內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)指南主要內(nèi)容：該知識(shí)點(diǎn)主要介紹了身體外形改變、性功能異常、進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)異常、體力減退等常見癥狀的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)；單純性甲狀腺腫、甲亢、甲低、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)；尿糖測(cè)定、血糖儀的使用，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）；相關(guān)的興奮和抑制試驗(yàn)的原理、方法及結(jié)果判斷。 學(xué)習(xí)目的：學(xué)習(xí)完后，您應(yīng)該能夠：1．掌握本系統(tǒng)疾病常見癥狀、體征及護(hù)理，應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)內(nèi)分泌代謝性疾病病人進(jìn)行完整的護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理診斷，實(shí)施護(hù)理措施。2．掌握甲狀腺疾病、糖尿病患者的整體護(hù)理。3．掌握本系統(tǒng)常見急、危癥的搶救配合及護(hù)理。4．熟悉本系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療要點(diǎn)。學(xué)習(xí)建議：1．采用自主學(xué)習(xí)與討論相結(jié)合的方法掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療要點(diǎn)，護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)。2.通過網(wǎng)絡(luò)資源、書籍、期刊雜志了解該系統(tǒng)疾病的護(hù)理內(nèi)容和要求。3．結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐總結(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估過程，分析病例的相關(guān)資料，做出正確的護(hù)理診斷，并提供相應(yīng)護(hù)理措施和全面準(zhǔn)確的保健指導(dǎo)。4．建議自主學(xué)習(xí)2學(xué)時(shí)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐運(yùn)用護(hù)理程序?qū)?nèi)分泌疾病病人進(jìn)行護(hù)理。思考題：1．?dāng)⑹黾谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥的特殊臨床表現(xiàn)。2．簡(jiǎn)述甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并突眼的護(hù)理。3．如何預(yù)防甲狀腺危象和糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生?4．使用胰島素最嚴(yán)重的副作用是什么？如何預(yù)防與糾正？5．怎樣做好糖尿病患者的飲食護(hù)理？6．糖尿病的慢性并發(fā)癥有哪些？?jī)?nèi)分泌代謝性疾病常見癥狀、體征的護(hù)理一、身體外形的改變內(nèi)分泌代謝性疾病所致的常見身體外形改變有：毛發(fā)改變：表現(xiàn)為質(zhì)地、分布的變化。皮質(zhì)醇增多癥患者因分泌的雄性激素過多常有體毛增多；甲狀腺功能減退癥或垂體功能減退癥常有毛發(fā)脫落、稀少。肥胖或消瘦：標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm）-105。體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％稱肥胖。內(nèi)分泌功能紊亂，如2型糖尿病、垂體和甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥均可發(fā)生肥胖。體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10％以上者，稱消瘦。引起消瘦的常見內(nèi)分泌疾病有：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、1型糖尿病等。體型變化：身高超過正常人平均身高值的40％以上為身材過高。男性成人身高超過200cm，女性身高超過185cm面容變化：眼球突出多為甲亢的眼征，頸部增粗見于甲狀腺腫大。滿月臉多見于庫欣綜合征。【護(hù)理評(píng)估】(一)病史評(píng)估應(yīng)詢問引起身體外形改變的原因、發(fā)生的時(shí)間及程度，治療及用藥情況。既往有無顱腦手術(shù)或外傷史，有無產(chǎn)后大出血史及激素類藥物服用史。家族中有無類似疾病及有無糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓、肥胖、生長(zhǎng)發(fā)育異常等疾病史?；颊叩纳钜?guī)律、飲食習(xí)慣及愛好，運(yùn)動(dòng)參與程度，吸煙和飲酒情況等。（二）身心狀況注意是否伴有疲乏無力、怕熱多汗、怕冷等代謝異常的表現(xiàn)；有無心悸、胸悶、胸痛等心血管方面的表現(xiàn)；有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，有無急躁、記憶力減退、失眠、嗜睡等。了解患者工作、學(xué)習(xí)、家庭、婚姻、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力及心理反應(yīng)，是否因身體外形改變使患者產(chǎn)生自卑心理。（三）輔助檢查檢查垂體、腎上腺、甲狀腺、性腺功能有無異常，胰島素水平是否有變化?！咀o(hù)理診斷】自我形象紊亂——與疾病引起身體外形改變等因素有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1．患者的身體外形逐漸恢復(fù)正常。2．患者能接受疾病的現(xiàn)實(shí)，使用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)機(jī)制，自卑、焦慮情緒減輕。【護(hù)理措施】1．觀察患者形象改變的情況及程度。2．鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予正面引導(dǎo)，使患者敢于面對(duì)現(xiàn)實(shí)。教育家屬和周圍人群切勿歧視患者，避免傷害患者自尊。3．給患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，告訴患者經(jīng)過治療后，身體外觀可得到改善。給患者提供患有相同疾病并已治療成功的患者資料，使其消除緊張情緒，樹立治愈的信心，積極配合治療。4．指導(dǎo)患者改善自身形象的方法，如甲亢突眼患者外出時(shí)可戴墨鏡以保護(hù)眼睛免受刺激，鼓勵(lì)患者保持經(jīng)常進(jìn)行修飾的習(xí)慣，肥胖患者穿合體的衣著、恰當(dāng)?shù)男揎椧栽黾有睦硎孢m和美感。5．注意觀察患者的行為舉止，預(yù)防自殺行為的發(fā)生?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1．患者身體外觀是否已得到改善。2．患者能否接受患病的事實(shí)，積極配合治療，自卑、焦慮癥狀是否減輕。二、性功能異常青春期前性腺功能低下者，因性激素分泌不足，生殖器官發(fā)育遲緩，可無第二性征出現(xiàn)；如青春期前開始的性激素或促性腺激素分泌過早、過多則致性早熟。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的女性患者可有陰毛、腋毛脫落、稀疏，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；腺垂體功能減退癥女性患者可出現(xiàn)分娩后無乳、乳房萎縮、閉經(jīng)不育、性欲減退或消失、第二性征退化。男性性功能異?；颊呖杀憩F(xiàn)為性功能減退、陽痿，也可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育。【護(hù)理評(píng)估】（一）病史評(píng)估了解患者的發(fā)病過程，發(fā)生的原因及時(shí)間，有無性欲及第二性征的改變，女性患者應(yīng)了解月經(jīng)及生育史。（二）身心狀況注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，毛發(fā)有無脫落、稀疏或增多，皮膚有無干燥、水腫。有無溢乳，男性有無乳房發(fā)育。外生殖器發(fā)育是否正常，有無畸形。了解性功能異常對(duì)患者心理及家庭生活的影響，有無焦慮、抑郁等。（三）輔助檢查測(cè)定性激素水平有無變化?！咀o(hù)理診斷】性功能障礙——與性腺激素分泌不足有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】1．患者性功能逐漸恢復(fù)。2．患者能正確認(rèn)識(shí)性問題?！咀o(hù)理措施】1．提供隱蔽舒適的環(huán)境和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，鼓勵(lì)患者描述目前的性功能、性生活狀態(tài)。尊重患者，對(duì)患者的焦慮情緒表示理解。2．給患者及家屬解釋性功能障礙與疾病的關(guān)系，能正確對(duì)待性問題。講解疾病治療方法，使患者能主動(dòng)配合治療。3．鼓勵(lì)患者與配偶交流彼此的感受，一起參加性健康教育及閱讀有關(guān)性教育的材料，去性咨詢門診請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師、心理健康顧問進(jìn)行咨詢，獲取適當(dāng)?shù)男孕l(wèi)生指導(dǎo)，采取恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行性生活。女性患者若有性交疼痛，可建議使用潤(rùn)滑劑，潤(rùn)滑劑以水劑為佳，如不能提供足夠的潤(rùn)滑作用，可改用油劑?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1．患者性功能是否逐漸恢復(fù)，能否采取恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行性生活。2．患者是否明確其性功能障礙與疾病有關(guān)，能否正確對(duì)待，主動(dòng)配合治療。單純性甲狀腺腫【疾病概要】單純性甲狀腺腫（simplegoiter）是一種不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退表現(xiàn)，由于多種原因阻礙甲狀腺激素合成而導(dǎo)致的代償性甲狀腺腫大。分地方性與散發(fā)性兩種。前者因缺碘所致。后者常因生理需要量增加、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫大的物質(zhì)所致。女性發(fā)病多于男性。病因與發(fā)病機(jī)制1．缺碘是引起地方性甲狀腺腫的主要原因。地方性甲狀腺腫流行地區(qū)的土壤、飲水、蔬菜、糧食中含碘量低，以致碘攝入不足，尤其在生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠哺乳時(shí)，不能滿足機(jī)體對(duì)碘的需求，影響甲狀腺激素合成而致病。主要見于山區(qū)、高原與內(nèi)陸地區(qū)。2．致甲狀腺腫物質(zhì)某些食物（如蘿卜、甘藍(lán)、白菜、黃豆）或藥物（硫氰酸鹽、硫脲類、對(duì)氨水楊酸、保泰松等）可阻礙甲狀腺激素的合成，而引起甲狀腺腫。長(zhǎng)期服用含碘藥物或高碘地區(qū)，由于攝入碘過多，可阻礙甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)化（酪氨酸氧化），也可引起甲狀腺腫。3．先天性甲狀腺激素合成障礙系合成甲狀腺激素所需的酶先天性缺陷所致。為兒童散發(fā)性甲狀腺腫的原因之一。上述因素阻礙甲狀腺激素合成，使血漿中甲狀腺激素減少，導(dǎo)致垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）增加，引起甲狀腺代償性增生肥大。部分患者體內(nèi)TSH可不增高，但甲狀腺組織對(duì)TSH的反應(yīng)增強(qiáng)，也可引起甲狀腺腫。（二）臨床表現(xiàn)多發(fā)于青春期，起病緩慢。主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，甲狀腺常呈輕度或中度彌漫性腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無血管雜音。嚴(yán)重腫大的甲狀腺可引起壓迫癥狀。壓迫氣管可引起刺激性干咳、胸悶甚至呼吸困難；壓迫食管可有吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶?。辉龃蟮南袤w向胸骨后發(fā)展時(shí)，可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征，表現(xiàn)為面部青紫、浮腫等。后期甲狀腺可繼續(xù)呈結(jié)節(jié)狀或瘤狀腫大。有時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)有出血時(shí)，則腺體可迅速增大，出現(xiàn)疼痛與壓痛。部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或癌變。（三）輔助檢查甲狀腺功能檢查一般正常，血清T4正?；蚱停琓3正?；蚱摺?．甲狀腺攝131I率及T3抑制試驗(yàn)攝131I率多增高但無高峰前移，且可被T3抑制。3．甲狀腺掃描可見彌漫性甲狀腺腫大，常呈均勻分布。（四）治療要點(diǎn)單純性甲狀腺腫的治療主要取決于病因，其治療措施如下：1．生理性（兒童期、青春期、妊娠或哺乳期）一般不需特殊治療，大多可自行消退。2．缺碘所致者應(yīng)補(bǔ)充碘，多吃含碘的海產(chǎn)品如海帶、紫菜等，必要時(shí)服用少量復(fù)方碘溶液或干甲狀腺片。地方性甲狀腺腫流行地區(qū)常采用碘鹽進(jìn)行防治。40歲以上尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者應(yīng)避免大劑量碘治療，以免發(fā)生碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥。3．致甲狀腺腫物質(zhì)所致者，應(yīng)停服這些物質(zhì)。4．先天性甲狀腺激素合成障礙者或原因不明者，可采用甲狀腺制劑治療以補(bǔ)充內(nèi)源性甲狀腺激素的不足，抑制TSH的分泌，減輕甲狀腺腫。（1）干甲狀腺片：開始時(shí)15～30mg/d，漸增至60～120mg/d，分1～3次口服，一般3～6月可使甲狀腺明顯縮小或消失。（2）左旋甲狀腺素（L-T4）：開始25～50μg/d，每隔2～3周增加25μg/d，維持量約75～150μg/d，分2～3次口服。5．手術(shù)治療發(fā)生壓迫癥狀，經(jīng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者或疑有甲狀腺癌者，可行甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)后須長(zhǎng)期服用甲狀腺制劑，以免復(fù)發(fā)?！境Ｓ米o(hù)理診斷】1．自我形象紊亂——與甲狀腺腫大，頸部增粗有關(guān)。2．知識(shí)缺乏——缺乏正確的飲食方法及藥物使用的知識(shí)?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理指導(dǎo)患者攝取加碘食鹽，多攝取含碘量豐富的食物如海帶、紫菜等；避免攝入大量抑制甲狀腺激素合成的食物（如包心菜、花生、菠菜、蘿卜等）、藥物（如硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等）。對(duì)癥護(hù)理觀察患者甲狀腺腫大的程度、范圍、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛，頸部增粗的進(jìn)展情況。幫助患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男揎棧绱└哳I(lǐng)衣、系圍巾等，改善其自我形象。用藥護(hù)理甲狀腺制劑治療應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，防止藥物過量引起甲亢，如患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、食欲亢進(jìn)、腹瀉、出汗、呼吸急促等過量表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，應(yīng)避免使用大劑量碘，以免發(fā)生碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥。心理護(hù)理給患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，使其消除緊張情緒，積極配合治療；多與患者交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，表示理解，并做好解釋工作；動(dòng)員患者家屬多與患者溝通，給予心理支持，幫助其樹立信心，消除自卑情緒。（五）健康教育指導(dǎo)患者合理飲食，在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，持續(xù)食用含1：10000碘化鈉或碘化鉀的食鹽可有效預(yù)防和治療單純性甲狀腺腫的發(fā)生。指導(dǎo)患者合理用藥，學(xué)會(huì)自我觀察藥物不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。甲狀腺功能亢進(jìn)癥【疾病概要】甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡(jiǎn)稱甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激素過多所致的一組疾病。據(jù)病因分為：甲狀腺性甲亢（Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌、新生兒甲亢、碘甲亢）、垂體性甲亢（垂體瘤致甲亢、非垂體瘤致甲亢）、伴腫瘤甲亢（絨毛膜上皮癌伴甲亢、葡萄胎伴甲亢、肺癌和消化系癌伴甲亢）、卵巢甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺炎、藥源性甲亢。臨床上以彌漫性甲狀腺腫大伴甲亢（Graves?。┳畛Ｒ姡竟?jié)主要敘述。該病主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)，甲狀腺腫大，常伴突眼。可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲女性發(fā)病率高，男女之比約1∶4～1∶6。(一)病因與發(fā)病機(jī)制本病是在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神刺激等應(yīng)激因素誘發(fā)免疫調(diào)節(jié)功能障礙而致的一種自身免疫性疾病。本病有家族遺傳現(xiàn)象，有遺傳基因因素存在者，抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）的免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能缺陷。在精神刺激、感染或嚴(yán)重應(yīng)激等誘發(fā)因素作用下，體內(nèi)免疫穩(wěn)定性被破壞，“禁株”細(xì)胞失去控制，引起產(chǎn)生甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）的B細(xì)胞增生，在TH細(xì)胞的輔助下分泌大量自身抗體——TSI而發(fā)病。TSI有類似TSH的作用，能與甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺細(xì)胞增生，功能增強(qiáng)，分泌過多的甲狀腺激素，導(dǎo)致機(jī)體代謝亢進(jìn)，交感神經(jīng)興奮，多系統(tǒng)功能異常，甲狀腺彌漫性腫大和（或）眼征等一系列癥狀群。（二）臨床表現(xiàn)本病大多緩慢發(fā)病，但也可在明顯精神創(chuàng)傷后突然發(fā)病。臨床表現(xiàn)輕重不一。⒈血中甲狀腺激素增多的表現(xiàn)（１）高代謝癥狀群：由于分解代謝增強(qiáng)，患者常有消瘦、乏力、怕熱多汗、皮膚溫暖而濕潤(rùn)，可有低熱，發(fā)生甲狀腺危象時(shí)可出現(xiàn)高熱。（２）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)、精神興奮性增高。表現(xiàn)為神經(jīng)過敏，性躁易怒，多言多動(dòng)，失眠，注意力分散。體查：雙手有細(xì)顫，腱反射亢進(jìn)。少數(shù)可出現(xiàn)抑郁、表情淡漠，此型多見于老年人。（３）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸，尤在安靜睡眠時(shí)心率仍明顯加快為本病特征之一。第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓增大，可出現(xiàn)明顯周圍血管征。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心律失常（以期前收縮、心房顫動(dòng)為多見），心臟擴(kuò)大，最后導(dǎo)致心力衰竭，稱甲亢性心臟病。（４）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：多食易饑而體重反而減輕最突出。胃腸蠕動(dòng)加快，消化吸收不良而致腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物，少數(shù)有脂肪瀉。少數(shù)老年人可表現(xiàn)為厭食、消瘦甚至惡病質(zhì)。（５）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)：肌萎縮、肌軟弱無力，尤以下肢無力明顯，可使起立、行走困難。部分患者可伴周期性麻痹、重癥肌無力等。（６）生殖系統(tǒng)：女性可有月經(jīng)過少及閉經(jīng)；男性多有陽瘺；兩性生殖能力均下降。（７）血液系統(tǒng)：由于消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良和鐵的利用障礙，可引起貧血。周圍血中可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多。血小板壽命較短，可出現(xiàn)紫癜。2.甲狀腺腫大甲狀腺一般呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，表面光滑，少數(shù)有結(jié)節(jié)感。局部可有震顫及血管雜音，此為特征體征。3.眼征（１）良性突眼（非浸潤(rùn)性突眼）：一般為雙側(cè)輕度突眼（突眼度一般不超過18mm），可能由于交感神經(jīng)興奮，眼外肌群和上瞼肌張力增高所致。臨床上表現(xiàn)為：目光炯炯有神，眼裂增寬，上瞼攣縮，少瞬眼，眼睛向下看時(shí)上瞼不能隨眼球下垂，向上看時(shí)不能皺額，眼球聚合力差。（２）惡性突眼（浸潤(rùn)性突眼）：較少見，是眼瞼肌自身免疫反應(yīng)所致。眼瞼浸潤(rùn)腫脹，眼球后淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫，使球后組織增生，眼球高度突出（突眼度一般在19mm以上），伴有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感、復(fù)視、視力減退、結(jié)膜充血、角膜暴露。嚴(yán)重者可形成角膜炎、角膜潰瘍或全眼球炎以致失明。4.特殊臨床表現(xiàn)（1）甲狀腺危象：是本病惡化，大量甲狀腺激素釋放入血，交感神經(jīng)興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱而引起的嚴(yán)重癥侯群。常因重癥病人治療不當(dāng)或因感染、手術(shù)、131I治療、精神刺激、過度疲勞等應(yīng)激情況而誘發(fā)。主要表現(xiàn)為高熱或過高熱、心動(dòng)過速甚至可達(dá)每分鐘160次以上，心律失常、煩躁不安、大汗淋漓、惡心嘔吐、腹瀉，可發(fā)生虛脫、休克、昏迷、心力衰竭及肺水腫。（2）淡漠型甲亢：多見于老年患者，癥狀不典型。主要表現(xiàn)為神志淡漠、泛力、厭食、腹瀉、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、消瘦。心率增加不明顯，常有心律失常、心臟擴(kuò)大、甚至心力衰竭。本病如未及時(shí)治療易發(fā)生危象。（三）輔助檢查⒈血清甲狀腺激素測(cè)定（1）血清游離甲狀腺素（FT4）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增高：FT3、FT4是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。（2）血清總甲狀腺素（TT4）、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）增高：但受甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）變化的影響。（3）血清反T3（rT3）：rT3是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，部分病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3增高，而作為較敏感診斷甲亢的指標(biāo)。2．血清促甲狀腺激素（TSH）和TSI測(cè)定甲亢患者TSH降低，TSI可升高。3．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)血清T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮，無TSH升高反應(yīng)。4．甲狀腺吸131I率測(cè)定正常值為3小時(shí)5％～25％，24小時(shí)為20％～45％，吸收高峰在24小時(shí)。甲亢病人3小時(shí)及24小時(shí)吸131I率明顯增高，且有高峰前移。5．基礎(chǔ)代謝率測(cè)定正常值為－10％～＋10％。甲亢病人常增高。目前臨床采用簡(jiǎn)便公式估計(jì)：基礎(chǔ)代謝率（％）=清晨靜息狀態(tài)[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111。（四）治療要點(diǎn)1．一般治療適當(dāng)休息，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、糖和維生素，以維持高代謝的需要。保持心情舒暢，避免精神刺激，精神緊張，不安及失眠者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑。有心悸、心動(dòng)過速者可用普萘洛爾、利血平等藥物，以減慢心率，改善部分癥狀。2．抗甲狀腺藥物治療（1）硫脲類：常用藥物有硫氧嘧啶類：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類：甲硫咪唑（他巴唑、MM）、卡比馬唑（甲亢平、CMZ）。它們主要是阻止甲狀腺激素合成，并可抑制免疫反應(yīng)，減少TSI的產(chǎn)生。PTU尚可在組織抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。用法：甲硫咪唑或卡比馬唑10～15mg/次，口服，每日3次；甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶100～150mg/次，口服，每日3次，待癥狀好轉(zhuǎn)，靜息心率減慢到每分鐘80次左右，血T3、T4濃度恢復(fù)正常時(shí)，可逐漸減量，約2～4周減量一次，MTU或PTU每次減50～100mg，MM或CMZ每次減5～10mg，直至癥狀完全消失，甲狀腺功能正常、體征明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，過渡到維持量，MTU或PTU為50～100mg/d，MM或CMZ為5～10mg/d，總療程為1.5～２年。（2）普萘洛爾：可緩解交感神經(jīng)過度興奮的癥狀，抑制活性Ｔ３的生成。在抗甲狀腺藥物治療開始１～３月，可聯(lián)合應(yīng)用普萘洛爾，10～40mg/次，口服，每日３～４次，近期改善癥狀療效顯著。此藥可與碘劑合用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于甲狀腺危象時(shí)。3．放射性131Ｉ治療131Ｉ可被甲狀腺組織攝取，并利用其所釋放的β射線以破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成與釋放，同時(shí)還減少腺內(nèi)淋巴細(xì)胞，減少抗體的產(chǎn)生而產(chǎn)生抗甲亢作用。4．手術(shù)治療常用甲狀腺次全切除術(shù)切除部分甲狀腺組織。術(shù)前需用抗甲狀腺藥物治療至癥狀完全緩解。然后加服2周復(fù)方碘溶液使甲狀腺縮小、充血減輕，減少術(shù)中出血。5．甲狀腺危象的防治（1）抑制T3、T4的合成和由T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3：首選PTU，首次劑量600mg，口服或經(jīng)胃管注入，以后200mg，每日3～4次，待癥狀緩解后減量治療。（2）抑制T3、T4釋放：服PTU后1～2小時(shí)再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后5～10滴，每6～8小時(shí)1次。一般使用3～7天停藥。（3）降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：普萘洛爾30～50mg/次，每6～8小時(shí)1次，口服，或1mg靜脈推注，可視病情需要間歇使用，注意心功能?；蚶?mg，每6～8小時(shí)1次，肌內(nèi)注射。（4）拮抗應(yīng)激反應(yīng)：氫化可的松100mg稀釋后靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次。（5）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、降溫、給氧、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，防治感染及各種并發(fā)癥。6．浸潤(rùn)性突眼的防治帶墨鏡或眼罩、點(diǎn)眼藥保護(hù)眼睛。選用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等抑制免疫反應(yīng)；可用甲狀腺片與抗甲狀腺藥物合用以調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能。若無效，可行垂體或球后放射治療，眶內(nèi)減壓術(shù)，球后注射透明質(zhì)酸酶或激素，或試用血漿置換療法?！咀o(hù)理評(píng)估】病史評(píng)估詢問患者發(fā)病的有關(guān)誘因，如有無精神刺激、感染、創(chuàng)傷等；詢問親屬中有無患本病者。（二）身心狀況1．癥狀、體征（1）詢問患者患病的起始時(shí)間，有無怕熱、多汗、乏力、多食、消瘦、心悸、急躁易怒及排便次數(shù)增多等癥狀，女性患者注意詢問月經(jīng)有無異常。（2）評(píng)估患者的身體狀況：觀察患者有無興奮易怒、不安失眠、手指震顫，皮膚是否濕潤(rùn)、多汗；評(píng)估患者的身高、體重及全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血等；觀察和測(cè)量突眼度，有無眼裂增寬，瞬目減少，有無畏光、視力減退、角膜炎、角膜潰瘍等；甲狀腺是否呈彌漫性腫大、有無震顫及血管雜音；心臟有無心界擴(kuò)大、心率增快、搏動(dòng)增強(qiáng)，有無心尖部收縮期雜音，心律失常及周圍血管征；是否有肌無力、肌肉萎縮等。2．心理、社會(huì)狀況（1）評(píng)估患者有無心理負(fù)擔(dān)，其原因是什么？甲亢患者情緒易激動(dòng)，常處于緊張狀態(tài)，對(duì)他人言行、周圍事物敏感，急躁易怒，易與家人及同事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，使患者難以被他人諒解，易出現(xiàn)人際關(guān)系緊張。伴眼征者，尤年輕女性患者，還可因影響容貌而產(chǎn)生不同程度的憂郁。（2）了解患者長(zhǎng)期治療是否影響家庭生活及造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等。（3）評(píng)估患者及家庭成員對(duì)疾病及自我保健知識(shí)的了解程度，評(píng)估患者所在社區(qū)的醫(yī)療保健服務(wù)的情況。（三）輔助檢查評(píng)估血清甲狀腺激素、甲狀腺攝131Ｉ率、基礎(chǔ)代謝率有無增高，以判斷甲狀腺功能，觀察療效，調(diào)整藥物劑量；了解血清TSH是否減少，對(duì)TRH有無反應(yīng)，TSI是否陽性等?！境Ｓ米o(hù)理診斷】1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與甲狀腺激素過多，代謝增強(qiáng)有關(guān)。2．個(gè)人應(yīng)對(duì)無效——與甲狀腺激素過多、神經(jīng)精神興奮性增高有關(guān)。3．有角膜受損的危險(xiǎn)——與惡性突眼眼瞼不能完全閉合，角膜暴露易損傷有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥——甲狀腺危象5．知識(shí)缺乏——缺乏對(duì)自身所患疾病的認(rèn)識(shí)、藥物治療及自我保健知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.患者維持營(yíng)養(yǎng)平衡，恢復(fù)并保持正常體重。2.患者保持情緒穩(wěn)定，正常處理日常生活事件。3.患者懂得采用保護(hù)眼睛的方法，角膜無損傷。4.患者能主動(dòng)避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥已控制。5.患者能復(fù)述甲亢有關(guān)的用藥和自我保健知識(shí)。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．飲食應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素和含鉀、鈣豐富的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給。囑患者多飲水，補(bǔ)充水分，但避免飲濃茶、咖啡等興奮性飲料。為減少對(duì)腸道刺激和大便次數(shù)，應(yīng)忌食生冷，限制高纖維素飲食，如粗糧、蔬菜、豆類等。避免吃含碘豐富的食物如海帶、紫菜等，以免促進(jìn)甲狀腺激素的合成。慎用卷心菜、花椰菜、甘藍(lán)等致甲狀腺腫食物。2．休息病情輕的患者可適當(dāng)活動(dòng)，以不感疲勞為度；病情重、心功能不全或合并嚴(yán)重感染的患者，要嚴(yán)格臥床休息。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，做好生活護(hù)理，使患者的需要能及時(shí)得到滿足，以減少其活動(dòng)度，增加患者休息時(shí)間，緩解疲乏。3．病室宜安靜、通風(fēng)、舒適，避免強(qiáng)光刺激，室溫保持在20℃（二）對(duì)癥護(hù)理1．預(yù)防角膜損傷（1）限制水、鹽攝入，睡時(shí)抬高頭部以減輕眼球后組織水腫。（2）睡前涂以抗生素眼膏，并蓋上無菌生理鹽水紗布，防止角膜干燥。（3）外出時(shí)戴眼罩或茶色眼鏡，以減少強(qiáng)光和異物損傷。（4）每日做眼球運(yùn)動(dòng)以鍛煉眼肌，改善眼肌功能。（5）用0.5％～1％甲基纖維素或0.5％氫化可的松溶液滴眼，可減輕眼睛局部癥狀。2．預(yù)防和護(hù)理甲狀腺危象（1）當(dāng)甲亢癥狀嚴(yán)重或尚未控制時(shí)，應(yīng)防止嚴(yán)重精神刺激、感染及手術(shù)，以免誘發(fā)甲狀腺危象。（2）嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺危象的早期表現(xiàn)，及時(shí)處理。（3）保持病室安靜、舒適，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激，煩躁不安者按醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)給氧。（4）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食和足夠的入液量，對(duì)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗者應(yīng)注意出入水量平衡，遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液治療，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量。（5）積極進(jìn)行降溫處理，給予物理或藥物降溫，必要時(shí)可行人工冬眠，注意觀察并記錄降溫效果。（6）及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，使用碘劑時(shí)注意觀察中毒或過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)口腔黏膜發(fā)炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻出血等癥狀，應(yīng)立即停藥，通知醫(yī)生處理。（7）昏迷患者給予常規(guī)口腔及皮膚護(hù)理，搶救過程中注意監(jiān)測(cè)生命體征、神志及心、腎功能變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，進(jìn)行對(duì)癥處理。（三）用藥護(hù)理1．硫脲類服藥期間應(yīng)向患者說明不可隨意中斷或自行變更藥物劑量。此類藥物主要副作用是在用藥初期１～２月內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞減少和藥疹，嚴(yán)重者可引起粒細(xì)胞缺乏和剝脫性皮炎。故服藥初期每周復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類１次。減量后每２～４周復(fù)查１次，如白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×10９／Ｌ，注意觀察有無感染征象（發(fā)熱、咽痛等），并加用升白細(xì)胞藥物；若白細(xì)胞數(shù)低于3.0×10９／Ｌ或中性粒細(xì)胞低于1.5×10９／Ｌ，應(yīng)暫時(shí)停藥，給予抗生素和糖皮質(zhì)激素，輸新鮮血，并進(jìn)行保護(hù)性隔離防止感染。輕型皮疹給抗組織胺藥可緩解，如出現(xiàn)剝脫性皮炎應(yīng)立即停藥。一旦出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，如怕冷、乏力、黏液性水腫、動(dòng)作遲鈍、嗜睡等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師調(diào)整用藥劑量。2．普萘洛爾用藥過程中須觀察心率，防止過度減慢。哮喘患者禁用。3．131Ｉ患者服131Ｉ治療時(shí)，應(yīng)于治療前和治療后１個(gè)月內(nèi)避免服用含碘的藥物和食物，以便使更多的131Ｉ進(jìn)入甲狀腺組織發(fā)揮其放射作用。服藥后１個(gè)月內(nèi)，可因甲狀腺破壞時(shí)有甲狀腺激素短暫釋放，而出現(xiàn)甲亢癥狀加重，甚至誘發(fā)甲狀腺危象。應(yīng)避免用手按壓甲狀腺，避免精神刺激和預(yù)防感染，以免誘發(fā)甲狀腺危象。這階段應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如有發(fā)熱、心動(dòng)過速、大量出汗、神經(jīng)過度興奮等表現(xiàn)，需考慮甲狀腺危象的可能，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好搶救準(zhǔn)備。對(duì)患者的排泄物、衣服、被褥、用具等待放射作用消失后再作清潔處理，以免污染環(huán)境。（四）心理護(hù)理1．接觸患者應(yīng)關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，避免刺激性語言，應(yīng)多與患者交談，仔細(xì)耐心做好解釋疏導(dǎo)工作，及時(shí)解除患者焦慮和緊張情緒，建立信賴感，配合治療。2．安排家屬探視，促進(jìn)家屬與患者之間的溝通，使患者精神保持良好狀態(tài)。3．幫助患者認(rèn)識(shí)到個(gè)人的能力，增強(qiáng)自信心和戰(zhàn)勝疾病的信心。4．指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、練氣功、聽音樂等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，有利于患者能理智地應(yīng)對(duì)病變。（五）健康教育1．給患者講解甲亢的基本知識(shí)及防治要點(diǎn)。2．指導(dǎo)患者合理安排工作、休息，避免過度緊張和勞累，保持情緒穩(wěn)定；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃高熱量、高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)的食物，禁服大量海帶、海藻、紫菜及加碘鹽；禁飲興奮性飲料及高纖維素食物；勸告患者戒煙戒酒；勉勵(lì)家屬及患者建立良好家庭關(guān)系，勿使患者承受精神壓力；定期復(fù)查。3．詳細(xì)講解抗甲狀腺藥物的用法、副作用、堅(jiān)持用藥的重要性。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查，如服用抗甲狀腺藥物者應(yīng)每周查血象1次，每隔1～2個(gè)月作甲狀腺功能測(cè)定。定期檢查甲狀腺大小、基礎(chǔ)代謝率、體重、脈壓差、脈率，密切注意體溫的變化，觀察咽部有無感染，如出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等應(yīng)及時(shí)就診。4．督促患者定期復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)患者自測(cè)基礎(chǔ)代謝率判斷甲狀腺功能，檢查方法是在禁食12個(gè)小時(shí)，睡眠8個(gè)小時(shí)后的清晨，在靜臥不動(dòng)的情況下測(cè)脈搏及血壓，然后按前述公式計(jì)算。5．向患者及家屬講解發(fā)生甲狀腺危象時(shí)應(yīng)采取哪些急救措施?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1．患者能否獲得足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)的飲食，多食、易饑、腹瀉、乏力、怕熱、多汗等癥狀是否消失，體重是否恢復(fù)至正常范圍并保持穩(wěn)定。2．患者能否正常處理日常生活事件，保持心情舒暢。3．患者是否執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，角膜有無受損。4．患者是否能主動(dòng)避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，有無危象的發(fā)生。5．患者及家屬是否學(xué)會(huì)和應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)和自我保健的知識(shí)。Cushing綜合征【疾病概要】皮質(zhì)醇增多癥（hypercortisolism），又稱Cushing綜合征（庫欣綜合征），是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的皮質(zhì)醇所致。主要臨床表現(xiàn)為滿月臉，多血質(zhì)外貌，向心性肥胖，皮膚紫紋、痤瘡，高血壓和骨質(zhì)疏松等。本病成人較多于兒童，女性多于男性。（一）病因與發(fā)病機(jī)制1．腎上腺皮質(zhì)增生由下丘腦垂體病變所引起者稱庫欣病，約占庫欣綜合征的70％。大多數(shù)為垂體腺瘤，少數(shù)是由于下丘腦產(chǎn)生過多的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF），使垂體分泌過量的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量皮質(zhì)醇。2．腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)的腺瘤（約占20％）或腺癌（約占5％），癌細(xì)胞增生、分泌大量皮質(zhì)醇而致病。3．異位性ACTH綜合征垂體以外的某些癌細(xì)胞能分泌ACTH刺激皮質(zhì)增生。最常見的是肺癌。4．醫(yī)源性因長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素所致。（二）臨床表現(xiàn)1.向心性肥胖皮質(zhì)醇使脂肪分解和合成均受促進(jìn)，使脂肪重新分布，堆積于面、頸、胸、腹部等處，出現(xiàn)滿月臉、水牛背、四肢相對(duì)瘦小的特征性體態(tài)。2．蛋白質(zhì)代謝障礙大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，而致肌肉萎縮、皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，易發(fā)生皮下出血，且在腹下側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)等處因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂，通過菲薄的皮膚透見微血管的紅色，形成典型的紫紋。嚴(yán)重者骨質(zhì)疏松，腰酸背痛，甚至站立困難、行走不便，日?；顒?dòng)能力下降，易發(fā)生病理性骨折。3．糖代謝障礙皮質(zhì)醇有拮抗胰島素作用，抑制糖利用，促進(jìn)糖異生，而致血糖升高，出現(xiàn)糖尿病癥狀，稱類固醇性糖尿病。4．電解質(zhì)紊亂皮質(zhì)醇有潴鈉排鉀作用，低血鉀使患者乏力加重，部分患者因潴鈉而有輕度水腫。5．高血壓在本病中常見。可能與皮質(zhì)醇增多致水、鈉潴留有關(guān)。此外患者血漿腎素濃度增高亦引起血壓升高，長(zhǎng)期高血壓可并發(fā)左心室肥大、心力衰竭和腦血管意外。 6．造血系統(tǒng)皮質(zhì)醇刺激骨髓，使紅細(xì)胞，血紅蛋白增加，加上皮膚菲薄，故面容呈多血質(zhì)外貌。大量皮質(zhì)醇使白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞增多，但促使淋巴組織萎縮、淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少。7．感染皮質(zhì)醇使吞噬細(xì)胞的吞噬作用和殺傷能力受到抑制，致使機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染。皮膚真菌感染多見，且較嚴(yán)重；化膿性細(xì)菌感染不容易局限化，可發(fā)展成為蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥?；颊吒腥竞?，炎癥反應(yīng)往往不顯著，發(fā)熱不高，易于漏診而造成嚴(yán)重后果。8．神經(jīng)、精神障礙患者常有不同程度的精神、情緒變化，如情緒不穩(wěn)、煩躁、失眠，嚴(yán)重者精神變態(tài)。9．性功能障礙下丘腦-垂體-性腺軸受到皮質(zhì)醇的抑制，患者性功能低下，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，男性陽痿。由于雄性激素分泌過多，女性患者可出現(xiàn)痤瘡、多毛等男性化表現(xiàn)。10．皮膚黏膜色素沉著由于ACTH分泌增多，其內(nèi)含有促黑色素細(xì)胞活性成分，使皮膚色素明顯加深。（三）輔助檢查1.血漿皮質(zhì)醇增高正常情況下皮質(zhì)醇分泌有晝夜節(jié)律，晨8：00為165～441nmol/L，下午4：00為55～248nmol/L，夜12：00為55～138nmol/L。庫欣綜合征患者晝夜規(guī)律消失，晨8：00高于正常值，晚上不明顯低于晨8：00。2.尿游離皮質(zhì)醇及17—羥皮質(zhì)類固醇（皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物）排出增加：尿游離皮質(zhì)醇＞304nmol/d，尿17-羥皮質(zhì)類固醇＞55nmol/d。3.地塞米松抑制試驗(yàn)（1）小劑量地塞米松抑制試驗(yàn):17-羥皮質(zhì)類固醇不能抑制到對(duì)照值的50％以下。（2）大劑量地塞米松抑制試驗(yàn):能被抑制到對(duì)照值的50％以下者，提示為腎上腺皮質(zhì)增生，不能被抑制者提示腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征。4．ACTH興奮試驗(yàn)垂體性Cushingugm病和異位ACTH綜合征者有反應(yīng)，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤者多數(shù)無反應(yīng)。5．B超、X線、CT及MRI檢查可顯示病變部位的影像學(xué)改變，用于病因鑒別及腫瘤的定位。6．血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞減少。血糖升高，糖耐性減低，血鉀降低。（四）治療要點(diǎn)本病應(yīng)視病因作相應(yīng)治療。1．垂體性庫欣病經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤為近年治療本病的首選方法，可最大程度地保留垂體的分泌功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少。如經(jīng)蝶竇手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)并摘除垂體微腺瘤，病情嚴(yán)重者宜作一側(cè)腎上腺全切，另側(cè)腎上腺大部切除或全切，術(shù)后作垂體放療。對(duì)于垂體大腺瘤患者可開顱手術(shù)切除腫瘤。為避免復(fù)發(fā)，術(shù)后輔以放療。亦可輔以藥物治療，常用血清素拮抗劑賽庚啶，8mg/次，口服，每日3次，用于輕型患者或作輔助治療；服藥1～3月癥狀減輕，停藥后易復(fù)發(fā)。有嗜睡、多食等副作用。對(duì)于催乳素升高者，可用溴隱亭，開始時(shí)1.25mg/次，每日1次，于睡前口服，或進(jìn)餐時(shí)與食物同服以減少惡心、嘔吐等反應(yīng)，以后可漸增大至7.5mg/d，分3次口服。2．腎上腺腫瘤腎上腺腺瘤手術(shù)切除腺瘤可獲根治。術(shù)后一段時(shí)間需補(bǔ)充長(zhǎng)效ACTH（60～80u/d，肌內(nèi)注射，2周后漸減量，每隔數(shù)日減少10U）和小劑量糖皮質(zhì)激素（可的松25～37.5mg/d），以盡快恢復(fù)被腫瘤抑制的腎上腺皮質(zhì)功能。多數(shù)患者術(shù)后1/2～1年萎縮的腎上腺在功能上能得到代償，可漸停替代治療，少數(shù)需終生替代治療。腎上腺腺癌應(yīng)盡可能早期手術(shù)治療，未能根治或已有轉(zhuǎn)移者用減少皮質(zhì)激素的合成和分泌的藥物治療，常用藥物有：雙氯苯三氯乙脘，開始2～6g/d，分3～4次口服，以后增至8～10g/d；氨魯米特，0.75～1.0g/d，分3～4次口服；酮康唑，開始1000～1200mg/d，以后漸減至維持量600～800mg/d，口服。3．異位ACTH綜合征主要針對(duì)原發(fā)癌腫作手術(shù)、放療或化療，若不能根治則需藥物治療。4．醫(yī)源性按激素使用原則逐漸停藥，一般在停藥后1/2～1年可完全恢復(fù)正常。【常用護(hù)理診斷】1．自我形象紊亂——與體型、外貌改變有關(guān)。2．體液過多——與皮質(zhì)醇增多引起水、鈉潴留有關(guān)。3．疲乏——與蛋白質(zhì)分解增加、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、低血鉀有關(guān)。4．有感染的危險(xiǎn)——與機(jī)體免疫機(jī)能減弱，抵抗力下降有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn)——與骨質(zhì)疏松、皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理1．飲食給予高蛋白、高維生素、低脂、低糖、低鹽、高鉀、高鈣飲食，以控制高血糖、水腫、低血鉀的發(fā)生。飲食中適當(dāng)增加含鈣及維生素D豐富的食物，以防止骨質(zhì)疏松及發(fā)生骨折。2．休息與活動(dòng)適當(dāng)休息，病情重者根據(jù)病情需要協(xié)助日常生活活動(dòng)，將常用的生活用具放在患者容易拿到的位置，減少能量消耗。鼓勵(lì)患者在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)堅(jiān)持身體活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)能力。3．提供安全、舒適的環(huán)境，地面干燥、清潔、無障礙物，以避免碰撞或摔倒；指導(dǎo)患者穿防滑的鞋子，外出或做檢查時(shí)有人陪伴。如患者步態(tài)不穩(wěn)，鼓勵(lì)其使用手杖或助行器減少受傷的危險(xiǎn)。（二）對(duì)癥護(hù)理1．身體外形改變的護(hù)理（見第七章第一節(jié)身體外形改變的護(hù)理）2．維持體液平衡（1）水腫患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)體重、腹圍，檢測(cè)血鈉、血鉀、出入水量，指導(dǎo)患者根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)液體攝入量。（2）建議患者坐位時(shí)抬高患肢，減輕下肢水腫。（3）水腫嚴(yán)重者，根據(jù)醫(yī)囑給予利尿劑，觀察療效和不良反應(yīng)。（4）按時(shí)測(cè)血壓，血壓過高應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑給抗高血壓藥。（5）觀察心率、心律、呼吸變化，早期發(fā)生高血壓對(duì)心臟的影響，對(duì)伴左心肥大的患者，一旦發(fā)現(xiàn)有心衰的表現(xiàn)，應(yīng)給予半臥位、吸氧，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗心衰處理。3．預(yù)防感染（1）對(duì)患者家屬進(jìn)行日常衛(wèi)生指導(dǎo)，保持口腔、陰部、衣著、用具清潔衛(wèi)生，減少感染機(jī)會(huì)。（2）做好皮膚護(hù)理，避免皮膚擦傷，長(zhǎng)期臥床者，宜定期翻身，骨隆突處墊海綿墊或臥氣墊床，經(jīng)常變換體位改善末梢循環(huán)，以防皮膚破損或產(chǎn)生壓瘡。（3）護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少靜脈穿刺，避免碰擊或擦傷皮膚引起皮下出血。（4）注意保暖，減少或避免去公共場(chǎng)所，防止呼吸道感染。（5）密切觀察體溫的變化，注意有無感染的征象，如有感染遵醫(yī)囑給予抗生素。（三）用藥護(hù)理不能手術(shù)者可選擇藥物治療，用藥過程中需注意藥物的副作用。一般手術(shù)后需補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素至腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)正常，某些垂體腫瘤患者作垂體手術(shù)或放射治療后，可導(dǎo)致垂體功能低下，則需終生替代治療。使用皮質(zhì)醇補(bǔ)充治療的患者，應(yīng)讓其了解有關(guān)注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)過敏反應(yīng)、高血壓、感染、青光眼、肌肉骨骼改變、周圍循環(huán)衰竭、體位性低血壓應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。要堅(jiān)持按時(shí)服藥，不可隨意中斷或減量。（四）健康教育1．指導(dǎo)患者堅(jiān)持高蛋白、高鉀、高鈣、低脂、低糖、低鹽飲食，以預(yù)防水、電解質(zhì)、代謝失衡。2．解釋防止摔傷、感染，保持情緒穩(wěn)定的重要性，指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防受傷和感染。3．告訴患者本病主要治療措施是手術(shù)，應(yīng)有思想準(zhǔn)備，爭(zhēng)取早日手術(shù)，不能手術(shù)者可選擇藥物治療，用藥過程中需注意藥物的副作用。要堅(jiān)持按時(shí)服藥，不可隨意中斷或減量。4．定期復(fù)查，病情變化時(shí)及時(shí)就診。嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)結(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤組織持續(xù)或間斷的釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。一、病因近年來發(fā)現(xiàn)病例逐漸增多，以30-50歲最多見，男女發(fā)病率無明顯差異。病因仍不清楚，80%-90%的腫瘤位于腎上腺髓質(zhì)，多為一側(cè)性，這種多發(fā)性多見于兒童和家族史的病人。大多為良性，惡性約占10%。二、臨床表現(xiàn)1.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（1）高血壓：為本病最主要的癥狀，有陣發(fā)性和持續(xù)性兩種，持續(xù)性也可有陣發(fā)性加劇。（2）低血壓、休克（3）心臟表現(xiàn)2.代謝紊亂（1）基礎(chǔ)代謝增高（2）糖代謝紊亂（3）脂代謝紊亂（4）電解質(zhì)紊亂3.其他臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)（2）腹部腫塊（3）泌尿系統(tǒng)（4）血液系統(tǒng)三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定（1）尿兒茶酚胺及其代謝物VMA及MN和NMN的總和皆升高（2）血兒茶酚胺升高（3）對(duì)高血壓及兒茶酚胺偏高者可采用可樂定試驗(yàn)2.胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)3.影像學(xué)檢查四、治療1、藥物治療：α受體阻滯劑、β受體阻滯劑2、手術(shù)治療：大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，手術(shù)切除可得到根治。3、并發(fā)癥的治療：當(dāng)病人發(fā)生高血壓危象時(shí)，應(yīng)立即予以搶救4、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療五、護(hù)理診斷1、組織灌注無效與去甲腎上腺素分泌過量致持續(xù)性高血壓有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：高血壓危象3、疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)4、便秘與兒茶酚胺升高使腸蠕動(dòng)及張力減弱有關(guān)5、焦慮與患病早期病因診斷不明有關(guān)六、護(hù)理措施1、組織灌注無效與去甲腎上腺素分泌過量致持續(xù)性高血壓有關(guān)（1）休息：急性發(fā)作時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息（2）飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，避免飲含咖啡因的飲料。（3）病情監(jiān)測(cè):血壓、是否頭痛、記錄出入量等（4）用藥護(hù)理（5）心理護(hù)理2、潛在并發(fā)癥：高血壓危象（1）病情監(jiān)測(cè)評(píng)估病人有無劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓等（2）急救配合與護(hù)理：1）臥床休息、吸氧2）遵醫(yī)囑給予快速降壓藥3）持續(xù)心、電血壓檢測(cè)4）專人護(hù)理、協(xié)助醫(yī)生給予處理七、健康指導(dǎo)1.保持身心愉快：指導(dǎo)病人充分休息，生活有規(guī)律，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定。2.術(shù)中的配合與治療。3.攜帶疾病識(shí)別卡，以便發(fā)生緊急情況時(shí)得到及時(shí)處理。糖尿病【疾病概要】糖尿?。╠iabetesmellitus）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低所致。典型臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重減輕。常好發(fā)感染和血管、神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒等。臨床按患者對(duì)外源性胰島素需要的程度不同，分為胰島素依賴型糖尿?。↖DDM，1型）和非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM，2型），其中NIDDM病例約占90％以上。目前，世界范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，與心腦血管病、腫瘤合稱三大重要慢性病，已成為嚴(yán)重威脅人民健康的世界性公共衛(wèi)生問題，故對(duì)糖尿病的早期防治應(yīng)引起廣泛重視。（一）病因與發(fā)病機(jī)制其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳、病毒感染、自身免疫反應(yīng)有關(guān)，肥胖、感染、應(yīng)激為常見誘因。1．遺傳因素糖尿病與遺傳有關(guān)已得到公認(rèn)。1型糖尿病患者的父母患病率為11％，認(rèn)為與人類白細(xì)胞相容抗原（HLA）有關(guān)，具有某些特殊類型HLA（DW3、DR3、DW4、DR4）的人具有遺傳易感性。2型糖尿病有明顯家族史，一般認(rèn)為是多基因遺傳疾病。2．環(huán)境因素1型與病毒感染有關(guān)，許多病毒感染如柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒等，可引起胰島炎而致病。2型的促發(fā)因素包括多食、肥胖、體力活動(dòng)少和應(yīng)激等。肥胖是最重要的促發(fā)因素，肥胖者胰島素受體數(shù)目減少，對(duì)胰島素敏感性降低，容易促發(fā)糖尿病。3．自身免疫因素主要與１型糖尿病發(fā)病有關(guān)，病毒或毒素作用，使有遺傳易感性者激發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生胰島細(xì)胞抗體及致敏淋巴細(xì)胞，破壞胰島B細(xì)胞，以致胰島素分泌不足而致病。（二）臨床表現(xiàn)⒈主要表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為“三多一少”。（１）多尿：由于血糖升高引起滲透性利尿，患者尿量增多，多者24小時(shí)可達(dá)２０余次，一晝夜尿量在２～３L以上，偶可達(dá)１０L余。（２）多飲、煩渴：由于血漿高滲及大量排尿，患者煩渴多飲，24小時(shí)飲水量與尿量成正比。（３）易饑、多食：由于糖的利用低，血糖雖高，但不易轉(zhuǎn)運(yùn)至調(diào)節(jié)食欲的飽食中樞細(xì)胞內(nèi)，故產(chǎn)生饑餓感與攝食要求。患者進(jìn)食量遠(yuǎn)較患病前增多。（４）體重減輕：由于機(jī)體不能利用葡萄糖，蛋白質(zhì)和脂肪消耗增加，引起體重減輕。（５）伴隨癥狀：常伴疲乏、虛弱無力，因尿糖局部刺激使外陰皮膚搔癢較常見。2．并發(fā)癥（1）慢性并發(fā)癥1）心血管病變：基本病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化及微血管病變。大、中動(dòng)脈粥樣硬化常見，臨床表現(xiàn)為冠心病、急性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。微血管病變包括微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，多累及視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織。心臟微血管病變及心肌代謝紊亂可致心肌廣泛性壞死，稱為糖尿病性心肌病，?？烧T發(fā)心力衰竭、心律失常甚至猝死。2）腎臟病變：主要為腎小球硬化。其表現(xiàn)早期有尿β2微球蛋白增高，以后出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等；晚期有氮質(zhì)血癥，最終發(fā)生腎功能衰竭，為1型糖尿病死亡的主要原因。3）眼部病變：糖尿病病史超過10～15年，半數(shù)以上有視網(wǎng)膜病變，為糖尿病患者失明的主要原因。早期見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈擴(kuò)張和微血管瘤，隨后可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、水腫、微血栓、滲出等病變。后期由于玻璃體內(nèi)出血后增生許多新生小血管和纖維組織，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離而失明。此外，還可引起白內(nèi)障、青光眼、屈光改變等。4）神經(jīng)病變：可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，以周圍神經(jīng)病變最常見，多為對(duì)稱性，進(jìn)展緩慢，下肢較明顯。臨床表現(xiàn)為先出現(xiàn)肢端感覺異常（麻木、燒灼、針刺感，呈襪子或手套狀分布），隨后出現(xiàn)肢體疼痛（呈隱痛、刺痛等），后期累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可有肌力減弱、肌萎縮和癱瘓。自主神經(jīng)損害也較常見，臨床表現(xiàn)瞳孔變化、排汗異常、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、心動(dòng)過速及體位性低血壓等。5）皮膚及其他病變：因組織缺氧引起小血管擴(kuò)張，面色紅潤(rùn)。因毛細(xì)血管脆性增加易出現(xiàn)皮下出血和淤斑。皮膚小動(dòng)脈病變所致供血不足可引起局部皮膚發(fā)紺或缺血性潰瘍，潰瘍表淺、疼痛，多見于足部。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和外傷可引起營(yíng)養(yǎng)不良性皮膚潰瘍，潰瘍較深、不痛，不易愈合，亦多見于足部。臨床稱糖尿病足。6）感染：癤、癰等皮膚化膿性感染常見，可反復(fù)發(fā)生，甚則引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、甲癬、體癬，女性真菌性陰道炎、外陰搔癢亦多見。糖尿病易合并肺結(jié)核，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)散。（2）急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒是糖尿病的一種嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。多發(fā)生于1型和2型嚴(yán)重階段。常因胰島素治療中斷或劑量不足、感染、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)，有時(shí)可無明顯誘因?；颊哂捎谝葝u素嚴(yán)重不足而致代謝紊亂加重，脂肪分解加速，酮體生成增加，導(dǎo)致酮體在體內(nèi)堆積，使血酮體增加，尿酮體陽性，稱糖尿病酮癥。酮體包括丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸，后二者系酸性產(chǎn)物，積聚至超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力即產(chǎn)生代謝性酸中毒，稱糖尿病酮癥酸中毒。臨床早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等原有糖尿病癥狀加重，產(chǎn)生酸中毒時(shí)，出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、極度口渴、尿量顯著增加，頭痛、煩躁、嗜睡，呼吸深快、呼氣有爛蘋果味；后期患者失水嚴(yán)重而出現(xiàn)尿量減少、皮膚粘膜干燥而彈性差、眼球凹陷、血壓下降甚至休克，嚴(yán)重者最后終至昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為：尿糖、尿酮陽性，血糖常顯著升高，多為16．7～33．3mmol/L，血酮增高，一般在0．48mmol/L以上，嚴(yán)重者可達(dá)5mmol/L。CO2CP降低，輕者13．5～18mmol/L，重者在9．0mmol/L以下；酸中毒失代償時(shí)血pH值降至7．35以下；血鈉、血氯降低；血鉀初期正?；蚱停委熀笕缪a(bǔ)鉀不足常降低。3．臨床類型（１）1型糖尿病：本型多發(fā)生于青少年，起病較急，多食、多飲、多尿、消瘦等癥狀明顯。病情較重，血漿胰島細(xì)胞抗體試驗(yàn)多呈陽性，血漿胰島素水平低下，患者依賴于胰島素治療維持生命且血糖波動(dòng)大而不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒。（２）2型糖尿?。罕拘投嘁娪?0歲以上的中、老年人。起病緩慢，癥狀較輕，病情較穩(wěn)定，約占糖尿病患者總數(shù)的90％以上。血漿胰島細(xì)胞抗體試驗(yàn)多陰性，血漿胰島素水平可正常、較低或偏高，常伴胰島素抵抗。多數(shù)患者對(duì)口服降糖藥治療有效，通常不依賴胰島素治療，不易發(fā)生酮癥酸中毒。（三）輔助檢查１．尿糖定性和定量檢查空腹或餐后２小時(shí)尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。每日４次尿糖（３餐前和晚上９﹕00～10﹕00）和24小時(shí)尿糖定量可作判斷療效、調(diào)整降血糖藥物劑量的參考指標(biāo)。因多種因素可使腎糖閾值升高，故尿糖陰性不能排除糖尿病。２．血糖測(cè)定正常人空腹靜脈血糖為3.9～5.6mmol/L，如空腹靜脈血糖≥7.0mmol/L或餐后２小時(shí)靜脈血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。３．糖耐量試驗(yàn)對(duì)可疑糖尿病但血糖值未達(dá)上述指標(biāo)者需作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。清晨空腹服葡萄糖75ｇ加溫水300mL，服糖后0.5、１、２、３小時(shí)分別測(cè)血糖、同時(shí)留取尿標(biāo)本測(cè)尿糖。如服糖后２小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，即可確診。若服糖后２小時(shí)血糖在7.8～11.1mmol/L間為糖耐量減低。４．血漿胰島素測(cè)定1型糖尿病血漿胰島素釋放極少；2型糖尿病胰島素釋放可減少、正常或偏高。５．血Ｃ－肽測(cè)定由于胰島素與Ｃ－肽是以等分子數(shù)由胰島Ｂ細(xì)胞釋放入血，兩者反應(yīng)胰島功能意義相同，而Ｃ－肽測(cè)定不受患者注射胰島素后的干擾，故能較準(zhǔn)確反映胰島Ｂ細(xì)胞功能。1型患者減少或不能測(cè)得；2型患者可正?；蚱汀＃叮腔t蛋白測(cè)定可反映近2～３月內(nèi)血糖總的水平，正常值為４％～６％。未控制好的糖尿病患者外周血中糖化血紅蛋白含量較正常人高２～４倍。７．其他血三酰甘油（甘油三酯）、總膽固醇可升高。有腎臟病變時(shí)，尿一般檢查及腎功能可呈異常。（四）治療要點(diǎn)糖尿病治療以控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)，根據(jù)病情結(jié)合降血糖藥物治療，以長(zhǎng)期有效地控制血糖，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持患者的健康水平和勞動(dòng)能力。1．飲食治療控制飲食能維持正常體重；保證未成年人的正常生長(zhǎng)發(fā)育，維持成年人的正常勞動(dòng)力；減輕胰島負(fù)擔(dān)，使血糖、尿糖、血脂達(dá)到或接近正常以防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。按照患者的年齡、性別、身高算出標(biāo)準(zhǔn)體重，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)計(jì)算每日所需總熱量，三大營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）需要量及比例，選擇適當(dāng)?shù)氖澄锲贩N，三餐或多餐合理分配。飲食治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行并長(zhǎng)期堅(jiān)持。2．運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)糖代謝及提高胰島素的敏感性。應(yīng)根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方法可結(jié)合患者的愛好采用散步、體操、打太極拳、慢跑、打球等，運(yùn)動(dòng)量要適當(dāng)，循序漸進(jìn)，持之以恒。3．口服降糖藥治療（1）磺脲類：此類藥物直接刺激胰島Ｂ細(xì)胞釋放胰島素而降低血糖。適用于經(jīng)控制飲食和運(yùn)動(dòng)療法不能控制的２型糖尿病。第一代藥物有：甲苯磺丁脲（Ｄ８６０），0.5g/次，每日3次，餐前30分鐘服。第二代藥物有：格列本脲（優(yōu)降糖２.５㎎/次）、格列吡嗪（美吡達(dá)2.5㎎/次）、格列齊特（達(dá)美康80㎎/次）、格列喹酮（糖適平30㎎/次），每日１～２次，早餐或加上晚餐前30分鐘服。（2）雙胍類：此類藥物主要是抑制腸道對(duì)葡萄糖的吸收，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取利用而使血糖下降。適用于肥胖的2型糖尿病患者。常用藥物有甲福明（二甲雙胍）0.25～0.5ｇ/次，口服，每日2～３次。（3）α葡萄糖苷酶抑制劑：此類藥物通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。適用于2型糖尿病患者，尤其是空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。常用藥物有：阿卡波糖（拜糖平），開始劑量25㎎／次，每日3次，在進(jìn)食第1口飯時(shí)將本品嚼碎一起服用。若無副作用，可增至50㎎／次。最大劑量可用至100㎎／次，每日3次。（4）胰島素增敏劑：主要作用是增強(qiáng)靶細(xì)胞組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島抵抗。適用于其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病特別是有胰島素抵抗的患者。常用藥物有：羅格列酮（RSG）４～８㎎／次、帕格列酮（PIO）15㎎／次，口服，每日１次。4．胰島素治療（1）適應(yīng)證：①１型糖尿病；②２型糖尿病患者經(jīng)飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法和口服降糖藥治療無效者；③糖尿病患者發(fā)生急性和嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者；④糖尿病患者在妊娠、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、需進(jìn)行大手術(shù)或合并急性心肌梗死及慢性消耗性疾病時(shí)。（2）胰島素制劑及作用特點(diǎn)（表7－１）表7-1胰島素制劑及作用特點(diǎn)作用注射類別制劑途徑作用時(shí)間（h）注射次數(shù)及時(shí)間開始最強(qiáng)持續(xù)速效普通胰島素（RI、皮下0.5～12～46～83次/日，餐前30正規(guī)胰島素）靜脈分鐘，急癥時(shí)中效中性魚精蛋白鋅皮下1～36～1218～242次/日，早晚胰島素（NPH）餐前１小時(shí)長(zhǎng)效魚精蛋白鋅胰島皮下3～814～2428～361次/日，早餐素（PZI）前１小時(shí)（3）使用原則：①初治階段，劑量尚未掌握前，宜用ＲＩ，以探索劑量及快速控制病情；②有急性或嚴(yán)重合并癥時(shí)或血糖波動(dòng)大的糖尿病用ＲＩ；③劑量穩(wěn)定后且每日用量在40U以下者，可用長(zhǎng)效或中效胰島素。（4）用法及劑量調(diào)節(jié)：使用胰島素必需強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，并隨病情而增減。開始應(yīng)用胰島素的量，可根據(jù)尿糖定性來決定。尿糖一個(gè)“＋”給４U，２～４個(gè)“＋”分別給８、１２、１６U。以后根據(jù)餐前尿糖檢查結(jié)果調(diào)節(jié)，尿糖每增加一個(gè)“＋”，增加胰島素４U，每減少一個(gè)“＋”，減少胰島素４U。還可根據(jù)血糖濃度計(jì)算胰島素用量，簡(jiǎn)易估計(jì)法如下：每日胰島素量（U）＝（血糖克數(shù)－0.1）×３×體重（㎏），具體應(yīng)用時(shí)先用計(jì)算量的1/3或2/3，以后隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量。5．糖尿病酮癥酸中毒的治療（1）補(bǔ)液：首先補(bǔ)生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液，當(dāng)血糖下降至≤13.9mmol／L時(shí)，將生理鹽水改為５％葡萄糖鹽水（每２～４g糖加１U胰島素）。補(bǔ)液量第1日可在4000～6000mL或以上，如心功能正常，初始補(bǔ)液速度應(yīng)較快，２小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000mL，第２～６小時(shí)約輸入1000～2000mL。對(duì)于老年患者，尤其伴心臟病者應(yīng)酌情減量，必要時(shí)需作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。(2)胰島素治療：目前主張小劑量治療。以每小時(shí)每Kg體重0.1U持續(xù)靜脈滴注，如2～4小時(shí)后血糖無明顯下降，胰島素加倍。當(dāng)血糖下降至≤13.9mmol／L時(shí)，胰島素用量減至每小時(shí)1.0～2.0U，維持至患者可進(jìn)食，酮體陰性，改每日3次皮下注射。(3)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂：輕癥病人經(jīng)輸液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。當(dāng)pH＜7.1時(shí)，可補(bǔ)碳酸氫鈉50mmol／Ｌ（５％NaHCO３84mL），用注射用水稀釋成1.25％溶液靜脈滴注。若治療前血鉀低于正常，開始補(bǔ)液時(shí)即應(yīng)補(bǔ)鉀，在１～２小時(shí)內(nèi)給氯化鉀1～1.5g；治療前血鉀正常，而每小時(shí)尿量在40mL以上，在輸液和胰島素治療的同時(shí)開始補(bǔ)鉀；治療前血鉀高于正常，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀。治療過程中，需定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平、心電監(jiān)護(hù)，結(jié)合尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。（4）防治誘因、處理并發(fā)癥：如休克、心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭、腦水腫、繼發(fā)感染等。6．其他治療如胰腺和胰島移植等?！咀o(hù)理評(píng)估】護(hù)理病史詢問親屬中是否有患本病者；詢問與本病發(fā)病有關(guān)的誘因，如有無病毒感染、肥胖、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體力活動(dòng)少、多次妊娠、精神刺激等。（二）身體狀況1．癥狀、體征（1）評(píng)估有無多飲、多食、多尿、消瘦、皮膚瘙癢。（2）評(píng)估有無慢性并發(fā)癥的發(fā)生1)心血管系統(tǒng)：有無體位性低血壓、心率及其節(jié)律異常，有無心力衰竭或心源性休克等體征的出現(xiàn)。2)泌尿系統(tǒng)：了解有無腎損害的相應(yīng)表現(xiàn)，如水腫、高血壓、尿量的改變。有無尿失禁、尿潴留等。3)眼睛：有無眼底視網(wǎng)膜出血，有無白內(nèi)障、青光眼、視力減退、失明等及對(duì)日常生活的影響。4)神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚：有無肢端感覺異常，如麻木、疼痛；有無肢端壞疽、潰瘍；有無局部及全身感染的跡象（發(fā)熱、皮膚癤腫等）。（3）評(píng)估有無酮癥酸中毒表現(xiàn)，如呼氣有爛蘋果味、酸中毒、脫水及生命體征的改變等。2．社會(huì)、心理（1）了解患者有無心理負(fù)擔(dān)，其原因是什么？糖尿病是一種慢性代謝障礙疾病，需終生治療，且需嚴(yán)格控制飲食，日常檢測(cè)尿糖、血糖和用藥治療等帶來許多生活和精神負(fù)擔(dān)，患者常感到失去了生活的樂趣而產(chǎn)生悲觀情緒。也有的患者抱無所謂態(tài)度，不認(rèn)真治療，隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)造成軀體痛苦、甚至致殘，才意識(shí)到糖尿病的威脅而產(chǎn)生沮喪、恐懼心理。（2）了解長(zhǎng)期治療有無影響家庭生活及造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及態(tài)度。（3）詢問患者對(duì)疾病知識(shí)及自我保健知識(shí)的掌握程度；患病后檢查治療經(jīng)過，目前用藥情況?；颊叱鲈汉蟮纳鐓^(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施及繼續(xù)就醫(yī)條件等。（三）輔助檢查尿糖、血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白是否異常，以判斷病情、療效、調(diào)整降血糖藥物劑量；尿常規(guī)、血酯等有無改變，評(píng)估有無并發(fā)癥的發(fā)生?！境Ｓ米o(hù)理診斷】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量——與胰島素絕對(duì)或相對(duì)減少，物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)——與高血糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，神經(jīng)、血管病變易發(fā)生組織損傷有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥——視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒4．焦慮——與病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期控制飲食、測(cè)尿糖和用藥治療帶來許多生活和精神負(fù)擔(dān)有關(guān)。5．知識(shí)缺乏——缺乏糖尿病的治療、預(yù)防并發(fā)癥和自我保健的知識(shí)。【護(hù)理目標(biāo)】患者保持營(yíng)養(yǎng)平衡，血糖維持在正?；蚪咏５姆秶鷥?nèi)?；颊邿o感染、周圍神經(jīng)病變未發(fā)生或癥狀已控制或減輕?；颊吣懿扇☆A(yù)防視網(wǎng)膜出血、剝離的措施，視力保持良好?；颊邿o酮癥酸中毒發(fā)生或癥狀已被控制?；颊呓箲]癥狀減輕或消失?；颊哒莆仗悄虿≈委熂白晕冶＝≈R(shí)，并且能敘述和應(yīng)用?！咀o(hù)理措施】（一）維持營(yíng)養(yǎng)平衡指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食治療：飲食控制可減輕胰島Ｂ細(xì)胞負(fù)擔(dān)，降低血糖。所有糖尿病患者都必須控制飲食。1．糖尿病飲食的計(jì)算方法按照患者的年齡、性別、身高算出標(biāo)準(zhǔn)體重：年齡在40歲以上者，標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高(cm)-100,年齡在40歲以下者，標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高(cm)-105；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)，估計(jì)每日所需總熱量：成年人在休息狀態(tài)下每公斤體重給予105～126KJ(25～30Kcal)；輕體力勞動(dòng)者給126～146KJ(30～35kcal)；中度體力勞動(dòng)者給146～167KJ(35～40Kcal)；重體力勞動(dòng)者給167KJ(40Kcal)以上。孕婦、哺乳期、營(yíng)養(yǎng)不良及患有消耗性疾病者總熱量酌增加10％～20％,肥胖者酌減。然后將計(jì)算出的總熱量換算為三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：碳水化合物占總熱量的50％～60％，每日約200～300g；蛋白質(zhì)占總熱量的15％～20％，成人每日每公斤體重為0.8～2g；脂肪占總熱量25％～30％，每日每公斤體重為0.6～1.0g。三餐總熱量分配可按患者進(jìn)餐習(xí)慣分為早、中、晚餐各1/3或1/5、2/5、2/5。2．膳食調(diào)配注意事項(xiàng)飲食中限制糖、水果、蜂蜜、巧克力、果汁類甜食和酒類；少食膽固醇含量高的動(dòng)物內(nèi)臟、全脂牛奶、蛋黃、魚子等；烹調(diào)應(yīng)以植物油為主，限制動(dòng)物脂肪的攝入；食鹽用量每日不要超過６g，高血壓者應(yīng)小于３g。提倡食用纖維素含量多的食物，每日纖維含量不少于40g為宜，尤對(duì)易產(chǎn)生饑餓感者，食物中增加粗雜糧、豆類和綠葉蔬菜的比例，不僅能補(bǔ)充纖維素，而且能補(bǔ)充各種維生素及微量元素成分，又可延緩腸道葡萄糖的吸收，降低餐后血糖、增加飽腹感，有利于肥胖者減輕體重。3.患者應(yīng)按計(jì)算的飲食量制訂食譜，定時(shí)、定量進(jìn)餐；如果進(jìn)餐時(shí)間延后，應(yīng)在餐前先喝一杯牛奶或吃一點(diǎn)餅干，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)；每周應(yīng)定期測(cè)量一次體重，如體重改變超過2Kg，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。4.取得患者的合作應(yīng)使患者理解飲食控制的重要性，愿意執(zhí)行。(二)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)糖代謝及提高胰島素在周圍組織中的敏感性，降低血糖；促進(jìn)體重減輕并維持適當(dāng)?shù)捏w重；促進(jìn)肌肉利用脂肪酸，降低膽固醇，有利于預(yù)防冠心病、動(dòng)脈硬化等并發(fā)癥的發(fā)生。1．適應(yīng)證2型糖尿病肥胖者和血糖在11.1～16.7mmol/L（200～300mg/dl）以下者，1型糖尿病穩(wěn)定期病人。2．禁忌證并發(fā)急性感染、活動(dòng)性肺結(jié)核，嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，如心、腎并發(fā)癥、酮癥酸中毒者；重癥糖尿病病人。3．運(yùn)動(dòng)方式最好做有氧運(yùn)動(dòng)，可結(jié)合患者的愛好，如散步、體操、打太極拳、慢跑、打球等，每周至少3次。4．運(yùn)動(dòng)量宜適當(dāng)，以不感到疲勞為度，運(yùn)動(dòng)應(yīng)使患者心率達(dá)到：（200－年齡）×60％～75％。過量的運(yùn)動(dòng)可使病情加重。5．運(yùn)動(dòng)原則循序漸進(jìn)、逐步增加運(yùn)動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，持之以恒，切忌隨意中斷。6．運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)①運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好在飯后一小時(shí)以后，不要在空腹時(shí)、降糖藥物作用的高峰期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以免發(fā)生低血糖。盡量避免在惡劣天氣，如酷暑及炎熱的陽光下或嚴(yán)冬凜冽的寒風(fēng)中運(yùn)動(dòng)。②使用胰島素者，當(dāng)運(yùn)動(dòng)量比平時(shí)多時(shí)，患者必須在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)食，預(yù)防低血糖。如在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力等低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)食，一般在休息10分鐘左右即可緩解，若不能緩解，應(yīng)即送醫(yī)院治療。③糖尿病患者并發(fā)心臟病、腎病及視網(wǎng)膜病變時(shí)，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)。尤有過中風(fēng)或心肌梗死的糖尿病患者，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。因劇烈運(yùn)動(dòng)可使心肌耗氧量增加心肌供血不足而引起心絞痛、心肌梗死，還可因腎血流減少使糖尿病腎病加重；運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓上升，可誘發(fā)玻璃體和視網(wǎng)膜出血，應(yīng)注意有無視力模糊，如有應(yīng)及時(shí)就診。④不可單獨(dú)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，尤其爬山、游泳、遠(yuǎn)足等。運(yùn)動(dòng)時(shí)需穿合適的鞋襪，避免扭傷腳部，運(yùn)動(dòng)后要檢查雙足，察看有無損傷。（三）用藥護(hù)理1．口服降糖藥磺脲類藥物應(yīng)餐前半小時(shí)服用，其副作用主要是低血糖反應(yīng)，還有胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、肝功能損害、血細(xì)胞減少等。雙胍類：常見副作用是胃腸反應(yīng)，表現(xiàn)為口干苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐等，應(yīng)于餐前或進(jìn)餐時(shí)服用。2．胰島素（1）胰島素副作用的預(yù)防1）低血糖反應(yīng)：可因劑量過大、進(jìn)食過少或未按時(shí)、活動(dòng)量增大所致。典型表現(xiàn)為強(qiáng)烈饑餓感、心慌、手抖、出汗、頭暈、軟弱，甚至驚厥、昏迷死亡。一旦發(fā)生反應(yīng)立即服糖水或進(jìn)食含糖量高的食物；神志不清者家屬可將葡萄糖粉或紅、白糖放在口頰和牙齒之間，使其溶化咽下，如服糖十余分鐘仍未清醒者，應(yīng)立即送醫(yī)院，靜脈注射50％葡萄糖40mL～60mL。為預(yù)防低血糖反應(yīng)，在使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)告知患者胰島素可能引起此反應(yīng)和低血糖的表現(xiàn)，囑胰島素用量較大的患者要按時(shí)進(jìn)餐，特別是午餐；注射混合胰島素的患者，要按時(shí)進(jìn)晚餐及在晚睡前加餐。后半夜及早晨容易發(fā)生低血糖的病人，晚間睡前宜吃一些主食或含蛋白質(zhì)多的食物如雞蛋、豆腐干等防止低血糖的發(fā)生；勞動(dòng)量增加或活動(dòng)特別多時(shí)，要減少胰島素的用量或及時(shí)加餐；隨身攜帶糖果、餅干類食品，在有強(qiáng)烈饑餓感時(shí)應(yīng)立即進(jìn)食可防止低血糖發(fā)生。治療過程中密切觀察血糖、尿糖變化，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。2）過敏反應(yīng)：由于胰島素是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)制劑不純時(shí)可引起過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，甚至過敏性休克。處理措施包括更換胰島素制劑種屬，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等，嚴(yán)重過敏反應(yīng)者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。3）注射部位皮下脂肪萎縮、硬結(jié)：應(yīng)取皮膚松軟部位注射，如上臂外側(cè)、臀部、大腿前及外側(cè)、腹部（避開臍及膀胱）和腰部均可。以上部位可按序輪換選擇，每次注射要離開上次注射處至少３厘米，重復(fù)注射部位要間隔８周以上方可。應(yīng)將胰島素注射于皮下脂肪組織的深層。注射后局部熱敷，可促進(jìn)吸收，防止皮下脂肪萎縮、硬結(jié)。（2）應(yīng)用胰島素注意事項(xiàng)1）胰島素的保存：胰島素需置于冰箱內(nèi)（約５℃2）混合胰島素配制方法：普通胰島素與魚精蛋白鋅胰島素按一定比例混合注射時(shí)，應(yīng)先抽吸普通胰島素，后抽吸魚精蛋白鋅胰島素，然后輕輕搖勻后作皮下注射。若先抽長(zhǎng)效胰島素，針頭上便帶有魚精蛋白鋅胰島素，再抽吸普通胰島素時(shí)就混入普通胰島素瓶?jī)?nèi)，魚精蛋白鋅胰島素中有多余魚精蛋白鋅，與瓶?jī)?nèi)普通胰島素結(jié)合變成長(zhǎng)效胰島素而失去速效作用。3）劑量必須準(zhǔn)確，采用１mL注射器抽藥。抽吸藥物時(shí)避免振蕩。4）注射時(shí)間準(zhǔn)確，正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早餐前１小時(shí)皮下注射。5）注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防注射部位組織硬化、脂肪萎縮。6）注意低血糖反應(yīng)并告知患者防治方法。（四）對(duì)癥護(hù)理1．預(yù)防及控制感染（1）指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔1）皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者勤換衣服，選擇質(zhì)地柔軟、寬松的衣服，避免磨擦損傷皮膚；經(jīng)常用中性肥皂和溫水清潔皮膚，勤洗澡，常按摩皮膚促進(jìn)局部血液循環(huán)；囑患者不要抓破皮膚，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止皮膚及皮下組織感染；如有外傷或皮膚感染時(shí)，不用刺激性大的藥物如碘酒等，避免侵蝕造成潰瘍。2）保持口腔清潔，睡前、早起后刷牙，飯后漱口，防牙周及口腔粘膜感染。3）女性患者要特別注意外陰部清潔，每次小便后，最好用溫水清洗外陰，洗后擦干，以防止或減少瘙癢和濕疹發(fā)生，防泌尿