我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀培訓(xùn)課件

國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新2015年10月25日中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）更新要點(diǎn)正式發(fā)布2001200520072004200620082003中國(guó)指南AASLDKeeffe治療流程APASLKeeffe治療流程Keeffe治療流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIH2009EASL2010中國(guó)指南AASLDEASL20122015WHO中國(guó)指南APASLNICE2013APASLKeeffe治療流程1我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024數(shù)字指南1個(gè)目標(biāo)：長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，延緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間2類(lèi)藥物：IFN和NAs，強(qiáng)調(diào)一線治療的重要性3個(gè)終點(diǎn)：優(yōu)選人群、追求臨床治愈的理想終點(diǎn)4點(diǎn)注意：適應(yīng)癥、優(yōu)化治療、耐藥管理、副作用和監(jiān)測(cè)22條推薦意見(jiàn)：其中特殊患者和難治性患者占11條，孕婦和兒科患者是重中之重10個(gè)待解決問(wèn)題：關(guān)注中國(guó)實(shí)際臨床需求2我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，

列出推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)級(jí)別詳細(xì)說(shuō)明證據(jù)級(jí)別A高質(zhì)量B中等質(zhì)量C低質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心進(jìn)一步研究有可能對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變推薦等級(jí)1強(qiáng)推薦2弱推薦充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦3我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024術(shù)語(yǔ)流行病學(xué)和預(yù)防病原學(xué)自然史及發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)室檢查肝纖維化非侵襲性診斷影像學(xué)診斷病理學(xué)診斷臨床診斷2015年版中國(guó)慢乙肝防治指南的主要內(nèi)容治療目標(biāo)抗病毒治療的適應(yīng)證普通IFNα和PegIFN-α治療NAs治療和監(jiān)測(cè)抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)待解決的問(wèn)題2015年10月25日，中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）4我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024流行病學(xué)﹑預(yù)防2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據(jù)此推算，我國(guó)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中CHB患者約2000萬(wàn)例。在預(yù)防方面仍然重視對(duì)新生兒的疫苗接種我國(guó)HBsAg流行率變化根據(jù)2014年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果1.XiaGL,LiuaCB,etal.IntHepatolCommun1996;5:62–73.2.LiangX,BiS,etal.Vaccine.2009Nov5;27(47):6550-7.doi:10.1016125我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024實(shí)驗(yàn)室檢查、肝纖維化非侵襲性診斷肝纖維化非侵襲性診斷2015年版指南新增內(nèi)容1.APRI評(píng)分：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指數(shù)（APRI）可用于肝硬化的評(píng)估。成人APRI評(píng)分>2分，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化。2.FIB-4指數(shù)：基于ALT、AST、PLT和患者年齡的FIB-4指數(shù)可用于CHB患者肝纖維化的診斷和分期。3.瞬時(shí)彈性成像（TE）：能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化。病理學(xué)診斷Metavir評(píng)分系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查2015年版指南新增內(nèi)容在HBeAg陽(yáng)性的CHB患者中，基線抗-HBc定量對(duì)聚乙二醇化干擾素（Peg-IFN）和NAs治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。血清HBsAg定量檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后。APRI[AST/ULN)×100/PLT(109/L)]FIB4=（年齡×AST）÷（血小板×ALT的平方根）6我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024膽紅素正常且沒(méi)有進(jìn)行過(guò)抗病毒治療的患者17.5kPa12.410.69.47.46.0顯著肝纖維化肝硬化排除肝硬化進(jìn)展性肝纖維化排除進(jìn)展性肝纖維化無(wú)法決策考慮肝穿進(jìn)展性肝纖維化(ALT<2xULN患者)12.0kPa9.06.0肝硬化排除肝硬化進(jìn)展性肝纖維化排除進(jìn)展性肝纖維化無(wú)法決策考慮肝穿膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶均正常瞬時(shí)彈性掃描技術(shù)診斷乙型病毒感染者肝纖維化分期7我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024治療目標(biāo)最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。在治療過(guò)程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。8我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024治療終點(diǎn)理想的終點(diǎn)滿意的終點(diǎn)基本的終點(diǎn)9我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024治療抗病毒治療的適應(yīng)證10我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次），年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC家族史，建議行肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）。明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上（A1）。抗病毒治療的適應(yīng)證持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者抗病毒治療存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無(wú)論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。ALT持續(xù)處于1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無(wú)創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)。orororor11我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024HBsAg+HBVDNA-（連續(xù)3次每次間隔>3個(gè)月）HBVDNA+否是肝硬化1？立即啟動(dòng)抗病毒治療HBeAg+患者：HBVDNA>20000IU/mLHBeAg-患者：HBVDNA>2000IU/mL持續(xù)監(jiān)測(cè)ALTALT持續(xù)正常但同時(shí)存在：肝硬化﹑肝癌家族史年齡>30歲1~2×ULN>2×ULN排除ALT升高的其他原因2持續(xù)波動(dòng)（1~2×ULN）3個(gè)月以上應(yīng)考慮肝組織學(xué)檢查及無(wú)創(chuàng)肝纖維化診斷持續(xù)3個(gè)月ALT>2×ULN以上

應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療隨訪過(guò)程中出現(xiàn)肝功能失代償，應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療存在明顯的炎癥或纖維化時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療證據(jù)不足時(shí)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)于所有HBsAg/HBVDNA+患者，應(yīng)每6個(gè)月篩查肝細(xì)胞癌：B超AFP1肝硬化：1）組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；2）病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)。通過(guò)病史或相應(yīng)的檢查予以明確或排除其他常見(jiàn)引起肝硬化的病因如HCV感染﹑酒精和藥物等。2ALT升高的其他常見(jiàn)原因：其他病原體感染﹑藥物﹑酒精﹑免疫﹑脂肪肝等。每6~12個(gè)月：血常規(guī)﹑生物化學(xué)﹑病毒學(xué)﹑AFP﹑B超等慢性HBV感染者管理流程圖12我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024抗病毒治療推薦意見(jiàn)

藥物選擇2010年指南：最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類(lèi)藥物治療。13我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024抗病毒治療推薦意見(jiàn)

普通IFN-α和PegIFN-α具有以下因素的HBeAg陽(yáng)性CHB患者接受PegIFN-α治療HBeAg血清轉(zhuǎn)換率更高：1）HBVDNA<2×108IU/ml；2）高ALT水平；3）基因型為A或B型；4）基線低HBsAg水平；5）肝組織炎癥壞死G2以上；療程：HBeAg+，推薦療程為1年，若經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）。HBeAg-，推薦療程為1年。若經(jīng)過(guò)12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFN-α,改用NAs治療（B1）。1）絕對(duì)禁忌癥：妊娠或短期內(nèi)有妊娠計(jì)劃、精神病史、未能控制的癲癇、失代償肝硬化等2）相對(duì)禁忌癥：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未有效控制的糖尿病和高血壓病等禁忌癥14我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024抗病毒治療推薦意見(jiàn)

NAs治療療程HBeAg+慢乙肝推薦意見(jiàn)6：NAs的總療程建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）。HBeAg-慢乙肝NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥（B1）。肝硬化代償期或失代償期對(duì)于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長(zhǎng)期抗病毒治療。15我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024抗病毒治療推薦意見(jiàn)

NAs治療注意藥物2015年版指南更新內(nèi)容提示治療過(guò)程中應(yīng)高度重視的不良事件TDF長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生LdT有個(gè)案發(fā)生肌炎、橫紋肌溶解和乳酸酸中毒的報(bào)道，本品與IFN-α類(lèi)合用時(shí)可致末稍神經(jīng)病，應(yīng)列為禁忌ADV長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病，特別是范可尼綜合征的發(fā)生ETV嚴(yán)重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報(bào)告LAM可出現(xiàn)乳酸酸中毒16我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024耐藥挽救治療推薦方案換用TDF，或加用ADV換用ETV，或TDF換用TDF，或ETV+ADVETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADVLAM或LdT或ETV耐藥ADV耐藥，之前未使用LAM治療LAM/LdT耐藥時(shí)出現(xiàn)對(duì)ADV耐藥發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V）17我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024抗病毒治療推薦意見(jiàn)

IFN與NAs聯(lián)合治療

同步PegIFN-α與NAs的聯(lián)合治療方案是否能提高療效仍不確切同步聯(lián)合方案較PegIFN-α單藥在治療結(jié)束時(shí)HBeAg轉(zhuǎn)換、HBsAg清除、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，但未顯著改善停藥后的持久應(yīng)答率序貫使用PegIFN治療需從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評(píng)估18我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)無(wú)應(yīng)答及應(yīng)答不佳患者推薦意見(jiàn)12：經(jīng)過(guò)規(guī)范的普通IFN-α或PegIFN-α治療無(wú)應(yīng)答的患者，可以選用NAs再治療。在依從性良好的情況下，對(duì)于使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案繼續(xù)治療（A1）。治療中定期檢測(cè)HBVDNA，一旦發(fā)生病毒學(xué)突破，需要進(jìn)行基因型耐藥的檢測(cè)，并盡早給予挽救治療。對(duì)于NAs發(fā)生耐藥者，改用PegIFN-α治療的應(yīng)答率較低（ⅡA）。19我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者推薦意見(jiàn)13：在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，在開(kāi)始免疫抑制劑及化療藥物前一周開(kāi)始應(yīng)用抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF。對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性者，若使用B細(xì)胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物（A1）。慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療過(guò)程中，大約有20%-50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動(dòng)。在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)NAs治療6個(gè)月以上。20我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)治療指征治療用藥療程推薦意見(jiàn)15乙型肝炎導(dǎo)致的肝功能衰竭HBsAg陽(yáng)性或HBVDNA陽(yáng)性的急性、亞急性和慢加急性肝功能衰竭患者建議選擇ETV或TDF（A1）應(yīng)持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換推薦意見(jiàn)16乙型肝炎導(dǎo)致的HCCHBVDNA陽(yáng)性的HCC患者建議應(yīng)用NAs抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF治療（A1）無(wú)相關(guān)推薦意見(jiàn)21我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)治療指征治療用藥療程推薦意見(jiàn)17肝移植患者移植前患者HBVDNA不可測(cè)的患者在移植前予ETV或TDF治療，術(shù)后無(wú)需使用HBIG（B1）HBV相關(guān)肝移植患者需要終身應(yīng)用抗病毒治療移植肝HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)患者肝移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)（A1）22我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)23我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)2015年版指南新增兒童使用核苷（酸）類(lèi)藥的推薦劑量藥物體質(zhì)量（Kg）劑量(mg/d)ETV（年齡≥2歲，體質(zhì)量≥10Kg。體質(zhì)量>30Kg，按成人劑量）10～11>11～14>14～17>17～20>20～23>23～26>26～30>300.150.200.250.300.350.400.450.5TDF（年齡≥12歲）≥35300注：ETV在中國(guó)僅被批準(zhǔn)用于16歲以上青少年和成人CHB患者，TDF在中國(guó)批準(zhǔn)用于成人和年齡>12歲的兒童慢乙肝患者1,2兒童患者推薦意見(jiàn)21：對(duì)于兒童進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期治療安全性及耐藥性問(wèn)題。1歲以上兒童可考慮IFN-α治療。2歲以上可選用ETV治療，12歲以上可選用TDF治療(A1)。1.Baraclude?Chinapackageinsert,September2013;2.Viread?Chinapackageinsert,June200824我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)腎功能損害患者推薦意見(jiàn)22：對(duì)于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF。對(duì)于存在腎損害風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，推薦使用ETV或LdT治療（B1）。新增關(guān)于“腎功能不全患者”的推薦意見(jiàn)25我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/20242015年版指南相較于2010年版指南更新內(nèi)容刪除輔助治療聚焦抗病毒免疫調(diào)節(jié)治療中藥及中藥制劑治療抗炎、抗氧化和保肝治療抗纖維化治療抗病毒治療適應(yīng)征進(jìn)一步放寬（尤其肝硬化）明確推薦ETV、TDF、Peg-IFN作為一線抗病毒藥物NAs抗病毒療程延長(zhǎng)特殊人群的抗病毒推薦意見(jiàn)更為詳細(xì)和清晰26我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024待解決的問(wèn)題1.生物學(xué)標(biāo)志在乙型肝炎自然史、治療指征、療效預(yù)測(cè)及預(yù)后判斷方面的地位和作用；2.肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷手段在治療適應(yīng)證、療效判斷及長(zhǎng)期隨訪中的地位和作用；3.NAs和IFN-α聯(lián)合/序貫方案的療效確認(rèn)及成本效果分析；4.尋找預(yù)測(cè)NAs停藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)及生物學(xué)標(biāo)志；5.長(zhǎng)期NAs治療對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)、HCC發(fā)生率的影響；6.長(zhǎng)期NAs治療的安全性以及妊娠期NA治療對(duì)母嬰長(zhǎng)期安全性的影響；7.基于長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列及大數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床療效研究；8.探索建立醫(yī)患互動(dòng)新型慢病管理模式，提高患者依從性；9.開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、探索降低藥物價(jià)格、提高治療可及性的有效途徑；10.探索清除HBsAg的新療法及HBsAg清除后的長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸。27我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024

謝謝！28我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024Backup29我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/20242015年版中國(guó)乙肝防治指南的主要內(nèi)容指南主要內(nèi)容專(zhuān)家編寫(xiě)組

執(zhí)筆審閱組長(zhǎng)術(shù)語(yǔ)魏來(lái)李蘭娟流行病學(xué)和預(yù)防、病原學(xué)李杰（流行病學(xué)和預(yù)防）謝青（病原學(xué)）莊輝自然史及發(fā)病機(jī)制段鐘平、王福生（自然史、發(fā)病機(jī)制）趙景民（病理）莊輝檢查和診斷魯鳳民（實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)診斷）成軍（臨床診斷、無(wú)創(chuàng)與病理診斷）李蘭娟治療目標(biāo)和適應(yīng)證任紅（治療原則）盛吉芳（治療適應(yīng)證）李蘭娟治療藥物和方案選擇及監(jiān)測(cè)、隨訪管理唐紅（干擾素治療及監(jiān)測(cè)）王貴強(qiáng)（NUCs治療及監(jiān)測(cè)）侯金林、孫劍（抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理）賈繼東特殊人群抗病毒治療謝青（經(jīng)治無(wú)應(yīng)答、免疫抑制）孟慶華（合并HCV、合并HIV、肝衰竭）彭劼（HCC、肝移植、妊娠、兒童）賈繼東待解決問(wèn)題賈繼東莊輝30我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024術(shù)語(yǔ)（一）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(inactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBVDNA低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個(gè)月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)評(píng)分<4分或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。乙型肝炎康復(fù)(resolvedhepatitisB)—既往有急性或CHB病史，HBsAg陰性，抗HBs性或陰性，抗-HBc陽(yáng)性，HBVDNA低于檢測(cè)下限，ALT在正常范圍。慢性乙型肝炎急性發(fā)作(acuteexacerbationorflareofhepatitisB)—排除其他肝損傷因素后ALT升高至正常值上限（ULN）10倍以上。乙型肝炎再活動(dòng)(reactivationofhepatitisB)—在HBVDNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBVDNA升高≥2log10你IU/mL，或基線HBVDNA陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性且≥100IU/mL，缺乏基線HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往再次出現(xiàn)肝臟炎癥壞死，ALT升高。常常發(fā)生于非活動(dòng)性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復(fù)者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時(shí)。31我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024術(shù)語(yǔ)（二）組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)—肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，且無(wú)肝纖維化評(píng)分的增高；或按Metavir評(píng)分，肝纖維化評(píng)分降低≥1分。完全應(yīng)答(completeresponse)—持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)。臨床治愈(clinicalcure)—持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織病變輕微或無(wú)病變。病毒學(xué)復(fù)發(fā)(viralrelapse)—獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1個(gè)月兩次檢測(cè)HBVDNA均>2000IU/mL。臨床復(fù)發(fā)(clinicalrelapse)—病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT＞2×ULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高。32我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024預(yù)防及發(fā)病機(jī)制推薦意見(jiàn)1：對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h內(nèi)）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）。推薦意見(jiàn)2：對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗（A1）。推薦意見(jiàn)3：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳（B1）。推薦意見(jiàn)4：對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。33我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024病原學(xué)、自然史及發(fā)病機(jī)制：主要更新內(nèi)容病原學(xué)2015年版指南新增內(nèi)容肝細(xì)胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(sodiumtaurocholatecotransportingpolypeptide,NTCP)是HBV感染所需的細(xì)胞膜受體。自然史及發(fā)病機(jī)制2015年版指南新增內(nèi)容我國(guó)HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時(shí)期感染。

HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測(cè)出cccDNA。HBsAg消失時(shí)患者年齡>50歲，或已經(jīng)發(fā)展為肝硬化，或合并HCV或HDV感染者，盡管發(fā)展為HCC的概率低，但仍可能發(fā)生。代償期性硬化進(jìn)展為肝功能失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%～5%，失代償性肝硬化5年生存率為14%～35%。34我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024病理學(xué)診斷：Metavir評(píng)分系統(tǒng)界面炎小葉內(nèi)炎癥壞死炎癥活動(dòng)度組織學(xué)活動(dòng)度*0（無(wú)）001（輕度）12（中度）23（重度）0（無(wú)或輕度）1（中度）2（重度）0，120，120，1，20（無(wú)）1（輕度）2（中度）1223（重度）32015年版指南新增內(nèi)容：組織學(xué)炎癥活動(dòng)度評(píng)分表*組織學(xué)活動(dòng)度A根據(jù)界面炎和小葉內(nèi)炎癥壞死程度綜合確定2015年版指南新增內(nèi)容：纖維化分期評(píng)分表病變分值纖維化分期無(wú)纖維化匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，但無(wú)纖維間隔形成匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，少數(shù)纖維間隔形成多數(shù)纖維間隔形成，但無(wú)硬化結(jié)節(jié)肝硬化0123435我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024NAs治療中預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療2010年版指南2015年版指南更新內(nèi)容除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。國(guó)外據(jù)此提出了核苷(酸)類(lèi)藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。應(yīng)用NAs治療CHB，強(qiáng)調(diào)首選高耐藥基因屏障的藥物；如果應(yīng)用低耐藥基因屏障的藥物，應(yīng)該進(jìn)行優(yōu)化治療以提高療效和減少耐藥性產(chǎn)生。低耐藥基因屏障的藥物進(jìn)行優(yōu)化治療可以提高療效減少耐藥的產(chǎn)生，但總體耐藥發(fā)生率仍高于ETV和TDF（非頭對(duì)頭比較）。36我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024HBeAg陽(yáng)性CHB患者各種抗病毒藥物的療效匯總藥物Peg-IFN-2aPeg-IFN-2bLAMLdTETVADVTDFHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（%）322916-18222112-1821HBVDNA轉(zhuǎn)陰（%）14736-44606713-2176ALT復(fù)常（%）413241-72776848-5468HBsAg轉(zhuǎn)陰（%）370-10.5203短期治療（48~52周）長(zhǎng)期治療（2~8年）藥物Peg-IFN（停藥后3年）LAM（5年）LdT（2年）ETV（5年）ADV（5年）TDF（8年）HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（%）352230/2931HBVDNA轉(zhuǎn)陰（%）19/56945598ALT復(fù)常（%）/58708077/HBsAg轉(zhuǎn)陰（%）11/1.35（2年）/132015年版指南更新數(shù)據(jù)：ETV和TDF作為臨床一線NAs具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)37我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024HBeAg陰性CHB患者各種抗病毒藥物的療效匯總藥物Peg-IFN-2aLAMLdTETVADVTDFHBVDNA轉(zhuǎn)陰（%）1972-73889051-6393ALT復(fù)常（%）5971-79747872-7776HBsAg轉(zhuǎn)陰（%）300000短期治療（48~52周）長(zhǎng)期治療（2~8年）藥物Peg-IFN（停藥后3年）LAMLdT（2年）ETVADV（5年）TDF（8年）HBVDNA轉(zhuǎn)陰（%）18NA82NA6799ALT復(fù)常（%）31NA78NA69/HBsAg轉(zhuǎn)陰（%）8NA0.5NA51.138我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024各種NAs治療的長(zhǎng)期耐藥率藥物（治療時(shí)間）長(zhǎng)期耐藥率（%）ETV（5年）1.2TDF（8年）0LdT（2年）10.8ADV（5年）29LAM（4年）662015年版指南更新數(shù)據(jù)：ETV和TDF作為臨床一線NAs具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)2015年版指南明確指出：耐藥是NAs長(zhǎng)期治療CHB所面臨的主要問(wèn)題之一。耐藥可引發(fā)病毒學(xué)突破、生化學(xué)突破、病毒學(xué)反彈及肝炎發(fā)作，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能失代償、急性肝功能衰竭，甚至死亡。39我國(guó)慢性乙型肝炎防治指南更新解讀8/23/2024代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化抗病毒治療：

推薦意見(jiàn)112010年版指南2015年版指南更新內(nèi)容代償期肝硬化治療指征：不論ALT是否升高，HBeAg+:HBVDNA≥104拷貝/mL（103IU/mL），HBeAg-:HBVDNA≥103拷貝/mL（102IU/mL）。治療目標(biāo)是延緩或降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治