗關(guān)鍵在于能否早期手術(shù)治療和正確掌握剖腹探查的指征及在剖腹探查中明確有否損傷。

患者的愈后取決于一般狀態(tài)，BLocksom等［6］報道，如果術(shù)前患者收縮壓＜90mmHg，患者的死亡率就高達(dá)46%；如果患者需輸血＞1000mL,則患者的住院時間明顯延長。

十二指腸壁的血運(yùn)差，內(nèi)有多種消化酶，其腸壁的修復(fù)能力也差。

治療方法的選擇主要取決于損傷的類型、部位、診斷時間、合并傷的嚴(yán)重程度和全身情況等。

3.3.1十二指腸腸壁血腫治療一般單純十二指腸壁血腫可待其自然吸收。

若2周以上仍不能吸收或血腫較大超過30mL，可能繼發(fā)十二指腸梗阻或壓迫胰管、膽管發(fā)生急性胰腺炎或出現(xiàn)梗阻性黃疸，也可能發(fā)生破裂到腹腔，應(yīng)給予手術(shù)清除。

3.3.2單純修補(bǔ)術(shù)一般對于傷后12~24h內(nèi)只要局部無明顯水腫、污染不嚴(yán)重、破裂口在十二指腸周徑1/3以內(nèi)、邊緣齊及血運(yùn)良好均采用一期雙層縫合修補(bǔ)，但不能過多，以防造成十二指腸狹窄。

Shorr等［7］報道83%的十二指腸損傷可采用單純修補(bǔ)，本組病例應(yīng)用此方法11例，無特殊并發(fā)癥。

3.3.3部分大網(wǎng)膜、胃及空腸組織補(bǔ)片修補(bǔ)法部分大網(wǎng)膜、胃及空腸組織補(bǔ)片修補(bǔ)法適用于十二指腸損傷后，腸壁缺損較大，裂口邊緣組織有嚴(yán)重挫傷和水腫時、無法縫合或縫合后有導(dǎo)致腸腔狹窄之危險者。

本組中3例采用帶血管蒂游離胃片覆蓋十二指腸裂口，獲得滿意效果。

３.３.４空腸袢或加空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合的腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)或空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)空腸袢或加空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合的腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)或空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)適用于十二指腸壁缺損或十二指腸周徑橫斷傷，裂傷邊緣組織有嚴(yán)重挫傷和水腫時。

此方法的優(yōu)點(diǎn)在于轉(zhuǎn)流十二指腸液，使損傷的十二指腸處于低壓和靜止?fàn)顟B(tài)，促進(jìn)破損腸壁愈合，降低十二指腸瘺的發(fā)生。

這是目前修復(fù)十二指腸簡便可靠的方法之一。

本組采用此法5例，效果較好。

3.3.5十二指腸憩室化及暫時性十二指腸憩室化十二指腸憩室化及暫時性十二指腸憩室化適用于嚴(yán)重十二指腸損傷、病情危重、損傷處有感染或膿腫形成以及腹腔污染較重者。

本組中3例采用修補(bǔ)十二指腸的裂口，切除胃竇作畢Ⅱ式胃-空腸吻合術(shù)，愈后良好。

此方法的缺點(diǎn)是手術(shù)切除了健康的胃竇部，且手術(shù)時間長。

3.3.6保留乳頭部的十二指腸次全切除和胰十二指腸切除術(shù)保留乳頭部的十二指腸次全切除和胰十二指腸切除術(shù)適用于嚴(yán)重的胰頭十二指腸損傷，只有在十二指腸和胰頭部廣泛組織失活損傷或十二指腸乳頭、胰頭部、膽總管同時損傷才使用。

有報道緊急情況下行十二指腸切除術(shù)，死亡率高達(dá)30%~60%［8］。

胰十二指腸切除術(shù)的選擇應(yīng)慎重。

３.３.７十二指腸造口減壓術(shù)十二指腸造口減壓術(shù)適于感染嚴(yán)重的晚期病例，不適于其他手術(shù)，可利用裂口作十二指腸造口術(shù)。

無論采用何種術(shù)式，有效的十二指腸內(nèi)減壓，降低腸腔內(nèi)的壓力，對促進(jìn)破裂口愈合極為重要，術(shù)畢應(yīng)在腸腔外創(chuàng)口附近置雙套管引流。

可幫助早期發(fā)現(xiàn)滲漏，減少局部積液，有利于修補(bǔ)創(chuàng)口愈合及防止感染發(fā)生，一旦有滲漏可及時引流。

妥善處理合并傷，徹底沖洗腹腔預(yù)防感染，術(shù)后及早應(yīng)用體外靜脈高營養(yǎng)等圍手術(shù)期處理。

3.4漏診分析十二指腸損傷術(shù)前不易診斷，絕大多數(shù)患者通過手術(shù)探查確診，即使通過手術(shù)仍可能漏診。

其原因：

1）十二指腸損傷臨床少見，醫(yī)生缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，對其警惕性不高；醫(yī)生責(zé)任觀念差，患者及家屬以各種理由不配合輔助檢查；2）患者受傷時間短，破裂口小，內(nèi)容物溢出少，癥狀不明顯；3）多合并較重的其它部位的聯(lián)合傷，易被其他臟器損傷的癥狀和體征所掩蓋；4）患者病情危重而復(fù)雜，不允許進(jìn)行全面細(xì)致的檢查；5）極少數(shù)遲發(fā)性十二指腸破裂患者，可在受傷后數(shù)小時甚至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀；6）最常見于手術(shù)探查時，僅滿足腹腔內(nèi)復(fù)合傷的處理，遺漏對十二指腸的探查。

因此，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)腹部外傷的患者，都應(yīng)該想到十二指腸損傷的可能性。

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