北京師范大學(xué)心理學(xué)院實驗倫理審查表

________北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查辦事指南（試行）一、申請材料準(zhǔn)備研究開始前，相關(guān)人員按照辦事流程（附件1）填寫《北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查表》（附件2）和《人類研究倫理審查同意書》（附件3）；將填寫好的材料發(fā)送至公共郵箱（lunli@）。申請書應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）實驗項目名稱、編號、來源、內(nèi)容摘要、執(zhí)行期限等基本信息；（二）項目負(fù)責(zé)人基本信息；（三）對項目中使用人類研究的意義和必要性的說明；（四）項目使用的有關(guān)人類研究的受試者征集、受試者入選要求、受試者排除標(biāo)準(zhǔn)、人體安全與相關(guān)保護(hù)手段、使用藥物情況、生物樣本處理等；（五）遵守人類研究倫理原則的聲明；（六）人類研究倫理審查委員會要求補(bǔ)充的其它材料。二、專家初審北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查委員會在收到倫理審查申請后，將安排專家依據(jù)人類研究相關(guān)倫理原則進(jìn)行初審并提出初審意見。初審未通過時，需將初審意見及時反饋給申請人。申請者收到初審意見后進(jìn)行方案修訂，并將修改的方案返回。初審?fù)ㄟ^后則移交人類研究倫理委員會進(jìn)行復(fù)審。三、北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理委員會復(fù)審初審?fù)ㄟ^后的申請，由人類研究倫理委員會召集委員進(jìn)行復(fù)審（召集委員可以通過視頻會議或現(xiàn)場會議的形式），在復(fù)審中依照《北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查委員會議事規(guī)則》進(jìn)行評審，綜合委員意見進(jìn)行評定。人類研究倫理審查委員會對通過審查的以人為對象的相關(guān)研究，由主任委員或者副主任委員簽發(fā)審查意見，并通知申請人領(lǐng)取。對未通過審查的，應(yīng)給出審查意見和整改建議，并反饋給申請人。北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查表(ETHICSREVIEWFORMFORHUMANSTUDIESOFBJFU)PAGE1/SECTIONPAGES7附件1：北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查辦事流程本校教師登錄科技處本校教師登錄科技處網(wǎng)站下載相關(guān)材料填寫附件2《北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查表》和附件3《人類研究倫理審查同意書》通過后通知聯(lián)系人領(lǐng)取審查表發(fā)送至公共郵箱lunli@北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理委員審查申請人修改不通過倫理審查編號（IRBNumber）：___________附件2：北京林業(yè)大學(xué)人類研究倫理審查表（ETHICSREVIEWFORMFORHUMANSTUDIESOFBJFU）1.課題題目（ProjectTitle）：2.基本信息（BasicInfo）：2a. 研究負(fù)責(zé)人（PrincipleInvestigator）：姓名（Name）:單位（Institution）:北京林業(yè)大學(xué)BJFU其他/其他/Other(specify)：電話（Tel）:傳真（Fax）：無/N/AE-MAIL:2b. 研究參加人員（ParticipatingResearchers）姓名（Name）單位（Association）聯(lián)系方式（TelorEmail）123456789102c.研究經(jīng)費(fèi)來源（SourceofResearchFunding）:2d.合作單位（Collaboration）:（需要說明本研究是本單位主導(dǎo)還是合作單位主導(dǎo)）3.研究目標(biāo)（SpecificAims）:（限300字/Donotexceed300words）4.研究背景、研究意義和文獻(xiàn)綜述（Background,SignificanceandLiteratureReview）:5.初步結(jié)果或證據(jù)（PreliminaryResultsorEvidences）:6.研究設(shè)計與方法（ExperimentalDesign&ResearchMethods）6a.具體研究設(shè)計（SpecificMethods）（實驗材料、自變量、因變量、每個被試正式實驗的時間等/Experimentalmaterials,independentvariables,dependentvariables,officialinvolvementtimeofeachsubject,etc.）:6b.使用技術(shù)手段（SpecificTechniques）（實驗設(shè)備、實驗環(huán)境等/Laboratoryequipmentandenvironment,etc.）:6c.研究時間表（Timeline）:7.受試人（HumanSubjects）7a.受試人征集Recruitment（ProposedInvolvementofSubjects）:（需要說明招募廣告及發(fā)布形式）7b.受試者入選要求（InclusionCriteria）（性別、年齡、來源、教育程度、數(shù)量等/Gender,age,source,educationalbackground,number,etc）:7c.受試者排除標(biāo)準(zhǔn)（ExclusionCriteria）:8.人體安全與相關(guān)保護(hù)手段（PhysicalRiskstoHumanSubjectsandManagementProcedures）8a.受試者是否簽署知情同意書（InformedConsentSigned）:（如果有，遞交申請時，請附上實驗知情同意書。IfYes,theinformedconsentshallbeattachedherewith.）（如果沒有，請說明原因。IfNo,pleaseprovidethereason.）8b.受試者篩選方法（ScreenMethods）:8c.利益沖突聲明（ConflictofInterestStatement）:8d.隱私和保密措施（PrivacyandConfidentialityProtection）:9.使用藥物情況、生物樣本處理（PharmacologyandBiologicalSpecimens）9a.相關(guān)藥物、藥性及藥理（InvestigationalDrugs,PharmacologicalPropertiesandPharmacologicalActions）:9b.藥品毒性（Toxicity）:9c.食物或膳食補(bǔ)充劑的安全性（SafetyofFoodorDietarySupplements）:9d.使用方法（AdministrationProcedures）:9e.生物樣本來源證明（ProofofOriginofBiologicalSpecimens）:9f.臨床試驗（ClinicalTrial）:10.研究成果的發(fā)布形式說明（DescriptionoftheFormofPublicationofResearchResults）:11.科學(xué)性論證意見（ScientificArgumentationOpinion）:12.研究負(fù)責(zé)人的保證書（CertificationofPrincipleInvestigator）:本人聲明所填寫內(nèi)容屬實，并將嚴(yán)格按照申請書中有關(guān)內(nèi)容從事實驗和研究。本人并表示嚴(yán)格遵守國家法律和實驗室有關(guān)規(guī)定，同時保護(hù)受試人的健康、權(quán)益和隱私。本項目無危害國家安全、涉密及其他不適宜公開傳播的內(nèi)容，思想導(dǎo)向正確，不存在思想政治性問題。本人有責(zé)任將實驗中出現(xiàn)的問題如實向?qū)嶒炇覅R報，并按照實驗室學(xué)術(shù)委員會的要求改正。Mysignaturebelowcertifiestheinformationcontainedinthisformisaccurate.Ihaveattemptedtoidentifytherisksthatmayariseinconductingthisresearchandacknowledgemyobligationsandtherightsofthehumansubjects.Iconfirmthattheresearchwillbeconductedinlinewiththecontentthereofaswellasthegovernmentregulationsandlaboratory’spolicies.

Iwillpromptlyreportanyunanticipatedproblemsoradverseeventstothelaboratoryandstraightenthingsoutupontherecommendationsofthescientificcommittee._____________________________________________年月日研究負(fù)責(zé)人簽名SignatureofPrincipleInvestigator（PI）日期Date13.實驗室審核意見（DecisionofDirectoroftheLaboratory）:以下簽名確認(rèn)實驗室已經(jīng)審核了研究申請人申請書并批準(zhǔn)該項研究工作在本實驗室進(jìn)行。MysignaturebelowcertifiesthatIhavereviewedtheinvestigator’sresearchprotocolandapprovedtheprojecttobeconductedinourlaboratory.______________________________________________年月日實驗室負(fù)責(zé)人簽名（SignatureofDirectoroftheLaboratory） 日期Date以下內(nèi)容由倫理審查委員會填寫（FilledinbytheEthicsReviewCommittee）14.倫理審查委員會意見及保證書（DecisionandCertificationoftheEthicsReviewCommittee）14a.倫理審查委員會評審專家意見（DecisionoftheExpertsofEthicsReviewCommittee）:14b.對該研究申請人主持此項工作的意見（DecisionontheProjecttobeLedbytheApplicant）:同意Approved（）不同意NotApproved（）______________________________________________年月日評審專家簽名（SignatureofExpertonEthicsReviewCommittee） 日期Date14c.倫理審查委員會主席意見（DecisionofChairofEthicsReviewCommittee）以下簽名確認(rèn)本委員會已經(jīng)考察了研究申請人的科研水平和所提科研項目的科研價值，并同意該研究申請人主持此項目研究工作。MysignaturebelowcertifiesthattheCommittee,followingtheexaminationoftheapplicant’sscientificcompetenceaswellasthevalueoftheproposedproject,approvestheprojectledbytheapplicantasprincipalinvestigator._______________________________________年月日倫理審查委員會主席簽名（SignatureofChairofEthicsReviewCommittee）日期Date填寫說明：1.頁面不夠可以自行增加。2.請同時附上必要的證明材料，如研究材料誠信承諾書、知情同意書、藥物或食物等毒性或安全性的證明材料、商品化的產(chǎn)品的證明材料。人類研究倫理審查同意書(EthicsReviewFormforHumanStudiesofBJFU)PAGE2/SECTIONPAGES2附件3：人類研究倫理審查同意書EthicsReviewFormforHumanStudiesofBeijingForestryUniversity(BJFU)編號ApprovalNo.本《人類研究實驗方案》經(jīng)過人類研究倫理審查委員會審核，遵守有益、不傷害、公正的原則，保護(hù)隱私權(quán)及個人信息。方案的相關(guān)信息如下：ThehumanstudyprotocollistedbelowhasbeenreviewedandapprovedbytheHumanStudyEthicsCommittee:課題名稱Projectname（中文，填完刪除括號內(nèi)容，下同）（英文，填完刪除括號內(nèi)容，下同）申請人Applicant（中文）課題負(fù)責(zé)人PrincipleInvestigator（中文）（英文）（英文）申請日期Applicationdate年月日被試群體Participantpopulation（中文）被試數(shù)量Quantity（英文）擬開展時間Periodofproject自年月日至年月日From:To:使用人類受試者的目的和方法Purposeandmethodofusingparticipants目的：Purpose:方