急診科護(hù)理常規(guī)

精品資料，歡迎下載！急診科護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 急診科一般護(hù)理常規(guī)值班人員必須堅(jiān)守工作崗位,認(rèn)真履行責(zé)任,使用文明禮貌用語(yǔ),熱情接待病人,要求對(duì)病人細(xì)心、耐心、有愛心.杜絕生、冷、硬、推等態(tài)度.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理操作規(guī)程,嚴(yán)格查對(duì)制度和床頭交接班制度,預(yù)防過(guò)失事故發(fā)生.嚴(yán)格執(zhí)行各種急危重癥搶救程序,搶救室內(nèi)急救器械、藥品、物品做到四固定：既定數(shù)量、定位置、定人管理、定時(shí)維修及保養(yǎng),急時(shí)更新和補(bǔ)充,切實(shí)保證急救物品完好率100%.分診護(hù)士做好急診和分診預(yù)檢工作,按病情輕、重、緩、急給予安排就診.對(duì)危重病人急救,本著時(shí)間就是生命的原那么,在醫(yī)生到來(lái)之前護(hù)士可行必要的急救處理,爭(zhēng)分奪秒暢通生命綠色通道.負(fù)責(zé)院前急救工作,出診班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查救護(hù)車上急救設(shè)施是否完好,保證病人在院外及轉(zhuǎn)運(yùn)途中得到醫(yī)務(wù)人員急時(shí)有效的救治,院內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)送危重病人作相關(guān)檢查或轉(zhuǎn)送到?？撇》?根據(jù)分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)密打量留觀病人病情改變.急時(shí)完成各項(xiàng)治療和護(hù)理,幫助解決病人的實(shí)際困難,為了病人提供便民舉措、各種健康教育和護(hù)理咨詢等優(yōu)質(zhì)多元化效勞,真正表達(dá)以病人為了中心的人文關(guān)心做好傳染病報(bào)告和消毒隔離工作,預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生.第二節(jié)心跳、呼吸驟停的急救護(hù)理評(píng)估和打量要點(diǎn)忽然意識(shí)喪失或伴有抽搐,嘆息樣呼吸,呼吸停止,大動(dòng)脈搏動(dòng)消退,血壓測(cè)不到,瞳孔散大,發(fā)絹明顯.聽診心音消退,心電圖:心室撲動(dòng)與顫抖,心臟停博,心電機(jī)械別離無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速.二、 護(hù)理要點(diǎn)（一） 緊急處理：1.胸外心臟按壓.2.開放氣道.3.人工呼吸.4.電除顫.5.心電監(jiān)護(hù).6建立雙靜脈通道.7留置導(dǎo)尿.8床旁格外護(hù)理.（二） 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.搶救藥物,如腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等. 2.配合完成除顫.3.積極治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥. 4.備臨時(shí)起搏器.維持水電解質(zhì)酸堿平衡.6.采用低溫療法,強(qiáng)化頭部降溫.7.給予高壓氧治療.（三）監(jiān)測(cè)：1.心率、心電圖.2.體溫、脈搏、呼吸、血壓.3.意識(shí)、瞳孔、面色.4.尿雖、中心靜脈壓.5.血?dú)夥治?末梢循環(huán).三、 健康指導(dǎo)要點(diǎn)復(fù)蘇成功后,急時(shí)給予病人及家屬心理支持,做好必要的解釋工作.積極治療原發(fā)病.指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練, 肢體功能訓(xùn)練,指導(dǎo)家屬生活護(hù)理技巧.四、 考前須知實(shí)施心肺復(fù)蘇應(yīng)迅速、準(zhǔn)確.人工呼吸與胸外按壓交替進(jìn)行.按壓用力要均勻,雙手不可離開按壓定位點(diǎn).第三節(jié)急性上消化道大出血的急救護(hù)理一、 評(píng)估和打量要點(diǎn)神志、生命體征、嘔血、黑便的次數(shù),顏色、性狀和量.皮膚甲床的色澤、肢體溫度、靜脈充盈情況.有無(wú)周圍循環(huán)衰竭病癥、有無(wú)并發(fā)感染、黃疸、肝性腦病等.二、 護(hù)理要點(diǎn)（一） 、緊急處理：1.平臥,頭偏向一側(cè),下肢抬高,保持呼吸道通暢,預(yù)防誤吸. 2.迅速建立有效的靜脈通路,盡快補(bǔ)充血容雖,大雖出血時(shí)應(yīng)立即配血,備血.3.心電監(jiān)護(hù),禁食,留置胃管,胃腸減壓. 4.去除血跡污跡,保持環(huán)境安靜,預(yù)防不良刺激,給予心理?yè)嵛?（二） 、確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)輸血,使用制酸、止血藥,必要時(shí)三腔二盤管壓迫止血,內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備.（三） 、監(jiān)測(cè)：1.意識(shí)及生命體征、中心靜脈壓、出入雖、嘔血、黑便的量與性質(zhì),腸鳴音及其他腹部體征,血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、肌酊、血尿素氮.三、 健康指導(dǎo)要點(diǎn)保持良好的心態(tài)和樂(lè)觀主義精神,正確對(duì)待疾病.幫助病人和家屬掌握上消化道出血的根本知識(shí),消除各種誘因.出血期禁食,出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)飲食、半流質(zhì)及易消化的軟食,逐漸過(guò)渡到普食.注意飲食衛(wèi)生,合理安排作息時(shí)間,適當(dāng)體育鍛煉,增加體質(zhì).禁煙、酒、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激性的食物.指導(dǎo)病人正確服藥,定期復(fù)查.四、考前須知準(zhǔn)確記錄嘔血、便血的顏色及量、有效的胃腸減壓,打量胃液的顏色、性質(zhì)及量.急時(shí)去除污漬,保持床鋪、衣物整潔,工作鎮(zhèn)靜有序,急時(shí)安慰病人及家屬,做好必要的解釋工作.第四節(jié)急性心肌梗死的急救護(hù)理一評(píng)估和打量要點(diǎn)突發(fā)心前期疼痛,壓榨性,瀕死感,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 1-2小時(shí)血壓下降,脈搏細(xì)數(shù).面色蒼白或發(fā)絹,大汗.心電圖有典型的S-T改變.心肌酶及同工酶增高.二、護(hù)理要點(diǎn)（一） 、緊急處理：1.迅速安置病人,取平臥位.2.吸氧,流量4-5L/min.3.心電、血壓監(jiān)護(hù).4.生命體征.5.做心電圖.6.監(jiān)測(cè)血氧飽和度.7.建立雙靜脈通道.8.留取血標(biāo)本.（二） 、確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.硝酸甘油舌下含服,并靜脈持續(xù)滴注.2.止痛藥,如嗎啡.3.阿司匹林和氯毗格雷各300mg口服.溶栓藥物的應(yīng)用.5.B受體阻滯藥物.6.抗休克、抗心律失常藥.冠狀動(dòng)脈造影/成形.（三） 監(jiān)測(cè)：1.血壓、脈搏、呼吸、心律、心率.2.心電圖、心肌酶、同工酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白的動(dòng)態(tài)改變. 3.并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭.4.記錄液體出入量.5.心理狀態(tài).三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)預(yù)防各種誘發(fā)因素,如緊張、勞累、情緒沖動(dòng)、便秘、感染等.合理調(diào)整飲食,適當(dāng)控制進(jìn)食量,禁忌刺激性飲食及煙、酒,少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物.注意勞逸結(jié)合,康復(fù)期可適當(dāng)鍛煉,鍛煉過(guò)程中應(yīng)打量有無(wú)胸痛,心悸、呼吸困難、脈搏增快等,一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動(dòng).按醫(yī)囑服藥,隨身攜帶硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物,并定期隨訪.指導(dǎo)患者家屬當(dāng)病情忽然發(fā)生改變時(shí)應(yīng)采取簡(jiǎn)易舉措.積極治療高血壓,高脂血癥、糖尿病等疾病.三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)絕對(duì)臥床休息,不可用力排便,謝絕探視,預(yù)防不良刺激.注意保暖,預(yù)防著涼.打量并記錄是否出現(xiàn)了溶栓后遺癥,如出血,心律失常等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師.備好搶救用品,包含各種搶救藥品和搶救器械,如除顫儀、氧氣、監(jiān)護(hù)儀等要處于備用狀態(tài).第五節(jié) 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救和護(hù)理一、評(píng)估和打量要點(diǎn)明確毒物的種類、劑量、中毒途徑急時(shí)間,評(píng)估患者中毒的情況,有無(wú)洗胃禁忌癥,意識(shí)心理狀態(tài)及合作程度,口鼻腔黏膜,口中異味等.密切打量神志瞳孔、生命體征、皮膚黏膜和尿量等.打量毒蕈堿樣病癥、煙堿樣病癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病癥.嚴(yán)密打量阿托品化及阿托品中毒表現(xiàn).二、護(hù)理要點(diǎn)迅速?gòu)氐兹コw表毒物,脫去受染的衣物,用肥皂水和清水反復(fù)洗凈受染的皮膚,毛發(fā),甲縫,忌用熱水,以免增加毒物吸收；詳細(xì)詢問(wèn)毒物種類、劑量急時(shí)間,測(cè)定血膽脂酶活力.去除胃腸道內(nèi)的毒物,口服中毒者,應(yīng)及早反復(fù)催吐,洗胃、導(dǎo)瀉等方法,去除胃腸道內(nèi)的毒物,減少毒物的吸收,反復(fù)徹底洗胃至洗胃液澄清無(wú)味,再注入活性炭進(jìn)行吸附和導(dǎo)瀉.臥床,口于最低位預(yù)防誤吸,保持呼吸道通暢,高流量給氧,呼吸停止時(shí)行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,注意保暖.抽血查血生化,膽堿酯酶及電解質(zhì),開放靜脈通路,保證補(bǔ)液及搶救用藥的有效使用.心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)P、R、BP及SPO2反復(fù)、足量應(yīng)用特效解毒劑阿托品、長(zhǎng)效托寧、解磷定注射液及膽堿脂酶復(fù)能劑.注意打量阿托品化指征：瞳孔較前擴(kuò)大,顏面潮紅,口干、皮膚枯燥、肺部羅音減少或消退、心率增快,體溫可稍升高,輕度煩躁或恍惚等.預(yù)防阿托品中毒.密切打量神志瞳孔,生命體征及皮膚黏膜的改變,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及出入量,并詳細(xì)記錄.根據(jù)病情掌握輸液速度；按醫(yī)囑用藥并打量療效；增加對(duì)癥支持治療.定期抽血查血生化,膽堿酯酶及電解質(zhì),血?dú)夥治龅?促進(jìn)已吸收的毒物排出,應(yīng)用補(bǔ)液,利尿、透析或血液灌流等方法促進(jìn)已吸收的毒物排出.增加根底護(hù)理,做好病人口腔,皮膚及各種管道的護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防交叉感染,預(yù)防并發(fā)癥.清醒病人鼓舞早進(jìn)食,昏迷病人給予鼻飼胃管喂食,保證充足營(yíng)養(yǎng),盡早康復(fù).做好心理護(hù)理?yè)嵛?體貼患者,給予同情、理解,增加患者白信心,使其認(rèn)識(shí)到白身的價(jià)值,減少其絕望感.三、 健康指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)病人及家屬了解有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的危害性,做好個(gè)人防護(hù).做好平安防護(hù),預(yù)防墜床和外傷,專人護(hù)理,增加心理護(hù)理.提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).被污染的衣物要急時(shí)更換,并洗凈受染的皮膚,毛發(fā)及指甲,凡接觸農(nóng)藥的用物用清水反復(fù)沖洗,盛過(guò)農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物.噴灑農(nóng)藥的過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等病癥,應(yīng)立即就醫(yī).四、 考前須知要注意打量藥物的毒副作用,格外是阿托品化及中毒的表現(xiàn).備好搶救用品,包含各種搶救藥品和搶救器械,如除顫儀、氧氣、監(jiān)護(hù)儀等要處于備用狀態(tài).第六節(jié)急性一氧化碳中毒的搶救和護(hù)理一、評(píng)估和打量要點(diǎn)有無(wú)中毒的環(huán)境和條件.評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài),瞳孔、碳氧血紅蛋白濃度,皮膚黏膜及病癥.二、 護(hù)理要點(diǎn)1.脫離中毒環(huán)境 翻開門窗,迅速將患者移至空氣新鮮處,解開領(lǐng)口,注意保暖,呼吸心跳停止者立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開,給予人工機(jī)械通氣.糾正缺氧保持呼吸道通暢,迅速給患者吸入高濃度(>60%)和高流雖氧氣(8-10L/min),隨后盡快作高壓氧治療,預(yù)防遲發(fā)性腦病.心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,神志瞳孔,出入血生化,血常規(guī),碳氧血紅蛋白,動(dòng)脈血?dú)?有無(wú)頭痛、噴射性嘔吐等腦水腫征象等.脫水降顱壓,防治腦水腫 遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇、味塞米、氫化可的松或地塞米松靜脈滴注.改善腦組織代謝應(yīng)用大劑雖維生素C、細(xì)胞色素C、納洛酮等.對(duì)癥處理高熱病人,給予物理降溫,重度昏迷者,可輸新鮮血或血液凈化治療,急時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂.增加根底護(hù)理,預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥.恢復(fù)期護(hù)理患者清醒后仍要休息兩周,給予高熱雖,高維生素,高蛋白飲食,增加肢體鍛煉,如被動(dòng)運(yùn)動(dòng),按摩,針灸,以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù).三、 健康指導(dǎo)要點(diǎn)家庭用火爐,煤爐要安裝煙囪或排風(fēng)扇,定期開窗通風(fēng).廠礦應(yīng)增加勞動(dòng)防護(hù)舉措,煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常維修,定期測(cè)定空氣中的CO濃度.在生產(chǎn)有CO的場(chǎng)所停留,假設(shè)出現(xiàn)頭昏,頭暈,惡心等先兆,應(yīng)立即離開.四、考前須知要重視和堅(jiān)持高壓氧的治療,格外是中重度中毒的患者,要注意打量遲發(fā)性腦病的發(fā)生.備好搶救用品,包含各種搶救藥品和搶救器械,如除顫儀、氧氣、監(jiān)護(hù)儀等要處于備用狀態(tài).第七節(jié)淹溺病人的搶救和護(hù)理一、 評(píng)估和打量要點(diǎn)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀況,溺水的時(shí)間長(zhǎng)短、水的性質(zhì)、溺水前的情況,溺水后有無(wú)伴隨病癥.淹溺的程度輕度淹溺吸入或吞入少量水,神志清晰、血壓增高、心率增快.中毒淹溺溺水達(dá)1-2分鐘,呼吸道有大量的水和嘔吐物而發(fā)生窒息,或伴有放射性喉痙攣,呼吸不整或表淺,血壓下降、心率減慢、反射減弱.重度淹溺溺水達(dá)3-4分鐘,可出現(xiàn)窒息、發(fā)絹、呼吸道充滿血性泡沫、淤泥或嘔吐物,四肢冷、血壓低、心音減弱、心律不齊,可誘發(fā)室顫,抽搐或昏迷,并可有肺部感染,心力衰竭,肺水腫等.二、 護(hù)理要點(diǎn)立即清理呼吸道,迅速去除患者呼吸道內(nèi)的淤泥,雜草和分泌物,置口咽通氣管,保證呼吸道通暢.心跳呼吸未停者,迅速倒水,動(dòng)作要敏捷.迅速將病人安置于搶救室,更衣保暖,注意保持呼吸道通暢呼吸心跳停止者,立即行心肺復(fù)蘇,氣管插管,負(fù)壓吸引,排出氣管內(nèi)水及分泌物,高流量給氧或接呼吸機(jī)輔助呼吸,心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、氧飽和度的改變.開放靜脈通路,根據(jù)溺水的性質(zhì)(淡水或海水淹溺),遵醫(yī)囑用藥,維持呼吸循環(huán)功能,預(yù)防并發(fā)癥.嚴(yán)密打量神志瞳孔,生命體征、尿量改變并準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,正確控制輸液滴速,注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生.積極防治并發(fā)癥：肺炎,肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭等.增加患者的心理護(hù)理,緩解患者緊張,恐懼的心理.三、 健康指導(dǎo)要點(diǎn)1預(yù)防淹溺,做好平安教育工作,格外是小孩學(xué)游泳時(shí),應(yīng)有保護(hù)舉措,游泳時(shí)最好有同行者,不去禁止游泳及偏僻的場(chǎng)所游泳,不在過(guò)于冰冷的水中游泳,且游泳時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng).有心腦血管疾病者,不宜游泳.發(fā)生淹溺時(shí),應(yīng)在原地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救,保持呼吸道通暢.四、 考前須知掌握倒水動(dòng)作：將患者俯臥,下腹墊高,頭部下垂,手壓其背部,使積水倒出；術(shù)者將患者雙腿抱住,將其放在肩上并快步走動(dòng)或小跑,使積水倒出；對(duì)心跳呼吸驟停者立即施行徒手心肺復(fù)蘇,有條件的給予腎上腺素和適量呼吸興奮劑.掌握先搶救生命同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥；復(fù)蘇成功后維持正常呼吸及循環(huán)的原那么,切忌因倒水時(shí)間過(guò)久耽擱其它搶救舉措.第八節(jié)電傷病人的搶救和護(hù)理一、 評(píng)估和打量要點(diǎn)生命體征,神志瞳孔,電源的種類、電壓、觸電的時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況.傷情心律失常,心臟驟停、電流通過(guò)心臟導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂引起室顫可危及生命.局部電灼傷傷口的大小,深度、顏色、位置.有無(wú)骨折,關(guān)節(jié)脫臼等.二、 護(hù)理要點(diǎn)立即切斷電源.呼吸心跳停止者現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù).保持呼吸道通暢,吸氧,必要時(shí)進(jìn)行氣管插管,接呼吸機(jī)輔助呼吸.持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)心肌損害和心律失常的情況.開通靜脈通道保證用藥途徑,密切打量生命體征、神志瞳孔的變化,留置尿管,準(zhǔn)確記錄出入量.對(duì)癥處理處理局部傷口,保護(hù)創(chuàng)面,預(yù)防感染,合理使用抗生素,注射TAT.有骨折脫位的急時(shí)固定.積極防治并發(fā)癥,休克、腦水腫、腎功能不全、電解質(zhì)失衡.增加根底護(hù)理,保持口腔、皮膚清潔,預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生.心理護(hù)理電擊傷后會(huì)給患者心理上帶來(lái)極大的恐懼感,應(yīng)撫慰患者,消除恐懼感,使患者積極配合治療.三、 健康指導(dǎo)要點(diǎn)普及平安用電知識(shí),安裝和維修電器、電線時(shí)要按規(guī)程操作.講解電擊傷患者的急救方法及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)知識(shí).局部創(chuàng)面禁用龍膽紫,紅汞等有色素藥物.保持局部創(chuàng)面的枯燥,預(yù)防創(chuàng)面感染.四、 考前須知掌握救護(hù)原那么：在現(xiàn)場(chǎng)采用最平安迅速的方法將患者脫離電源,預(yù)防觸電者再損傷,保持絕緣狀態(tài),保證搶救者白身平安.備好搶救用品,包含各種搶救藥品和搶救器械,如除顫儀、氧氣、監(jiān)護(hù)儀等要處于備用狀態(tài).第九節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的搶救和護(hù)理一、 評(píng)估和打量要點(diǎn)評(píng)估受傷時(shí)間,致傷因素、部位、傷后出現(xiàn)的病癥、演變過(guò)程及處理經(jīng)過(guò).生命體征,神志瞳孔、對(duì)光反射、面色、四肢活動(dòng)、胸腹式呼吸,有無(wú)上呼吸道阻塞、心包填塞、腦疝、張力性氣胸、大出血等致命征象.從頭到腳進(jìn)行檢查,注意脫去全部衣服,查看傷情,預(yù)防漏診.二、 護(hù)理要點(diǎn)對(duì)全身傷情和危及生命的傷情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,注意氣道、呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況,確立損傷部位針對(duì)病情實(shí)施有效救治.急時(shí)去除口咽局部泌物、血塊等梗阻物,高流量給氧,必要時(shí)氣管插管或氣管切開,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸.呼吸心跳停止者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇.迅速建立和保持兩條以上大靜脈通路,輸液首選平衡液或全血,補(bǔ)充有效循環(huán)血量,積極抗休克,取血標(biāo)本做輸血前各項(xiàng)檢查及交叉配血.迅速處理活動(dòng)性出血,包含傷口加壓包扎、負(fù)壓止血帶止血、骨折的固定,控制明顯的外出血；妥善保管離斷肢體.心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密打量病情,隨時(shí)檢測(cè)生命體征,神志瞳孔,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及尿量,準(zhǔn)確記錄出入量,打量有無(wú)泌尿系損傷,循環(huán)灌注情況及腎功能損害等,進(jìn)行對(duì)癥處理,顱腦損傷患者及早應(yīng)用脫水劑,預(yù)防腦水腫；休克者積極實(shí)施抗休克治