智慧醫(yī)療 醫(yī)療電子病歷檔案規(guī)范與標識體系管理平臺建設(shè)方案V3

智慧醫(yī)療醫(yī)療電子病歷檔案規(guī)范與標識體系管理平臺建設(shè)方案新一輪產(chǎn)業(yè)變革的核心驅(qū)動力服務于政務、交通、醫(yī)療、教育、工業(yè)等行業(yè)【人工智能】【智慧城市】【智慧社區(qū)】【智慧園區(qū)】【......】Contents一、背景及需求分析二、健康檔案基本數(shù)據(jù)集--解讀三、電子病歷基本數(shù)據(jù)集--解讀四、共享文檔規(guī)范與標識體系--解讀一、背景《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》

（國辦發(fā)〔2015〕14號）第三章

總體布局：在不同的屬地層級實行資源梯度配置。機構(gòu)設(shè)置、床位配置信息資源配置：建立完善人口健康信息化標準規(guī)范體系。加強信息安全防護體系建設(shè)。實現(xiàn)各級醫(yī)療服務、醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生服務的信息共享與業(yè)務協(xié)同。健康中國：完善人口健康信息服務體系建設(shè)人口健康服務“五個全”：全周期、全過程、全人群、全局、全人口。到2030年，實現(xiàn)國家省市縣四級人口健康信息平臺互通共享、規(guī)范應用，人人擁有規(guī)范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡，全面實現(xiàn)人口健康信息規(guī)范管理和使用，滿足個性化服務和精準化醫(yī)療的需求。5高效的互聯(lián)互通語義內(nèi)容表達互聯(lián)互通傳輸與交換技術(shù)實現(xiàn)傳輸與交換標準是這三個層面之間銜接的關(guān)鍵點。6語義內(nèi)容：數(shù)據(jù)單元規(guī)范化，術(shù)語系統(tǒng)支撐。數(shù)據(jù)資源標準化建設(shè)：30分互聯(lián)互通標準化建設(shè)：40分基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)：15分互聯(lián)互通應用效果：15分測評內(nèi)容WS

365-2011《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》2011-08-02發(fā)布

2012-02-01實施WS

445-2014《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實施WS/T

483-2016《健康檔案共享文檔規(guī)范》2016-07-12發(fā)布 2016-12-15實施WS/T

500-2016《電子病歷共享文檔規(guī)范》2016-08-23發(fā)布 2017-02-01實施WS/T

XXXX-2018《衛(wèi)生信息標識體系對象標識符編號結(jié)構(gòu)與基本規(guī)則》《衛(wèi)生信息標識體系對象標識符注冊操作規(guī)程》數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集標準制定的標準依據(jù)：GB/T

18391-2009

信息技術(shù)

元數(shù)據(jù)注冊系統(tǒng)(ISO/IEC11179Informationtechnology—Metadataregistries(MDR))

（2003-2005）共享文檔規(guī)范制定的重要標準依據(jù)：ISO/HL721731-2006Healthinformatics-HL7version3–ReferenceInformationModel,Release

1技術(shù)規(guī)范或測試規(guī)范制定的參照：學習借鑒國外或其他行業(yè)做法，結(jié)合中國衛(wèi)生行業(yè)實際關(guān)系：數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集及共享文檔數(shù)據(jù)元：--最小單元數(shù)據(jù)集：--數(shù)據(jù)元集合共享文檔：--平面的數(shù)據(jù)集

轉(zhuǎn)化立體的場景二、《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》標準解讀2.1概念：健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。----健康檔案數(shù)據(jù)集標準，WS/T

2009ISO/TR

20514 EHR定義：電子健康檔案是以計算機可處理形式存在的、關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫。EHR的首要目的是支持持續(xù)、有效、高質(zhì)量的醫(yī)療集成。其內(nèi)容包括回顧性的、當前發(fā)生的，以及將來可以預期的信息。電子健康檔案城鄉(xiāng)居民健康檔案的概念城鄉(xiāng)居民健康檔案（Health

record

for

residents）是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程的規(guī)范記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統(tǒng)化信息資源?！冻青l(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》(WS

365-2011)2.2健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)2.3 健康檔案的基本內(nèi)容2.4 健康檔案數(shù)據(jù)標準化建立健康檔案是一個跨業(yè)務系統(tǒng)、跨生命時期、跨行政區(qū)域，持續(xù)積累、動態(tài)更新、共建共用的一個長期過程。健康檔案的記錄數(shù)據(jù)項及其表達都嚴格遵循統(tǒng)一的國家規(guī)范與標準。健康檔案的標準化是實現(xiàn)不同來源的信息整合、無障礙流動和共享利用、消除信息孤島的必要保障。2.5WS365-2011的制修訂過程（1）制修訂基礎(chǔ)

2009年5月《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》

2009年9月《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范(試行)》

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）9項涉及個人衛(wèi)生保健服務規(guī)范19張衛(wèi)生服務記錄表單

新頒業(yè)務規(guī)范：《新生兒疾病篩查管理辦法》、《全國兒童保健管理工作規(guī)范（試行）》等WS/T

303－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則WS/T

304－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南WS/T

305－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范WS/T

306－2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則（2）主要遵循的上位標準（WS）（3）技術(shù)路線2009年《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》2011國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（年）衛(wèi)衛(wèi)

生衛(wèi)生

信生信

息信息

基息數(shù)

本數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)元

據(jù)元值

集目域：錄代

總碼 則》抽取、遴選各業(yè)務組數(shù)據(jù)元《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》基本信息兒童保健婦女保健疾病控制疾病管理醫(yī)療服務《WS365-2011城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》規(guī)定了城鄉(xiāng)居民健康檔案必須收集記錄的個人健康信息的最小范圍以及相關(guān)數(shù)據(jù)元。健康檔案基本數(shù)據(jù)集中包括6大類、18小類共583個數(shù)據(jù)元。（4）主要內(nèi)容簡介健康檔案基本數(shù)據(jù)集分類與國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范表單的對應關(guān)系03.兒童健康檢查信息大類名稱 小類名稱 對應表單名稱A

基本信息 01.個人基本信息 1.個人基本信息表02.新生兒家庭訪視信息 2.新生兒家庭訪視記錄表3.1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表B

兒童保健4.1～2歲兒童健康檢查記錄表C

婦女保健04.產(chǎn)前隨訪服務信息5.3～6歲兒童健康檢查記錄表6.第1次產(chǎn)前隨訪服務記錄表7.第2～5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表05.產(chǎn)后訪視信息8.產(chǎn)后訪視記錄表06.產(chǎn)后42天健康檢查信息9.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表D

疾病控制07.預防接種卡信息10.預防接種卡08.傳染病報告卡信息11.傳染病報告卡E

疾病管理09.高血壓患者隨訪服務信息12.高血壓患者隨訪服務記錄表10.2型糖尿病患者隨訪服務信息13.2型糖尿病患者隨訪服務記錄表F

醫(yī)療服務14.重性精神疾病患者個人信息補充表重性精神疾病患者管理信息15.重性精神疾病患者隨訪服務記錄表門診診療信息16.接診記錄表住院診療信息14.健康體檢信息17.健康體檢表15.轉(zhuǎn)診（院）信息18.雙向轉(zhuǎn)診單16.會診信息19.會診記錄表Company

name三、《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》標準解讀3.1概念：電子病歷電子病歷，又稱電子醫(yī)療記錄（ElectronicMedical

Record，EMR）指醫(yī)療機構(gòu)（如醫(yī)院）以電子化方式創(chuàng)建、保存的個人健康資料和臨床診療信息記錄?？稍卺t(yī)療服務中作為主要臨床信息資源，取代紙張病歷，并提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫(yī)療、管理和司法的需求。我國對電子病歷的定義電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。－原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》2010EHR是EMR在概念上的延伸和擴展，EMR是EHR的主要信息來源和組成部分。兩者在概念上沒有本質(zhì)的區(qū)別，區(qū)別在于EMR更關(guān)注臨床信息，而EHR

則擴大到整個衛(wèi)生信息領(lǐng)域（臨床醫(yī)療＋公共衛(wèi)生）。EMR與EHR的關(guān)系2009年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)了首部國家級具有中西醫(yī)結(jié)合特點的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)》。該標準在促進區(qū)域范圍內(nèi)患者臨床信息共享、醫(yī)療機構(gòu)之間互聯(lián)互通和協(xié)同服務等方面發(fā)揮了積極的作用。3.2研制背景2009年以來，衛(wèi)生部出臺了多項醫(yī)療業(yè)務規(guī)范，并頒布了一系列衛(wèi)生信息標準。隨著新行業(yè)規(guī)范與標準的不斷實施，《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行，2009）》已不能適應新規(guī)范和新標準的要求，亟待修訂完善。頒布實施的醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與信息標準主要包括：新醫(yī)療業(yè)務規(guī)范：住院病案首頁(2011)；中醫(yī)住院病案首頁(2011),病歷書寫規(guī)范(2010)；電子病歷基本規(guī)范(試行2010)；

中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(2010)。衛(wèi)生信息標準：WS367衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范；WS

363衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄；WS

364衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼表。電子病歷基本架構(gòu)修訂電子病歷基本數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元的篩選數(shù)據(jù)元的標準化3.3研制內(nèi)容PARTONE數(shù)據(jù)集標準制定的關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)元的篩選及其標準化，它們決定了數(shù)據(jù)集標準的可用性與科學性。主要篩選依據(jù)：住院病案首頁（2011）中醫(yī)住院病案首頁（2011）病歷書寫規(guī)范（2010）電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（2010）等數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元的篩選與標準化數(shù)據(jù)元的標準化方法：參照相應的國際/國家/行業(yè)標準與規(guī)范，對抽取的數(shù)據(jù)元的標識符、名稱、定義、數(shù)據(jù)類型、表示格式以及數(shù)據(jù)元允許值進行規(guī)范。國際標準：ICD-10、ICD-9-CM-3；國家標準：GB/T

15657-1995

中醫(yī)病證分類與代碼GB/T

16751.3-1997

中醫(yī)臨床診療術(shù)語

治則治法部分GB/T

2261-2003

個人基本信息分類與代碼GB/T

2659-2000

世界各國和地區(qū)名稱代碼GB/T

3304-1991

中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T

4658-1984

文化程度代碼GB/T

4761-2008

家庭關(guān)系代碼參照的上位標準主要包括：行業(yè)標準：WS/T

303-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則；WS/T

305-2009

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范；WS/T

306-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則；WS

367衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范；WS

363衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄；WS

364衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼表；WS

218

衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼修訂后的電子病歷基本架構(gòu)：包含5個業(yè)務域、17個業(yè)務活動類別、58個業(yè)務活動記錄；它是基本數(shù)據(jù)集及其子集的劃分依據(jù)。修訂后的電子病歷基本數(shù)據(jù)集共包括17個部分，58個子集，896個數(shù)據(jù)元。各子集數(shù)據(jù)元條目累計2281個。3.4標準內(nèi)容簡介電子病歷門（急）診病歷病歷概要病歷概要業(yè)務活動記錄業(yè)務活動記錄分類業(yè)務域門（急）診病歷記錄住院病歷記錄轉(zhuǎn)診（院）記錄醫(yī)療機構(gòu)信息門（急）診病歷門（急）診處方治療處置—一般治療處置記錄護理—護理操作記錄檢查檢驗記錄知情告知信息住院病案首頁入院記錄住院病程記錄住院醫(yī)囑治療處置—助產(chǎn)記錄護理—護理評估與計劃出院小結(jié)治療處置—一般治療處置記錄護理—護理操作記錄檢查檢驗記錄知情告知信息轉(zhuǎn)診（院）記錄醫(yī)療機構(gòu)信息急診留觀病歷西藥處方中藥處方檢查記錄檢驗記錄住院病案首頁中醫(yī)住院病案首頁檢查記錄檢驗記錄出院小結(jié)轉(zhuǎn)診（院）記錄醫(yī)療機構(gòu)信息長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑——

第1部分：病歷概要；——

第2部分：門（急）診病歷；——

第3部分：門（急）診處方；——

第4部分：檢查檢驗記錄；——

第5部分：一般治療處置記錄；——

第6部分：助產(chǎn)記錄；——

第7部分：護理操作記錄；——

第8部分：護理評估與計劃；——

第9部分：知情告知信息；——

第10部分：住院病案首頁；——

第11部分：中醫(yī)住院病案首頁；——

第12部分：入院記錄；——

第13部分：住院病程記錄；——

第14部分：住院醫(yī)囑；——

第15部分：出院小結(jié)；——

第16部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄；——

第17部分：醫(yī)療機構(gòu)信息。2）《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》分為17個部分電子病歷基本數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元分布序號數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元條目序號數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元條目1病歷概要7110住院病案首頁1482門（急）診病歷10111中醫(yī)住院病案首頁1773門（急）診處方6212入院記錄1754檢查檢驗記錄10113住院病程記錄4055治療處置—一般治療處置記錄25114住院醫(yī)囑336治療處置—助產(chǎn)記錄20515出院小結(jié)537護理—護理操作記錄19716轉(zhuǎn)診（院）記錄298護理—護理評估與計劃11117醫(yī)療機構(gòu)信息129知情告知信息149《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》作為重要的行業(yè)標準，其發(fā)布與實施必將有力的促進患者醫(yī)療信息的跨機構(gòu)、跨系統(tǒng)共享，為基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺開發(fā)提供必須的信息標準支撐。（結(jié)果型數(shù)據(jù)）四、《衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范》及《衛(wèi)生信息標識體系》標準解讀20個EHR共享文檔53個EMR共享文檔1個編制規(guī)范內(nèi)容1文檔研制總體設(shè)計2文檔研制實施路徑3文檔研制過程與產(chǎn)出4衛(wèi)生信息標識體系把握的總體原則1信息模型與共享文檔規(guī)范2衛(wèi)生信息共享文檔分類體系34.1總體考慮與總體設(shè)計46中國對“衛(wèi)生信息共享文檔（HealthinformationSharing

Document，HSD）”的規(guī)范定義：以滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互聯(lián)互通、信息共享為目的的科學、規(guī)范的衛(wèi)生信息記錄，其以結(jié)構(gòu)化和XML編碼的方式表達醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務共享信息內(nèi)容，獨立于任何技術(shù)。（信息載體）衛(wèi)生信息共享文檔專注于信息內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化，而不涉及如何傳輸問題（即交換接口）。技術(shù)無關(guān)性47概念：衛(wèi)生信息共享文檔1）堅持的原則目的性原則現(xiàn)階段我國電子病歷共享文檔規(guī)范制定的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間互聯(lián)互通、信息共享需要，實現(xiàn)以EMR/EHR為核心的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務協(xié)同和共享。本地化原則為實現(xiàn)與國際接軌、少走彎路，盡量借鑒循目前已有的國際上的成熟標準，并對其中不符合中國國情的部分進行約束。（科學性和合理性）創(chuàng)新性原則對不適合我國實際需要的，進行改造，并結(jié)合我國“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針，制定適應中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的行業(yè)標準。（引進和創(chuàng)新）業(yè)務主導原則就是要在具體研制上，要充分考慮業(yè)務需求，分門別類進行細化。既考慮業(yè)務主導，也要共享文檔的可操作、可落地。48對象標識類型對象標識規(guī)劃與分配ABE-模板CDF492）整體技術(shù)路線圖--信息模型與文檔規(guī)范OID分配詞匯管理術(shù)G語支持值域代碼支持一級類目名稱一級類目代碼二級類目名稱二級類目代碼基本信息A一00公共衛(wèi)生B兒童保健01婦女保健02疾病控制03疾病管理04醫(yī)療服務C一00醫(yī)療保障D一00綜合管理E一00單擊此處添加副標題內(nèi)容3）文檔分類體系PARTONE4.2文檔規(guī)范研制實施路徑1技術(shù)實現(xiàn)路線2文檔架構(gòu)與記載內(nèi)容要求3業(yè)務梳理過程4模板及其開發(fā)管理系統(tǒng)5共享文檔開發(fā)過程文檔研制思路（112）參考HL7

CDA

R2架構(gòu)建立一套我國衛(wèi)生信息共享文檔的通用架構(gòu)。通過模板庫約束來規(guī)范性描述衛(wèi)生信息共享文檔的具體業(yè)務內(nèi)容。以數(shù)據(jù)元和數(shù)據(jù)集為基礎(chǔ)來規(guī)范性定義衛(wèi)生信息共享文檔所包含的數(shù)據(jù)元素。以值域代碼為標準來規(guī)范性記載衛(wèi)生信息共享文檔的編碼型數(shù)據(jù)元素。522）文檔架構(gòu)與記載內(nèi)容要求文檔架構(gòu)是針對衛(wèi)生行業(yè)電子交換文檔而制定的一套文檔標記語言及規(guī)范。目的：解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不同系統(tǒng)之間能夠在語義層進行文檔交換和共享，文檔架構(gòu)規(guī)范了文檔的最基本的通用結(jié)構(gòu)和語義。53主題信息、患者信息；創(chuàng)作者信息、創(chuàng)建時間、保管機構(gòu)；關(guān)聯(lián)信息。文檔頭--結(jié)構(gòu)化--代碼化文檔體章節(jié)1章節(jié)2條目1條目2條目5條目4條目3????人可讀Level1Level2機器

level3可讀3）從業(yè)務到文檔的梳理檢查報告住院病案首頁入院評估成人健康體檢檢查報告住院病案首頁入院評估…………….癥狀章節(jié)……主要健康問題健康史體格檢查過敏史章節(jié)一般問題章節(jié)既往史章節(jié)現(xiàn)病史章節(jié)眼章節(jié)生命體征章節(jié)體格檢查章節(jié)頭部章節(jié)……內(nèi)容模塊共享文檔業(yè)務表單（11個部分）（73個文檔規(guī)范）主要健康問題健康史健康危險因素體格檢查實驗室檢查臨床輔助檢查診斷與評估計劃與干預成費人健用康檢查轉(zhuǎn)診其他4）模板及其開發(fā)管理系統(tǒng)模板是基于HL7

RIM（Reference

Information

Model）模型或源自RIM模型（如：HL7 CDA RMIM）的一組約束表達。這個模型用于將額外的約束應用到一個根據(jù)其他靜態(tài)模型表達出來的數(shù)據(jù)實例中。模板用于對這些已存在模型進行進一步的界定和提煉，以詳細說明一個更狹義的、更集中的領(lǐng)域范圍。簡而言之，模板是業(yè)務規(guī)則的集合。而這些規(guī)范被用于定義文檔或消息以滿足特定用例需求。業(yè) 務 規(guī) 則模板開發(fā)健康檔案共享文檔業(yè)務規(guī)范、相關(guān)標準《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（2011年版）《出生醫(yī)學證明》（第五版）《居民死亡醫(yī)學證明書》《居民死亡推斷書》和《居民死亡確認書》WS

363-2011

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄WS

364-2011

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼WS

365-2011

城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集WS

378.1-2013

兒童保健基本數(shù)據(jù)集

第1部分：出生醫(yī)學證明WS

371.12-2011疾病控制基本數(shù)據(jù)集

第12部分：死亡醫(yī)學證明電子病歷共享文檔業(yè)務規(guī)范、相關(guān)標準《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）《住院病案首頁》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）《中醫(yī)住院病案首頁》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號）WS

363-2011

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄WS

364-2011

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼WS

445-2014

電子病歷基本數(shù)據(jù)集章節(jié)模板共有110個章節(jié)，分為10類。序號類別章節(jié)模板數(shù)1主要健康問題42健康史143健康危險因素24體格檢查215實驗室檢查16輔助檢查17診斷與評估288計劃與干預189費用110其他32條目類別序號類別1臨床觀察2物質(zhì)管理3操 作4就 診5活動組合6其他活動模板協(xié)作開發(fā)系統(tǒng)建設(shè)系統(tǒng)管理模塊用戶角色管理安全管理日志管理項目管理模塊模板著錄模塊文檔模板著錄文檔頭著錄章節(jié)著錄條目著錄模板維護與服務管理維護模塊注冊/修改分級審核/發(fā)布意見反饋/更新服務功能模塊模板查詢模板展示模板下載討論交流模塊論壇在線討論公共資源OID分配管理模塊咨詢專家模塊資源共享進度控制項目啟動任務追蹤模板作用模板的受眾可以大致分為標準開發(fā)人員(包括解析工具、監(jiān)管機構(gòu)等)和實施人員。模板使用的基本原理和業(yè)務用例因受眾的不同而有所區(qū)別，以解決雙方各自的需求。簡化標準實施簡化標準開發(fā)重用漸進式”的互操作策略建立在開放標準基礎(chǔ)上建立數(shù)據(jù)元知識庫基礎(chǔ)上5）業(yè)務文檔開發(fā)路徑I文檔確認II確定業(yè)務文檔信息模塊構(gòu)成,基數(shù)和約束III明確每個章節(jié)的條目組成、基數(shù)和約束IV建立數(shù)據(jù)元與章節(jié)、條目的映射關(guān)系V生成業(yè)務文檔(示例)66章節(jié)、條目和元素的約束性描述表NO.代碼約束定義1RRequiredSection/Entry/Element必選的章節(jié)、條目或元素。對數(shù)據(jù)元素而言，必需的數(shù)據(jù)元素表明該數(shù)據(jù)元素應該總被提供，如果信息可以獲得，則數(shù)據(jù)元素必需出現(xiàn)，如果信息不可獲得，或不被傳送，則應采用HL7定義的空值含義來指出沒有數(shù)據(jù)的原因。2R2Required ifdata

present條件必需；是指如果數(shù)據(jù)存在則該元素是必需的。（即因人而存在的數(shù)據(jù)）3OOptionalSection/Entry/Element可選，可選章節(jié)、條目或元素。一個可選元素是可以提供的，這與信息是否可以獲得無關(guān)。（即因機構(gòu)而存在的數(shù)據(jù)）4CConditionalSection必要性：條件必選，符合特定條件時必選的章節(jié)。以住院病案首頁文檔為例文檔確認住院病案首頁：為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)。（2012年1月1日開始施行）

規(guī)定了住院病案首頁的文檔模板，遵循衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范中文檔架構(gòu)的要求以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適合于電子病歷中的住院病案首頁應用。文檔內(nèi)容構(gòu)成住院病案首頁文檔文檔頭。。。。。文檔體主要健康問題主要健康問題章節(jié)健康史過敏史章節(jié)住院史章節(jié)體格檢查生命體征章節(jié)實驗室檢查實驗室檢查章節(jié)診斷與評估診斷記錄章節(jié)出院診斷章節(jié)計劃與干預治療計劃章節(jié)手術(shù)操作章節(jié)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科記錄章節(jié)費用費用章節(jié)其他住院過程章節(jié)行政管理章節(jié)文檔體章節(jié)說明章節(jié)名稱基數(shù)約束描 述生命體征章節(jié)0..1R2用于記錄新生兒出生或入院時身長及體重信息診斷章節(jié)1..1R記錄診斷信息主要健康問題章節(jié)1..1R入院病情，院內(nèi)感染，損傷和中毒外部原因和其他診斷等內(nèi)容轉(zhuǎn)科記錄章節(jié)0..1R2主要用于描述轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科科室等內(nèi)容出院診斷章節(jié)1..1R記錄出院診斷信息過敏史章節(jié)0..1R2記錄過敏源信息實驗室檢查章節(jié)1..1R主要用于描述住院患者血清學檢驗結(jié)果手術(shù)操作章節(jié)0..1R2主要用于描述手術(shù)相關(guān)內(nèi)容住院史章節(jié)0..1R2記錄住院史信息住院過程章節(jié)1..1R記錄住院過程信息行政管理章節(jié)1..1R主要用于描述住院患者住院天數(shù)，住院次數(shù)及病案質(zhì)量控制等方面等內(nèi)容治療計劃1..1R記錄治療計劃與安排費用章節(jié)1..1R主要用于描述醫(yī)保和費用相關(guān)內(nèi)容章節(jié)中條目構(gòu)成（以生命體征章節(jié)為例加以說明）條目名稱基數(shù)約束描述入院體重條目0..1R2新生兒目前體重的測量值，計量單位為kg出生體重條目0..1R2新生兒出生后1h內(nèi)體重的測量值，計量單位為g建立數(shù)據(jù)元與章節(jié)、條目的映射關(guān)系…代碼（主要是：名值對）

<component><section>

<codecode="8716-3"displayName="VITALSIGNS"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"

/><text/><entry><observationclassCode="OBS"

moodCode="EVN"><codecode="DE04.10.019.00"

codeSystem="00"codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"

displayName="入院體重"><qualifier><namedisplayName="新生兒入院體重"></name></qualifier></code><valuexsi:type="PQ"value="3800"

unit="g"/></observation></entry><entry><observationclassCode="OBS"

moodCode="EVN"><codecode="DE04.10.019.00"

codeSystem="00"codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"

displayName="出生體重"><qualifier><namedisplayName="新生兒出生體重"></name></qualifier></code><valuexsi:type="PQ"value="3500"

unit="g"/></observation></entry></section></component>標準完善實踐檢測征求意見稿形成標準初稿完成項目啟動4.3研制過程與產(chǎn)出衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范其是具體業(yè)務文檔規(guī)范的總綱和規(guī)范指導，而EHR共享文檔規(guī)范和EMR共享文檔規(guī)范是在編制規(guī)范指導下結(jié)合業(yè)務實際所做的細化。具體包括：目次、前言、范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和縮略語、內(nèi)容結(jié)構(gòu)、文檔規(guī)范元數(shù)據(jù)（文檔規(guī)范描述格式、文檔規(guī)范標識符編碼規(guī)則）文檔架構(gòu)規(guī)范（文檔架構(gòu)、模板約束、文檔等級）、文檔頭內(nèi)容記載要求（一般性約束,主題數(shù)據(jù),管理數(shù)據(jù),關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)）文檔體內(nèi)容記載要求（非結(jié)構(gòu)化文檔體、結(jié)構(gòu)化文檔體）、業(yè)務文檔制定的基本規(guī)則OSI

OID規(guī)則約束性描述表文檔規(guī)范的描述規(guī)則數(shù)據(jù)元素的層次規(guī)范和值域規(guī)范各個共享文檔規(guī)范內(nèi)容結(jié)構(gòu)封面目次前言1范圍2

規(guī)范性引用文件3

術(shù)語和縮略語4

文檔內(nèi)容構(gòu)成5

文檔頭規(guī)范6

文檔體規(guī)范7

資料性附錄研制產(chǎn)出—健康檔案共享文檔序號 名 稱衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范健康檔案共享文檔規(guī)范

第1部分：個人基本健康信息登記健康檔案共享文檔規(guī)范

第2部分：出生醫(yī)學證明健康檔案共享文檔規(guī)范

第3部分：新生兒家庭訪視健康檔案共享文檔規(guī)范

第4部分：兒童健康體檢健康檔案共享文檔規(guī)范

第5部分：首次產(chǎn)前隨訪服務健康檔案共享文檔規(guī)范

第6部分：產(chǎn)前隨訪服務健康檔案共享文檔規(guī)范

第7部分：產(chǎn)后訪視健康檔案共享文檔規(guī)范

第8部分：產(chǎn)后42天健康檢查健康檔案共享文檔規(guī)范

第9部分：預防接種報告健康檔案共享文檔規(guī)范

第10部分：傳染病報告健康檔案共享文檔規(guī)范

第11部分：死亡醫(yī)學證明健康檔案共享文檔規(guī)范

第12部分：高血壓患者隨訪服務健康檔案共享文檔規(guī)范

第13部分：2型糖尿病患者隨訪服務健康檔案共享文檔規(guī)范

第14部分：重性精神疾病患者個人信息登記健康檔案共享文檔規(guī)范

第15部分：重性精神病患者隨訪服務健康檔案共享文檔規(guī)范

第16部分：成人健康體檢健康檔案共享文檔規(guī)范

第17部分：門診摘要健康檔案共享文檔規(guī)范

第18部分：住院摘要健康檔案共享文檔規(guī)范

第19部分：會診記錄電子病歷共享文檔規(guī)范

第20部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄78電子病歷共享文檔規(guī)范—53個序號名 稱1電子病歷共享文檔規(guī)范

第1部分：病歷概要2電子病歷共享文檔規(guī)范

第2部分：門（急）診病歷3電子病歷共享文檔規(guī)范

第3部分：急診留觀病歷4電子病歷共享文檔規(guī)范

第4部分：西藥處方5電子病歷共享文檔規(guī)范

第5部分：中藥處方6電子病歷共享文檔規(guī)范

第6部分：檢查報告7電子病歷共享文檔規(guī)范

第7部分：檢驗報告8電子病歷共享文檔規(guī)范

第8部分：治療記錄9電子病歷共享文檔規(guī)范

第9部分：一般手術(shù)記錄10電子病歷共享文檔規(guī)范

第10部分：麻醉術(shù)前訪視記錄11電子病歷共享文檔規(guī)范

第11部分：麻醉記錄12電子病歷共享文檔規(guī)范

第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄13電子病歷共享文檔規(guī)范

第13部分：輸血記錄14電子病歷共享文檔規(guī)范

第14部分：待產(chǎn)記錄15電子病歷共享文檔規(guī)范

第15部分：陰道分娩記錄16電子病歷共享文檔規(guī)范

第16部分：剖宮產(chǎn)記錄17電子病歷共享文檔規(guī)范

第17部分：一般護理記錄18電子病歷共享文檔規(guī)范

第18部分：病重（病危）護理記錄19電子病歷共享文檔規(guī)范

第19部分：手術(shù)護理記錄20電子病歷共享文檔規(guī)范

第20部分：生命體征測量記錄序號名 稱21電子病歷共享文檔規(guī)范

第21部分：出入量記錄22電子病歷共享文檔規(guī)范

第22部分：高值耗材使用記錄23電子病歷共享文檔規(guī)范

第24部分：入院評估24電子病歷共享文檔規(guī)范

第25部分：護理計劃25電子病歷共享文檔規(guī)范

第26部分：出院評估與指導26電子病歷共享文檔規(guī)范

第26部分：手術(shù)同意書27電子病歷共享文檔規(guī)范

第27部分：麻醉知情同意書28電子病歷共享文檔規(guī)范

第28部分：輸血治療同意書29電子病歷共享文檔規(guī)范

第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書30電子病歷共享文檔規(guī)范

第30部分：病危（重）通知書31電子病歷共享文檔規(guī)范

第31部分：其他知情告知同意書32電子病歷共享文檔規(guī)范

第32部分：住院病案首頁33電子病歷共享文檔規(guī)范

第33部分：中醫(yī)住院病案首頁34電子病歷共享文檔規(guī)范

第34部分：入院記錄35電子病歷共享文檔規(guī)范

第35部分：24小時內(nèi)入出院36電子病歷共享文檔規(guī)范

第36部分：24小時內(nèi)入院死亡記錄37電子病歷共享文檔規(guī)范

第37部分：住院病程記錄首次病程記錄38電子病歷共享文檔規(guī)范

第38部分：住院病程記錄日常病程記錄39電子病歷共享文檔規(guī)范

第39部分：住院病程記錄上級醫(yī)師查房記錄40電子病歷共享文檔規(guī)范

第40部分：住院病程記錄疑難病例討論記錄序號名 稱41電子病歷共享文檔規(guī)范

第41部分：住院病程記錄交接班記錄42電子病歷共享文檔規(guī)范

第42部分：住院病程記錄轉(zhuǎn)科記錄43電子病歷共享文檔規(guī)范

第43部分：住院病程記錄階段小結(jié)44電子病歷共享文檔規(guī)范

第44部分：住院病程記錄搶救記錄45電子病歷共享文檔規(guī)范

第45部分：住院病程記錄會診記錄46電子病歷共享文檔規(guī)范

第46部分：住院病程記錄術(shù)前小結(jié)47電子病歷共享文檔規(guī)范

第47部分：住院病程記錄術(shù)前討論48電子病歷共享文檔規(guī)范

第48部分：住院病程記錄術(shù)后首次病程記錄49電子病歷共享文檔規(guī)范

第49部分：住院病程記錄出院記錄50電子病歷共享文檔規(guī)范

第50部分：住院病程記錄死亡記錄51電子病歷共享文檔規(guī)范

第51部分：住院病程記錄死亡病例討論記錄52電子病歷共享文檔規(guī)范

第52部分：住院醫(yī)囑53電子病歷共享文檔規(guī)范

第53部分：出院小結(jié)針對性履蓋面數(shù)據(jù)元素編碼衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范中章節(jié)借用LOINC術(shù)語代碼--條目：采用WS

363-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄--值域代碼：采用WS

364-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼衛(wèi)生信息共享文檔既履蓋西醫(yī)部分，也履蓋涵蓋中醫(yī)內(nèi)容。同時，結(jié)合中國實際，創(chuàng)建國籍、出生地、職業(yè)等標簽。衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范針對結(jié)果型數(shù)據(jù)，專注數(shù)據(jù)傳輸，側(cè)重具體實施層面。小結(jié)HLV2.x與HLV3的異同HLv2.xismessagingprotocolwhichwasmostlyascii/textbased,andalsohadanxmlsupporttoit.TheproblemwasthatHL7v2.xhadboundariesforcustomizationtoabout20percent.Thatis,itprovides80percentoftheinterfaceandaframeworktonegotiatetheremaining20percentonaninterface-by-interface

basis.Inordertoscrapoffcustomization,attainconsistency

andenable Plug N PlayInformation

Modelmessaging, RIM

-

Referencewas created. That gave an ObjectorientedapproachtoHL7messaging

standard.Based on RIM, CDA(Clinicaldevelopped. If you say you using v3 or CDA bothDocument Architecture) wasmeanthe

same.

v3

message

is

completely

XML

based

allowing noregionforcustomizationunlike

v2.7.4.4衛(wèi)生信息OID(ObjectIdentifier)標識衛(wèi)生信息對象標識

health

information

object

identifier衛(wèi)生信息互聯(lián)互通應用環(huán)境范圍內(nèi)，對各類物理、邏輯實體或信息進行唯一識別，以便網(wǎng)絡(luò)或應用基于該標識對目標對象進行相關(guān)控制和管理，及相關(guān)信息的獲取、處理、傳送與交換。在我國整個衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范研制開發(fā)過程中，涉及到許多對象，諸如文檔模板、患者標識、住院號、病理號、標本號、醫(yī)學數(shù)字影像唯一身份標記等等。通過OID

標識，有利于提高信息處理系統(tǒng)產(chǎn)品的開放性、互操作性和應用模塊的復用性，有利于建立開放的、統(tǒng)一的信息處理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息交換和共享。要保證OID的唯一性，需要對OID進行嚴格的注冊管理。OID是國家信息技術(shù)及相關(guān)領(lǐng)域的重要信息資源，需要規(guī)范管理。目前，全球有超過100萬個頂級應用OID節(jié)點被注冊，全球202個國家的政府主管機構(gòu)代表本國成員體注冊了OID，覆蓋全球眾多新興的技術(shù)領(lǐng)域和應用領(lǐng)域，包括計算機通信設(shè)備、云計算、信息安全/網(wǎng)絡(luò)安全、物聯(lián)網(wǎng)、智能交通、醫(yī)療衛(wèi)生及金融等。OID是我國物聯(lián)網(wǎng)信息資源安全、自主可管及可控的關(guān)鍵。（物聯(lián)網(wǎng)IP）全球唯一、分段編碼（樹狀）、自主可控開放系統(tǒng)互連OID分配方案ITU-T(0)ISO(1)標準（0）Joint-ISO-ITU-T(2)國際層面注冊機構(gòu)(1)國家成員體(2)其他標識組織(3)國家（16）美國（840）美國（840）澳大利亞（36）HL7(113883)國家層面●●●●●●●●行業(yè)層面●●●●●●●●86開放系統(tǒng)互連OID分配方案ITU-T(0)ISO(1)Joint-ISO-ITU-T(2)國際層面標準 注冊機構(gòu) 國家成員體 其他標識組織 國家（0） (1) (2)

(3)

（16）中國（156）中國（156）澳大利亞（36）國家機關(guān)（0-999）標準(1000-10000)標準化機構(gòu)(10001-20000)公共團體(20001-47999)其他組織(100000-15999999)國家層面●●●●●●●●衛(wèi)生信息標準化機構(gòu)(10011)行業(yè)層面●●●●●●●●--

GB/T

17969.3-2008

信息技術(shù)

開放系統(tǒng)互連

OSI注冊機構(gòu)操作規(guī)程

第3部分：ISO和ITU-T聯(lián)合管理的頂級弧下的客體標識符弧的登記（ISO/IEC9834-3，MOD）;--GB/T

26231-2010

信息技術(shù)

開放系統(tǒng)互連

OID的國家編號體系和注冊規(guī)程87衛(wèi)生信息OSI根

OID:

0011001188OID應用領(lǐng)域OID

可用于標識：國家、公司、項目；證書策略；加密算法；ASN.1模塊，ASN.1類型；目錄服務/LDAP屬性；X.509證書，并廣泛地應用于電子商務中；SNMP管理信息庫；ID（標識）方案，如RFID，二維條碼等等；HL7醫(yī)療信息；–等等。HL7傳輸與交換標準1987年首次會議HL7

v1.01988年HL7

v2.01993年HL7

v2.2成為ANSI標準2000年HL7v2.42007年Hl7

v2.62011年HL7v2.81995-1999HL7v3

MDF2013年FHIR2005年ISO/HL7CDA

R22006年ISOHL7

RIM2.16.840.1.113883HL7標準是美國HL7標準組織提出的關(guān)于醫(yī)療信息交換的一系列技術(shù)規(guī)范。在HL7

V3.0中即采用了OID來標識HL7編碼機制和命名空間。HL7的OID根節(jié)點是:

2.16.840.1.113883，由美國負責維護。HL7在美國、歐洲等國家和地區(qū)中廣泛應用。目前，HL7在澳大利亞、英國、荷蘭、法國、中國及中國香港等國家和地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)，負責HL7

OID在這些國家和地區(qū)的擴展應用。但最近幾年，一些歐洲國家逐步采用在本國OID樹下設(shè)置醫(yī)療信息OID分支的方式，以保證本國醫(yī)療信息安全使用和自主可控，并建立了注冊解析系統(tǒng)。如，芬蘭的醫(yī)療信息交換OID頂級弧是設(shè)在芬蘭國家OID分支下，德國于2009年在德國OID分支下。PurchaseanOIDRegistrationOIDsare

notfree!!!OIDsmust

bepurchasedwitha

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aten-stepprocessOnceyouhavepurchasedacoupon,comebackhere

andredeemitforanOIDregistration整體設(shè)計衛(wèi)生信息OID標識體

系機構(gòu)設(shè)置管理流程標識分配注冊解析系統(tǒng)應用管理流程人員 職責操作規(guī)程對象分類目錄標識分組管理設(shè)置系統(tǒng)

標識

標識需求

注冊

解析說明

系統(tǒng)

系統(tǒng)1）對象標識符編號結(jié)構(gòu)和基本規(guī)則本標準規(guī)定了a)

設(shè)計原則；b)

管理機制；c)

編碼結(jié)構(gòu)；d)

編碼層級；e)

編碼基本規(guī)則。衛(wèi)生信息OID分配框架95衛(wèi)生信息（10011）實體對象（1）虛擬對象（2）模板（1）

數(shù)據(jù)元編碼系統(tǒng)（2）中國衛(wèi)生信息中國衛(wèi)生信息

數(shù)據(jù)元值域代碼根OID（3）（4）??（...）共享文檔分類與編碼系統(tǒng)實體對象OID：是實體對象標識符指的是通過它標識客觀世界存在的某個事物或某一類對象，而一類對象中的每一個具體對象編碼由實際業(yè)務部門或主管行政機構(gòu)來確定和規(guī)范。虛擬對象OID：是指通過它可以直接定位到虛擬環(huán)境中的某一具體對象上，主要用于標識文檔模板、編碼系統(tǒng)、值域代碼表等對象。標識層級虛擬對象（2）衛(wèi)生信息根標識(10011)實實體體對對象象（（11））居民健康卡標識（3）醫(yī)藥衛(wèi)生服務機構(gòu)（2）醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)（1）醫(yī)療軟件企業(yè)（4）省A（1）省B（2）省C（3）市A（1）市B（2）市C（3）??連鎖藥店（101）網(wǎng)上藥店（102）管理大類管理小類管理細類????XX市醫(yī)院B（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)B（2）專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)（3）獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)（4）單體零售藥店（5）處方（1）標本（2）住院號（3）醫(yī)院（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（2）醫(yī)院A（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)A（1）??????編碼規(guī)則2.16.156.10011.1.XX.XX.XX.XX.XX機構(gòu)碼（不定長）機構(gòu)判別碼（不定長）管理細類代碼（不定長）管理小類代碼（不定長）管理大類代碼（不定長）實體對象碼實體對象（1）衛(wèi)生信息根標識(10011)虛虛擬擬對對象象（（22））模板（1）衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元編碼系統(tǒng)（2）衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼（3）衛(wèi)生信息共享文檔編碼體系（4）文檔模板 章節(jié)模板 條目模板（1） （2） （3）衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄（1）城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集（2）電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第十部分：住院病案首頁（3）兒童基本保健數(shù)據(jù)集

第一部分：出生醫(yī)學證明（4）CV級的衛(wèi)生信息值域代碼（1）未列入CV級的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼（2）用到的國標級值域代碼及OID代碼（3）除衛(wèi)生信息標準外的衛(wèi)生行業(yè)值域代碼（4）健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源目錄（100）類型碼2）對象標識符注冊管理規(guī)程具體規(guī)定：1)設(shè)計原則；2)OID注冊機構(gòu)管理層級；3)

OID注冊中心和其他實體機構(gòu)申請注冊規(guī)程；4)OID注冊管理規(guī)程；5)

爭議解決辦法。設(shè)計原則符合程序原則完整性和安全性原則分級管理原則醫(yī)藥衛(wèi)生服務機構(gòu)屬地化原則自主可控原則國家OID注冊中心機構(gòu)管理示意圖國家衛(wèi)生信息OID注冊中心國家交通運輸OID注冊中心..