新生兒及其常規(guī)護理課件

新生兒與常規(guī)護理

新生兒分類方法

新生兒

(neonate，newborn)

從臍帶結扎到生后28天內的嬰兒。新生兒學

(neonatology)

研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學科。

定義自妊娠28周(此時胎兒體重約1000克)

至生后7天自妊娠20周(此時胎兒體重約500克)

至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天與各國醫(yī)療保健水平有關，我國采用第一種定義圍生期目前有4種定義新生兒分類

根據胎齡分類根據出生體重分類根據出生體重和胎齡的關系分類根據出生后周齡分類高危兒(highriskinfant)

胎齡（gestationalage，GA):從最后1次正常月經第1天起至分娩時止，通常以周表示

根據胎齡分類

足月兒(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早產兒(preterminfant)GA<37周(<259天)過期產兒(postterminfant)GA≥42周(≥294天)

早產兒足月兒過期產兒

根據出生體重分類出生體重(birthweight，BW)出生1h內的體重正常出生體重兒(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大兒(macrosomia)BW>4000g

低出生體重(lowbirthweight，LBW)兒

BW<2500g，大多是早產兒也有足月或過期小于胎齡兒BW<1500g稱極低出生體重(verylowbirthweight，VLBW)兒BW<1000g稱超低出生體重(extremelylowbirthweight，ELBW)兒其中巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒

根據出生體重和胎齡的關系分類小于胎齡兒（smallforgestationalage,SGA）

BW

＜同胎齡兒體重第10個百分位適于胎齡兒（appropriateforgestationalage,AGA）

BW在同胎齡兒體重第10～90個百分位大于胎齡兒（largeforgestationalage,LGA）

BW

＞同胎齡兒體重90個百分位

根據出生后周齡分類早期新生兒(earlynewborn)

生后1周以內的新生兒，也屬于圍生兒其發(fā)病率和死亡率在整個新生兒期最高，需要加強監(jiān)護和護理

晚期新生兒(latenewborn)

出生后第2周至第4周末的新生兒

母親疾病史

母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產或性傳播病史等高危兒(highriskinfant)

已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒

常見于以下情況分娩史

難產、手術產、急產、產程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒

窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染和先天畸形等母孕史

母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點正常足月兒和早產兒的外觀特點正常足月兒(normalterminfant)胎齡≥37周和<42周出生體重≥2500克和≤4000克無畸形或疾病的活產嬰兒

早產兒又稱未成熟兒(preterminfant）

我國早產兒發(fā)生率約7.76％(2002～2003)死亡率約12.7％～20.8％胎齡愈小，體重愈輕，死亡率愈高足月兒與早產兒外觀特點

早產兒足月兒皮膚頭頭發(fā)耳殼乳腺外生殖器男嬰女嬰指、趾甲跖紋絳紅、水腫和毳毛多頭更大,占全身比例1／3細而亂軟、缺乏軟骨、耳舟不清楚無結節(jié)或結節(jié)<4mm睪丸未降或未全降，大陰唇不能遮蓋小陰唇未達指、趾端足底紋理少紅潤、皮下脂肪豐滿毳毛少頭大,占全身比例1／4分條清楚軟骨發(fā)育好、耳舟成形、直挺結節(jié)>4mm，平均7mm睪丸已降至陰囊，大陰唇遮蓋小陰唇達到或超過指、趾端足紋遍及整個足底四肢屈曲狀

肌張力差足月兒早產兒外表

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產兒皮膚耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒耳殼早產兒乳腺無結節(jié)或結節(jié)＜4mm足月兒乳腺結節(jié)＞4mm，平均7mm乳腺足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產兒睪丸未降、陰囊少皺摺外生殖器（男）早產兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）早產兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個足底跖紋正常足月兒和早產兒生理特點1、呼吸系統2、循環(huán)系統3、消化系統4、泌尿系統5、血液系統6、神經系統7、能量及體液代謝8、免疫系統9、體溫10、常見的幾種特殊生理狀態(tài)1、呼吸系統

足月兒肺內液30～35ml/kg(分娩前)產道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺間質內毛細血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—

濕肺肺液從肺中清除

胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運動差→呼吸困難

呼吸頻率安靜40次/分呼吸急促＞60～70次/分

PS正常呼氣時呼氣時PS含量不足/功能異常

呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟

表面活性物質（Surfactant）缺乏

→肺透明膜病早產兒

紅細胞內缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓肺泡數量少,呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形，毛細血管與肺泡間距離大,氣體交換率低早產兒

呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則易出現→

→呼吸暫停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及發(fā)紺早產兒

周期性呼吸呼吸暫停2、循環(huán)系統

出生后血液循環(huán)動力學發(fā)生重大變化胎盤-臍血循環(huán)終止↓

肺循環(huán)阻力↓↓

肺血流↑

↓回流至左心血量↑↑

↓體循環(huán)壓力↑

↓

卵圓孔、動脈導管功能上關閉胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)

持續(xù)胎兒循環(huán)(persistentfetalcirculation,PFC)

又稱持續(xù)肺動脈高壓

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)

嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥

↓

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)

↓卵圓孔、動脈導管重新開放

↓

右向左分流

↓

嚴重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA

心率波動范圍大90～160次∕分

＞160次→過速早產兒偏快

血壓足月兒50～80/30～50mmHg

早產兒偏低

部分早產兒可伴有動脈導管開放

3、消化系統

足月兒

消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高有利于營養(yǎng)物質吸收腸腔內毒素和消化不全產物易進入血循環(huán)引起中毒癥狀食管下部括約肌松弛,

胃呈水平位幽門括約肌較發(fā)達,

易溢乳、嘔吐

除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜過早喂淀粉類食物

肝內葡萄糖醛酸基轉移酶的量及活力不足

對多種藥物處理能力(葡萄糖醛酸化)低下生理性黃疸藥物中毒胎便生后24h排，2～3天排完延遲應排除消化道畸形

胎便母乳喂養(yǎng)兒糞便過渡大便早產兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困難→吸入性肺炎膽酸分泌少→壞死性小腸結腸炎肝功能不完善凝血因子不足→顱內出血蛋白質合成不足→低蛋白血癥、水腫肝糖元儲備少→低血糖葡萄糖醛酸轉移酶活性低→黃疸持續(xù)時間長、程度重、→易發(fā)生核黃疸4、泌尿系統腎結構發(fā)育已完成，功能不成熟腎稀釋功能與成人相似，濃縮功能差生后24h內排尿，一周內每日20次

足月兒腎濃縮功能更差，腎小管對醛固酮反應低下

→葡萄糖閾值低→碳酸氫根閾值極低，腎小管排酸能力差→人工喂養(yǎng)的早產兒應采用早產兒配方奶粉

早產兒低鈉血癥糖尿晚期代謝性酸中毒5、血液系統

血紅蛋白（Hb）

出生時170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第一周末恢復至出生時水平新生兒貧血生后2周內靜脈血血紅蛋白≤130g/L

或毛血管血紅蛋白≤145g/L血容量

85～l00ml／kg，與臍帶結扎時間有關血容量早產兒“生理性貧血”出現早，且與胎齡相關白細胞生后第1天(15～20)x109／L，中性粒細胞為主，

4～6天后淋巴細胞占優(yōu)勢凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性較低網織紅細胞初生3天內為0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08

初生時中性粒細胞占60%～65%；淋巴細胞占30%～35%生后4～6天兩者比例相等→第一次交叉以后中性粒細胞漸↑，淋巴細胞漸↓4～6歲兩者比例又相等→第二次交叉

4d6d4y6y年齡百分比%

80

604020淋巴細胞中性粒細胞白細胞分類比例圖6、神經系統

胎齡越小，腦相對越大頭圍生長速率：1.1cm/月，40周后減緩脊髓末端約在第3、4腰椎下緣

腰穿在L4、5椎間隙進針覓食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)擁抱反射(Mororeflex)

早產兒上述反射常引不出

臨床常用的原始反射覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射基礎熱量50kcal／(kg.d)總熱量100～120kcal／(kg.d)早產兒生后數周內常需腸道外營養(yǎng)生理性體重下降生后1周末體重降至最低點(約BW的10％)10d左右恢復到出生時體重早產兒體重下降程度重（BW的10％～20%)

恢復速度較足月兒慢7、能量及體液代謝

新生兒不同日齡每天液體需要量

（ml/(kg.d)）

出生體重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g

第1天70～10070～10060～8060～80

第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160

（體內含水量占體重的70%～80%）鈉

足月兒需要量1～2mmol／(kg.d)

＜32周早產兒3～4mmol／(kg.d)鉀

初生嬰兒10天內一般不需補以后1～2mmol／(kg.d)非特異性免疫功能屏障功能皮膚粘膜薄臍殘端未完全閉合呼吸道纖毛運動差胃酸、膽酸少血腦屏障發(fā)育未完善

8、免疫系統非特異性和特異性免疫功能均不成熟補體系統

血漿補體水平低，調理素活性低細胞吞噬系統單核/巨噬細胞、中性粒細胞產生及儲備均少吞噬能力低下特異性免疫功能

免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通過胎盤

→感染(尤其革蘭陰性桿菌)T細胞免疫功能低下→新生兒免疫應答無能早產兒上述功能更差

9、體溫

體溫調節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄，體表面積相對較大→易散熱棕色脂肪(brownfat）產熱早產兒棕色脂肪少，無寒戰(zhàn)反應低體溫、或寒冷損傷

棕色脂肪分布

不同出生體重新生兒的中性溫度

出生體重(kg)中性溫度

35℃34℃33℃32℃1.0出生10天內10天以后3周以后5周以后1.5—

出生10天內10天以后4周以后2.0—

出生2天內2天以后3周以后>2.5—

—

出生2天內2天以后

中性溫度(neutraltemperature)

機體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時的環(huán)境溫度，與出生體重和出生日齡密切相關

10、常見的幾種特殊生理狀態(tài)

（1）生理性黃疸（見新生兒黃疸節(jié)）部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數周后可自然消退

（2）“馬牙”

男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退切忌擠壓→感染！母體雌激素中斷所致

（3）乳腺腫大

女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致

（4）假月經生后1～2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失

（5）新生兒紅斑

鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失

（6）粟粒疹足月兒及早產兒護理

保暖喂養(yǎng)呼吸管理預防感染皮膚粘膜預防接種新生兒篩查

新生兒護理常規(guī)觀察項目：

所有新生兒入室后，尤其是頭6—12小時，應密切觀察生命體征、膚色、末梢循環(huán)、意識、活動和肌張力，至少每小時觀察、記錄1次，至穩(wěn)定2小時后改為每8小時1次常規(guī)觀察項目如下：

1、呼吸5、黃疸

2、循環(huán)6、皮膚、臍部

3、體溫7、喂養(yǎng)

4、活動、反應8、大、小便1、呼吸

正常新生兒呼吸頻率40-60次/分。密切注意有無進行性呼吸窘迫。新生兒出生后短時內可有輕微呼氣呻吟，用聽診器才能聽到，在30分鐘以內消失。如呼氣呻吟超過30分鐘或伴其他呼吸窘迫表現（呼氣增快、鼻翼扇動、吸氣凹陷、紫紺），應視為異常。早產兒最常見的病因是肺透明膜病，其次是肺炎或氣胸；

足月兒持續(xù)呼氣呻吟常與肺炎、吸入綜合征有聯系。

如生后短時內一過性單純呼吸增快，可能是對分娩過程的應激反應，也可能是濕肺的表現。

對早產兒應注意出現呼吸暫停。還應注意膚色是否紅潤。一旦發(fā)現任何呼吸異常，應用脈搏氧飽和度測定儀進行動態(tài)觀察，必要時作血氣分析和拍胸片。2、循環(huán)

正常新生兒心率120—160次/分，出生后數小時內波動較大，常有一過性心動過速。注意觀察心率、心律，約1.5%的新生兒聽診可發(fā)現心律不齊，以心動過緩伴早搏最為常見，常在數日內自行消失；

如心律失常持續(xù)存在，應作心電圖動態(tài)觀察，因有發(fā)展嚴重心律紊亂的可能。

注意觀察血壓、膚色和毛細血管充盈，末梢灌注不良常是重度窒息、敗血癥或低血容量的表現。

正常新生兒出生后第一天心臟雜音較常見，為動脈異管未閉所致。但雜音持續(xù)存在，特別是伴有紫紺或灌注差的表現時，提示先天性心臟病的可能，應進行B超、X線和心電圖檢查。3、體溫

正常新生兒核心溫度（肛溫）為35.5—37.2℃，腋溫檢測5分鐘與肛溫相近（差別<0.1℃），故一般均測腋溫。但腋溫受腋窩周圍棕色脂肪產熱狀態(tài)的影響。肛溫（直腸溫是反映深部溫的更準確的指標）必要時，對冷傷患兒測定腋溫及直腸溫，并計算腋溫-直腸溫差，以判定棕色脂肪產熱狀態(tài)（見第5章第3節(jié)）。開始每小時1次，至體溫穩(wěn)定2小時后改為每8小時1次。下列情況均增加對寒冷損傷的易感性：①早產②低體重③小于胎齡④臀位產⑤窒息后⑥缺氧⑦中樞神經受損⑧感染⑨母臨產前或產程中用過大量麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等。尤應注意保溫和勤測體溫。如發(fā)現原因不明的發(fā)熱、體溫不升或體溫不穩(wěn)，應警惕感染的可能。4、活動、反應