【腹部】膽道梗阻的影像學(xué)診斷課件

膽道梗阻的影像學(xué)診斷

膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）膽系影像檢查方法（一）腹部平片

膽系影像檢查方法（二）口服膽囊造影

Fig.1:UStransversescanshowsacysticlesionmeasuring9.2x6.7x5.6inthesubhepaticregionposteromedialtogallbladder.（三）超聲膽系影像檢查方法（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）

膽系影像檢查方法（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）

膽系影像檢查方法（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)

膽系影像檢查方法（六）“T”管造影

膽系影像檢查方法（七）CT

膽系影像檢查方法（八）MRI

MRCP（胰膽管水成像）原理：在重T2加權(quán)像上，靜態(tài)或緩慢流動的膽汁和胰液呈高信號，實質(zhì)臟器和快速流動的血液呈低信號或無信號，所以膽管樹和胰管可以清晰顯示膽系正常影像表現(xiàn)正常膽囊為卵圓形或梨形,長7～10cm，寬3～5cm，壁厚度1～2mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度/信號均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹枝狀分佈，走向自然，與門脈伴行。肝總管長約3～4cm，內(nèi)徑約0.4～0.6cm，向下延續(xù)為膽總管。膽總管長約4～8cm，內(nèi)徑0.6～0.8cm，分為上、中、下三段，與門靜脈關(guān)係恒定，由上至下，分別位於門脈的前外側(cè)、外側(cè)及後外側(cè)膽系異常影像表現(xiàn)膽囊橫斷面直徑超過4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認(rèn)為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或不均勻的高密度影；膽管擴張可見肝內(nèi)膽管成圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm肝總管和膽總管擴張直徑超過1cm膽系異常影像表現(xiàn)形態(tài)及大小異常：膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴張，肝內(nèi)膽管擴張表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤、膽囊擴張所致密度異常：結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見於膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結(jié)石增強掃描：各種密度結(jié)石均無強化；肝內(nèi)外膽管擴張顯示為無強化的低密度影，管壁強化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕、中度強化膽系異常影像表現(xiàn)膽道狹窄或顯影中斷，病變部位以上膽管擴張，呈由粗變細(xì)的移行改變多為炎性病變所致；膽道病變範(fàn)圍較廣，病變區(qū)膽管呈粗細(xì)相間的節(jié)段性分佈，常見於原發(fā)性膽管炎；結(jié)石所致梗阻可見梗阻端呈倒杯口狀表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴張，擴張的膽管於梗阻處呈突然截斷或呈錐形狹窄多為惡性梗阻徵象。壺腹部占位梗阻可引起胰膽管同時擴張，呈現(xiàn)“雙管征”膽囊壁增厚可為均勻增厚，或不均勻、結(jié)節(jié)狀/腫塊樣增厚伴明顯強化，見於炎性或腫瘤性病變。膽總管腫瘤可見管壁增厚及局部軟組織腫塊膽道梗阻定義：由於膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現(xiàn)以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征病因：膽管或胰頭腫瘤、膽道結(jié)石和炎性狹窄臨床與病理：患者早期可無癥狀，梗阻進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)黃疸，並逐漸加深，皮膚瘙癢。體檢可發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，膽囊增大，有時可觸及右上腹腫塊。實驗室檢查：血膽紅素增高和鹼性磷酸酶增高進(jìn)行性黃疸伴消瘦、貧血→→惡性腫瘤可能性大黃疸、腹痛、發(fā)熱→→膽管結(jié)石腹痛、膽道感染反復(fù)發(fā)作史→→結(jié)石和慢性膽管炎膽道梗阻發(fā)生後，病理改變主要是膽管擴張和黃疸。梗阻初時，血清鹼性磷酸酶和膽紅素可能升高，膽管可以沒有擴張。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴張，梗阻時間至少在一周以上。根據(jù)文獻(xiàn)報告，梗阻兩周以上，影像學(xué)均可顯示膽管擴張。膽道梗阻影像學(xué)診斷：需要明確3方面問題——（一）有無膽道梗阻存在（二）膽道梗阻的部位（定位診斷）（三）膽道梗阻的原因（定性診斷）

膽道梗阻影像學(xué)診斷：（一）膽道梗阻診斷的確定肝內(nèi)膽管擴張：實質(zhì)內(nèi)呈枯枝狀、殘根狀或軟藤狀的條狀無強化水樣低密度（信號）區(qū)肝總管和膽總管直徑大於10mm診斷擴張肝門至胰頭間層面圓形或類圓形水樣低密度自上而下連續(xù)不斷的環(huán)影，其消失層面為梗阻部位形態(tài)

枯枝狀：僅於肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì)

殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)

軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴張，走行迂曲枯枝征軟騰征肝內(nèi)膽管擴張的形態(tài)膽道梗阻影像學(xué)診斷：（二）膽道梗阻部位的診斷將膽管分為四段肝門段—左右肝管和肝總管段胰上段—進(jìn)入胰腺之前的膽總管段胰腺段—穿過胰腺組織的膽總管段壺腹段—胰腺以下的膽總管段膽道梗阻影像學(xué)診斷：（二）梗阻平面的判斷

肝內(nèi)左右肝管擴張，膽總管正常，膽囊不擴張→→提示肝門段梗阻膽囊擴張，膽總管正?！懩夜茏枞懣偣?、膽囊擴張，但擴張膽總管未達(dá)到胰腺組織內(nèi)→→提示胰上段梗阻擴張膽總管遠(yuǎn)端見有胰腺組織包繞→→胰腺段梗阻膽總管和胰管均擴張，雙管征→→壺腹段阻塞

膽道梗阻影像學(xué)診斷：（三）膽道梗阻病因的診斷常見病因：膽管腫瘤、結(jié)石和炎癥膽管擴張的形態(tài)和程度梗阻部位---梗阻部位越高，如肝門部，惡性腫瘤的可能性增加梗阻末端的膽管形態(tài)腫瘤轉(zhuǎn)移徵象---肝、膽等部位有惡性腫瘤存在，膽道梗阻應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移所致

良惡性膽道梗阻的鑒別

良性梗阻惡性梗阻病因炎癥、結(jié)石、疤痕膽管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻擴張程度輕度—中度中度—重度擴張形態(tài)枯枝狀或殘根征軟藤狀擴張比例肝外擴張比肝內(nèi)明顯肝內(nèi)外程度一致阻塞程度多不完全多較完全狹窄形態(tài)杯口狀充缺或逐漸變細(xì)的狹窄不規(guī)則、偏心充缺或鳥嘴狹窄膽系結(jié)石臨床與病理反復(fù)、突發(fā)持續(xù)性右上腹絞痛繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽系結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)膽囊結(jié)石檢查以超聲為首選；膽管結(jié)石的顯示CT優(yōu)於超聲CT：平掃表現(xiàn)為高密度/等密度/低密度結(jié)石；環(huán)狀結(jié)石。CT值低的結(jié)石多為膽固醇結(jié)石、高的多為色素性結(jié)石；膽管結(jié)石多為高密度。

肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝管走行一致的點狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影，鄰近小肝管擴張

膽總管結(jié)石上部膽管擴張，於結(jié)石部位層面突然截斷並可見緻密影，“環(huán)靶征或半月征”膽系結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽系結(jié)石癥（圖）膽道梗阻膽總管下端結(jié)石膽囊石合併膽總管石膽系結(jié)石癥（圖）膽系結(jié)石患者：趙某，女、63歲主因間斷腹痛2年，加重1天入院，無黃染平掃期MRCP：膽囊炎，膽囊結(jié)石左、右肝管、肝總管、膽總管全段結(jié)石膽管炎急性膽管炎：膽管擴張：肝內(nèi)、外膽管明顯擴張，其內(nèi)充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見明顯強化膽管內(nèi)積氣肝內(nèi)多發(fā)小膿腫膽管內(nèi)結(jié)石慢性膽管炎：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，內(nèi)有多發(fā)結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石為慢性膽管炎的特徵性所見肝外膽管呈廣泛性不規(guī)則壁增厚

急性梗阻性化膿性膽管炎

病因、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽道梗阻後，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴張，管壁增厚．膽管粘膜充血水腫．炎性細(xì)胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死。診斷

結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷。對於不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細(xì)胞＞20×

109/L，血小板降低時，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。

原發(fā)性硬化性膽管炎

是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特徵。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。並逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)及診斷

起病緩慢，黃疽初期呈間歇性加重，後期呈慢性持續(xù)性梗阻性，伴搔癢及間歇性右上腹疼痛、噁心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，常出現(xiàn)肝硬化、門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，病人常死於肝衰竭。膽道梗阻膽總管炎性狹窄患者：李某，女性，69歲主因嘔吐半月入院，腹平片腸梗阻CA125:89.74，CA19-9:89.31總膽紅素：46.8腹水穿刺：發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞（離去）平掃期動脈期門脈期靜脈期膽管癌臨床與病理：主要指位於左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發(fā)於肝門區(qū)左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌膽系惡性腫瘤第二位，50-70Y以上男性多見，早期癥狀為右上腹部隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。晚期出現(xiàn)脂肪瀉、飳、陶土樣大便等。按部位分類：上段（肝門部）膽管癌—左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌—肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌—膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段按生長方式分類：浸潤型—最常見，致膽管局限性狹窄，無腫塊形成結(jié)節(jié)型膽管內(nèi)生長，形成腫塊乳頭型可合併膽管炎、膽汁性肝硬化、肝膿腫、門脈高壓和門脈周圍纖維化膽管癌CT表現(xiàn)：

擴張膽管的遠(yuǎn)端突然中斷、不規(guī)則狹窄，或管內(nèi)軟組織腫塊，管壁增厚上段膽管癌位於肝門，呈肝門區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴張，膽囊不擴張，擴張的左右肝管多不發(fā)生匯合中、下段膽管癌，可見肝內(nèi)、近段膽管及膽囊擴張，擴張的膽總管突然截斷，並見局部膽管壁增厚或呈軟組織腫塊增強掃描早期強化不明顯，延遲掃描腫塊密度增高肝門、腹膜後等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移

鑒別診斷需排除膽管結(jié)石、膽管炎所致的膽道狹窄。有時下段膽管癌超聲、CT可能見不到腫塊而難以確診，需採用MRI進(jìn)一步檢查。膽道梗阻肝門部膽管癌膽管癌肝門部膽管癌—沿膽管侵犯膽管癌肝門部膽管癌—膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié)膽管癌肝門部膽管癌—延遲掃描膽管癌

肝門部(高位)膽管癌--左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內(nèi)膽管擴張肝門區(qū)膽管癌患者；任某，男、74歲主因皮膚黃染20天，肝功能異常動脈期門脈期

手術(shù)後病理結(jié)果為膽總管下段腺癌

患者：王某，女性、60歲皮膚黃染20餘天，瘙癢平掃期動脈期肝總管癌門脈期靜脈期患者：郭某，男性，65Y主因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染10餘天入院每日飲酒半斤膽總管癌動脈期門脈期靜脈期膽管癌壺腹癌--發(fā)生於Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤

患者：梁某、男主因患者半月前發(fā)現(xiàn)小便略黃並進(jìn)行性加深，全身皮膚輕度黃染。3天前酒後出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食後明顯肝功能異常，總膽紅素：103、2CA19-9:69、89動脈期門脈期

手術(shù)證實：壺腹部腺癌胰腺癌【臨床與病理】臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減輕。胰頭癌可以早期出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰腺癌發(fā)生於胰頭部最多，占60%~70%。胰體癌其次，胰尾癌更次之。胰頭癌因常常早期侵犯膽總管下端、引起梗阻性黃疸而發(fā)現(xiàn)較早；胰體、尾癌早期癥狀常不明顯，多因腫塊就診，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期。MRIwiththecombinationofMRAandMRCPtechniquehas

theuniquecapabilityofallowinganoninvasivecomprehensiveexaminationwithinasinglediagnosticmodalityforevaluationofthefullrangeofpancreaticdiseases.PANCREASMulti–detectorrowhelicalCT胰腺癌CT表現(xiàn)：胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大平掃呈低密度，密度多不均勻增強掃描，腫瘤常不增強或增強不明顯其他改