智慧醫(yī)院 醫(yī)院AI醫(yī)療病例智能服務(wù)管理平臺(tái)解決方案V3

智慧醫(yī)療醫(yī)院AI醫(yī)療病例智能服務(wù)管理平臺(tái)解決方案新一輪產(chǎn)業(yè)變革的核心驅(qū)動(dòng)力服務(wù)于政務(wù)、交通、醫(yī)療、教育、工業(yè)等行業(yè)【人工智能】【智慧城市】【智慧社區(qū)】【智慧園區(qū)】【......】新形式下對(duì)病案質(zhì)量的相關(guān)規(guī)定《中華人民共和國(guó)民法通則》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017版）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2010版》《“十三五”全國(guó)人口健康信息化發(fā)展規(guī)劃》《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）

》4新形式下的病案公開(kāi)和病案質(zhì)量《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[國(guó)令第701號(hào)]（2018年10月1日起實(shí)施）第十六條

患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料?；颊咭髲?fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求為其復(fù)制病歷資料，可以收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開(kāi)?；颊咚劳龅模浣H屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復(fù)制病歷資料?！蛾P(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》[國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號(hào)]四.（一）.3.

加強(qiáng)質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用電子病歷信息系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、效果和效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)。建立質(zhì)量控制信息化指標(biāo)體系，確立質(zhì)控節(jié)點(diǎn)和方法，實(shí)施全程、實(shí)時(shí)、全面醫(yī)療質(zhì)量控制。開(kāi)展醫(yī)療管理相關(guān)檢查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作應(yīng)當(dāng)充分利用電子病歷信息系統(tǒng)，通過(guò)線上或線下，標(biāo)準(zhǔn)端口或插件采集數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)程分析評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)“四減少一提高”，即減少現(xiàn)場(chǎng)檢查專家數(shù)量、現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容、現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)人為干擾和提高檢查結(jié)果真實(shí)可靠性。醫(yī)療糾紛案件中所涉及到的病案

幾乎全部

存在缺陷。在醫(yī)療糾紛案件中，

患者告贏醫(yī)院的法寶

就是從病案中找缺陷。5新形式下對(duì)病案質(zhì)量的要求作用依據(jù)方法應(yīng)用發(fā)揮基礎(chǔ)性作用病案質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量提升必須推動(dòng)病案質(zhì)量提升提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)來(lái)源于病案，并真實(shí)反映能力制定科學(xué)評(píng)價(jià)方法加大病案數(shù)據(jù)挖局、提取、分析力度，圍繞質(zhì)量績(jī)效，運(yùn)用現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法開(kāi)展多維度、多層次評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用目標(biāo)責(zé)任考核、重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、重大專項(xiàng)測(cè)評(píng)、資源下沉測(cè)評(píng)病案質(zhì)量6病案質(zhì)控制度中關(guān)于病案書寫的要求客觀記錄患者客觀存在的信息及時(shí)按照相關(guān)規(guī)范的不同時(shí)限要求完成相應(yīng)的病歷書寫真實(shí)／準(zhǔn)確記錄的信息與事實(shí)發(fā)生的一致完整對(duì)診療活動(dòng)全過(guò)程相關(guān)信息進(jìn)行記錄規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯7病案質(zhì)控的規(guī)定和現(xiàn)狀3-5%多數(shù)醫(yī)院僅能完成全院病案量的具有臨床醫(yī)學(xué)背景的高學(xué)歷質(zhì)控專員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握并按質(zhì)控知識(shí)。全國(guó)質(zhì)控人員為大專及以下學(xué)歷臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的質(zhì)控專員人數(shù)占比北京地區(qū)質(zhì)控人員考試平均及格率10%以下55%60%>20%質(zhì)控量應(yīng)超過(guò)全院病案量的多數(shù)專員僅能實(shí)現(xiàn)形式質(zhì)控和簡(jiǎn)單質(zhì)控；少數(shù)質(zhì)控專員能實(shí)現(xiàn)符合要求的病案質(zhì)控，但效率為

3-4

份/天，質(zhì)量與效率無(wú)法兼顧。質(zhì)控專員人數(shù)與醫(yī)院床位數(shù)比需超過(guò)醫(yī)院平均有3-5位質(zhì)控專員人員數(shù)量有限工作效率有限人員能力有限質(zhì)控質(zhì)量有限國(guó)家規(guī)定1:50行業(yè)現(xiàn)狀85%以上醫(yī)院未達(dá)標(biāo)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》9三院病案質(zhì)控的歷史沿革科室院部病案質(zhì)控制度約10%病案質(zhì)控量專家組每個(gè)月抽查病案科質(zhì)控員和主任自查，進(jìn)行打分評(píng)級(jí)重點(diǎn)病案做重點(diǎn)檢查為主病案室工作人員做首頁(yè)完整性核查病案室病案質(zhì)控程度覆蓋面覆蓋率10AI病案質(zhì)控方法：利用自然語(yǔ)言處理技術(shù)進(jìn)行病歷結(jié)構(gòu)化醫(yī)療文本數(shù)據(jù)以其豐富的數(shù)據(jù)維度得到了廣泛的重視，其包含了疾病診斷、癥狀、檢查及治療等各方面信息，是進(jìn)行疾病規(guī)律挖掘、藥物效果研究、疾病診斷及鑒別診斷等應(yīng)用的豐富數(shù)據(jù)資源。自然語(yǔ)言處理引擎是可以對(duì)文本進(jìn)行語(yǔ)義分析及提取的一種人工智能技術(shù)，可利用百萬(wàn)級(jí)專業(yè)的醫(yī)學(xué)詞庫(kù)及語(yǔ)料庫(kù)進(jìn)行模型構(gòu)建與訓(xùn)練，能達(dá)到的分詞準(zhǔn)確率達(dá)99%，命名實(shí)體識(shí)別的準(zhǔn)確率達(dá)97%，實(shí)現(xiàn)了在對(duì)醫(yī)學(xué)文本充分結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)上仍能最大程度保留文本中的語(yǔ)義及關(guān)聯(lián)，從而使得由計(jì)算機(jī)對(duì)病歷的內(nèi)涵進(jìn)行分析與質(zhì)控變得可行。NLP引擎結(jié)構(gòu)化效率高，可達(dá)單機(jī)千份/0.5小時(shí)，其決定了由計(jì)算機(jī)進(jìn)行病歷質(zhì)控的效率；NLP引擎能夠充分解決由于質(zhì)控專業(yè)人員有限導(dǎo)致的質(zhì)控量低、難以實(shí)現(xiàn)行業(yè)及DRGs對(duì)病歷質(zhì)控量的要求等問(wèn)題，其在提高效率的同時(shí)也可節(jié)省大量人力成本。12醫(yī)學(xué)語(yǔ)言表述方式多樣，如對(duì)于“胸痛”癥狀的表述可能包含“胸部不適”、“胸部疼痛”、“胸疼”、“胸痛”、“胸侗”等多種形式，并且不同系統(tǒng)中對(duì)于同一術(shù)語(yǔ)的表述不一，如“乙肝表面抗原”、“乙型肝炎表面抗原”、“HBsAg”、“表面抗原”等表示同一指標(biāo)。針對(duì)醫(yī)學(xué)表述的多樣性，以及不同系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)下疾病、指標(biāo)、治療等術(shù)語(yǔ)表達(dá)不一致的問(wèn)題，可以以ICD-10、ICD-9-CM3等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及權(quán)威教材用詞為基礎(chǔ)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)清洗流程將醫(yī)學(xué)自然語(yǔ)言進(jìn)行規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，完成多樣化數(shù)據(jù)至標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換過(guò)程，以便于對(duì)醫(yī)學(xué)用語(yǔ)規(guī)范性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以及對(duì)信息進(jìn)行匹配、對(duì)比、分析。AI病案質(zhì)控方法：規(guī)范化模型進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和標(biāo)準(zhǔn)化處理13利用AI方法助力病歷管理電子病歷（包含化學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查報(bào)告等）14病歷質(zhì)控內(nèi)涵質(zhì)控（關(guān)鍵）術(shù)語(yǔ)規(guī)范性、數(shù)據(jù)一致性、邏輯一致性、診斷充分性、藥物相互作用等語(yǔ)言語(yǔ)義

NLP診斷算法病歷質(zhì)控包括形式質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控助力病歷質(zhì)控的AI系統(tǒng)需要同時(shí)具備符合醫(yī)學(xué)邏輯的NLP引擎和診療判斷算法能力形式質(zhì)控

內(nèi)容完整性、時(shí)效性等人工智能可以自動(dòng)理解病案原文自然語(yǔ)言處理與理解是基礎(chǔ)診斷算法評(píng)估決策質(zhì)量15出院記錄中未總結(jié)診療經(jīng)過(guò)手術(shù)操作描述不得當(dāng)手術(shù)記錄遺漏重要步驟檢查結(jié)果未結(jié)合病情做必要分析使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)診斷依據(jù)不充分診斷書寫不完整出院情況和出院醫(yī)囑未清楚說(shuō)明入院前檢查描述不清晰不準(zhǔn)確術(shù)前未探討并發(fā)癥與緊急狀況診療計(jì)劃用套話首頁(yè)中未對(duì)診斷準(zhǔn)確編碼上級(jí)醫(yī)師查房未分析病情知情同意書過(guò)于籠統(tǒng)術(shù)中并發(fā)癥未描述體格檢查不充分檢查結(jié)果未結(jié)合病情做必要分析鑒別診斷未討論或不清晰現(xiàn)病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單解剖層次書寫不準(zhǔn)確拷貝病歷依賴模板···人工智能找出如下病案內(nèi)涵缺陷常見(jiàn)內(nèi)涵缺陷16利用機(jī)器學(xué)習(xí)構(gòu)建診療模型診療模型是可以利用已知的患者病情、治療等信息，對(duì)后續(xù)臨床處置提供決策建議的人工智能模型。AI診療模型以真實(shí)臨床病歷作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，利用NLP引擎結(jié)構(gòu)化臨床病歷，整合多任務(wù)學(xué)習(xí)、高稀疏學(xué)習(xí)及在線學(xué)習(xí)構(gòu)建模型。該診療模型既可以為醫(yī)生提供臨床決策支持，進(jìn)而提高臨床診療效率及質(zhì)量；也可以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑的合理性及充分性的精準(zhǔn)分析，進(jìn)而提升臨床病歷質(zhì)量。該模型可以快速擴(kuò)充病種，其可以解決病案質(zhì)控人員無(wú)法對(duì)各科室專業(yè)內(nèi)容進(jìn)行分析與評(píng)判的難題。該診療模型利用真實(shí)臨床數(shù)據(jù)作為訓(xùn)練數(shù)據(jù)，從而解決了利用知識(shí)庫(kù)構(gòu)建模型難以適應(yīng)多變的真實(shí)個(gè)體且無(wú)法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的問(wèn)題；且智能的診療模型不是對(duì)疾病、治療方案等的“是”與“否”的判斷，其會(huì)綜合考量患者病情及變化，進(jìn)而在提供決策建議的同時(shí)對(duì)主次要性進(jìn)行分析與排序。模型所用訓(xùn)練數(shù)據(jù)均為來(lái)自大型三級(jí)醫(yī)院和本院的經(jīng)質(zhì)量篩查且經(jīng)脫敏的臨床病歷，從而習(xí)得專家級(jí)的診療思 維及能力。 17病案質(zhì)控平臺(tái)患者入院患者出院歸檔終末質(zhì)控環(huán)節(jié)中質(zhì)控病案質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)管理者質(zhì)控組醫(yī)生查看病案質(zhì)量總體情況，制定改進(jìn)措施快速核查質(zhì)控結(jié)果及病案修改情況追蹤個(gè)人病案質(zhì)量，修改病案缺陷Do（執(zhí)行）-病案質(zhì)量分析Plan（計(jì)劃）-

質(zhì)控范圍規(guī)劃Check（檢查）-

缺陷原因分析Act（處理）-

缺陷修正18AI流程管理Plan（計(jì)劃）質(zhì)控范圍規(guī)劃Do（執(zhí)行）病案質(zhì)量分析Check（檢查）缺陷原因分析Act（處理）缺陷修正對(duì)全院已生成及每日新生成病案進(jìn)行及時(shí)的質(zhì)量分析、評(píng)分及級(jí)別劃分內(nèi)置國(guó)內(nèi)及行業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，自動(dòng)將其應(yīng)用于平臺(tái)上全部病歷進(jìn)行質(zhì)量分析，并進(jìn)行評(píng)分及級(jí)別劃分對(duì)每一份獨(dú)立病案及各病種、各科室、全院等多級(jí)別的病案進(jìn)行缺陷原因分析，指出問(wèn)題及原因?qū)⒉“纲|(zhì)控結(jié)果及缺陷原因即時(shí)反饋至病案書寫人員，提醒修正，并對(duì)修正后結(jié)果再次進(jìn)行判斷保證質(zhì)控質(zhì)量精準(zhǔn)定位原因，便于改進(jìn)全面提供病案及醫(yī)院管理質(zhì)量提高質(zhì)控效率，優(yōu)化質(zhì)控流程契合

PDCA

循環(huán)，科學(xué)管理質(zhì)控流程工作人員做AI

系統(tǒng)做工作人員做AI

系統(tǒng)做33內(nèi)涵質(zhì)控病歷質(zhì)控包括形式質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控，內(nèi)涵質(zhì)控才是復(fù)雜和關(guān)鍵的內(nèi)容。20內(nèi)涵質(zhì)控21病歷列表病案質(zhì)量詳情用戶點(diǎn)擊頂部導(dǎo)航欄的

[病案質(zhì)量管理]

按鈕或其下拉菜單中的

[病案質(zhì)量詳情]按鈕，跳轉(zhuǎn)至該頁(yè)面?；拘畔?、病歷列表用戶可在頁(yè)面內(nèi)查看病案質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（圖中

1

區(qū)）及病歷列表（圖中

2區(qū)）。用戶點(diǎn)擊病歷列表中任意一行后的

[質(zhì)量評(píng)價(jià)]

按鈕（圖中

4

區(qū)），在新的標(biāo)簽頁(yè)打開(kāi)該份病歷的<質(zhì)量評(píng)價(jià)>頁(yè)。用戶點(diǎn)擊病歷列表中任意一行后的[病歷詳情]

按鈕（圖中

3區(qū)），在新的標(biāo)簽頁(yè)打開(kāi)該份病歷的<病歷詳情>頁(yè)23病案質(zhì)量24病歷詳情病歷詳情點(diǎn)擊病歷列表中任意一行后的

[病歷詳情]

按鈕，跳轉(zhuǎn)至該份病歷的<病歷詳情>頁(yè)?？刹榭丛摲莶v的原文質(zhì)量評(píng)價(jià)點(diǎn)擊

[質(zhì)量評(píng)價(jià)]

按鈕，可進(jìn)入新頁(yè)面查看該份病歷的質(zhì)量評(píng)價(jià)。查看病程點(diǎn)擊

[查看病程]

按鈕，可進(jìn)入新頁(yè)面查看該患者的病程記錄。結(jié)構(gòu)化詳情可查看該份病歷的結(jié)構(gòu)化詳情。25質(zhì)量評(píng)價(jià)26入院記錄一般情況描述有缺陷血壓數(shù)值缺失。主要癥狀描述有缺陷 【內(nèi)涵缺陷——完整性】【麻木】缺失如下項(xiàng)：起病緩急、頻率、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、緩解方式；【無(wú)力】缺失如下項(xiàng)：起病緩急、頻率、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、緩解方式；【頭痛】缺失如下項(xiàng)：起病緩急、頻率、程度、伴隨癥狀、緩解方式；“伴隨癥狀”缺失如下項(xiàng)：眩暈、嘔吐、失語(yǔ)、昏迷、吞咽困難、大小便失禁?！緝?nèi)涵缺陷——完整性】缺失如下項(xiàng)：精神、睡眠、二便、體重。個(gè)人史描述有缺陷 【內(nèi)涵缺陷——客觀性】地方病及傳染病描述、職業(yè)和工作條件描述缺陷、冶游史描述缺陷。生命體征描述有缺陷 【形式質(zhì)控——真實(shí)性】27病程記錄首次病程記錄病例特點(diǎn)未歸納；首次病程記錄缺失如下項(xiàng)：診斷依據(jù)、鑒別診斷。首次病程記錄部分內(nèi)容與入院記錄的現(xiàn)病史、體格檢查雷同性達(dá)

100%。診療計(jì)劃過(guò)于籠統(tǒng)，需提煉概括。主治醫(yī)師首次查房記錄描述有缺陷缺失如下項(xiàng)：擬診討論、鑒別診斷、具體醫(yī)囑。首次病程記錄描述有缺陷 【內(nèi)涵缺陷——完整性】與入院記錄雷同 【形式質(zhì)控——客觀性】診斷治療計(jì)劃不清晰 【內(nèi)涵缺陷——完整性】自動(dòng)標(biāo)注病案缺陷質(zhì)控結(jié)果精準(zhǔn)定位，支持人工調(diào)整與標(biāo)記多維度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果包括：平均病案缺陷、缺陷類型分布、各科室病案率、病案質(zhì)量等級(jí)分布等。各個(gè)科室病案質(zhì)量一目了然病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)31數(shù)據(jù)安全提供病案脫敏工具，雙重隱私防護(hù)院內(nèi)私有云部署，病案信息不出院，保證數(shù)據(jù)安全對(duì)接院內(nèi)系統(tǒng)，多維度校驗(yàn)病案醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)脫敏工具智能質(zhì)控服務(wù)器PACSEMRLISHIS質(zhì)控效果傳統(tǒng)人工方式質(zhì)控3-