神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師開顱術(shù)后并發(fā)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌性顱內(nèi)感染病例報(bào)告專題分析

神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師開顱術(shù)后并發(fā)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌性顱內(nèi)感染病例報(bào)告專題分析顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科顱腦術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因?yàn)檠X屏障的存在，比其他系統(tǒng)的感染更難治療，一旦發(fā)生，不僅延長患者治療周期，甚至加重患者病情、導(dǎo)致死亡。而泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，也是臨床治療的難題。本文就荊州市第一醫(yī)院1例腦血管畸形術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治過程，分享如下。1.資料與方法1.1一般資料本例患者，女，41歲。因“突發(fā)頭痛、神志不清半小時(shí)”于2016年6月13日入院。既往無特殊病史。查體：T36.2℃，P86次/分，R16次/分，BP111/61mmHg；呈昏迷狀，格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）評分6分，疼痛刺激肢體有屈曲反應(yīng)伴呻吟，口腔內(nèi)見嘔吐物，雙側(cè)瞳孔等大（d=3.0mm）、光反應(yīng)遲鈍，頸軟，四肢肌力檢查不合作、肌張力不高，雙側(cè)生理反應(yīng)減弱，雙側(cè)病理征（+）。頭顱CT檢查示右顳葉腦出血。入院診斷：右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫破入腦室。1.2方法1.2.1手術(shù)方法入院后患者意識障礙進(jìn)一步加重，立即行氣管插管，在全麻下行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓+顳肌貼附+氣管切開術(shù)”。術(shù)后予以預(yù)防感染、脫水降顱壓、預(yù)防癲癇（丙戊酸鈉）、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。患者6月20日復(fù)查頭顱CT示，四腦室積血明顯減少，環(huán)池受壓減輕，但側(cè)腦室仍有積血；拔出原血腫腔引流管；并于當(dāng)天在局麻下再次行錐顱腦室外引流術(shù)。6月21日局麻下行腰大池置管引流，引出紅色渾濁腦脊液。6月25日因腦室引流管引流液明顯減少，拔出腦室引流管。7月1日起患者出現(xiàn)高熱，予以抗感染治療。7月30日患者意識障礙加深，骨窗膨出，壓力高；復(fù)查頭顱CT示腦積水。考慮腦積水目前對患者意識狀態(tài)影響較大，但另一方面，患者顱內(nèi)感染尚未完全控制，遂于8月1日行腦室分流及腹腔端分流管曠置手術(shù)。術(shù)后患者腦室分流管每天引出淡黃色清亮腦脊液約150ml，仍呈昏迷狀，可見睜眼，無發(fā)熱；繼續(xù)神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防癲癇、營養(yǎng)支持對癥治療。1.2.2抗感染治療患者7月1日起出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)40℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，偶有強(qiáng)直發(fā)作；腰大池引流管引出黃色膿性腦脊液，每天約100～150ml。腦脊液常規(guī)及生化檢查示白細(xì)胞數(shù)顯著升高，糖、氯化物含量降低，蛋白顯著升高（表1），符合顱內(nèi)感染的診斷。腦脊液培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（表2），除對多粘菌素敏感外，余試驗(yàn)藥物耐藥。復(fù)查頭顱CT示腦膿腫。表1患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)及糖、氯化物、蛋白含量的動(dòng)態(tài)變化表2患者腦脊液培養(yǎng)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化除顱內(nèi)感染外，患者肺部CT示肺部感染，痰培養(yǎng)+藥敏為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏結(jié)果同上。立即調(diào)整患者的抗生素治療方案。7月1日抗感染治療方案為美羅培南聯(lián)合利奈唑胺；7月5日腦脊液培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，停用利奈唑胺，繼續(xù)使用美羅培南，加用美羅培南鞘內(nèi)注射（20mgbid）。因患者發(fā)熱不緩解，7月10日抗感染治療方案調(diào)整為替加環(huán)素（首劑加倍，50mgq12h）聯(lián)合美羅培南（2gq8h）治療，美羅培南鞘內(nèi)及腦室內(nèi)治療同前。7月18日調(diào)整為替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h）、米諾環(huán)素（200mgqd），并輔助替加環(huán)素鞘內(nèi)（5mgbid）及腦室內(nèi)（5mgbid）給藥。治療5d后，患者的體溫逐漸下降至正常，3次腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陰性后，于8月5日停用替加環(huán)素、米諾環(huán)素；8月10日患者病情好轉(zhuǎn)，停用頭孢哌酮舒巴坦治療?；颊哂?月21日出院，轉(zhuǎn)康復(fù)中心行高壓氧及康復(fù)治療。2.討論根據(jù)本例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱及腦脊液檢查結(jié)果懷疑顱內(nèi)感染后，即給予美羅培南抗感染治療。Morita等在日本人群中開展的美羅培南用于治療腦膜炎的多中心臨床研究，證明美羅培南可以較好的穿透血－腦屏障進(jìn)入腦脊液，2gq8h的給藥方案可以獲得較好的臨床效果。因暫時(shí)未獲得患者的腦脊液培養(yǎng)結(jié)果，不能排除革蘭陽性球菌感染的可能，加用利奈唑胺抗感染治療。利奈唑胺血－腦屏障透過率較高，在腦脊液可達(dá)到較高的濃度，治療顱內(nèi)感染具有優(yōu)勢。7月5日患者腦脊液培養(yǎng)回報(bào)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，停用利奈唑胺，繼續(xù)使用美羅培南抗感染治療，加用美羅培南鞘內(nèi)注射（20mgbid）治療。之后多次腦脊液培養(yǎng)均為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，基本明確存在泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的顱內(nèi)感染。除此之外，患者痰培養(yǎng)亦為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌是指僅對1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物［主要指替加環(huán)素和（或）多黏菌素）敏感的菌株?；颊咴谑褂妹懒_培南靜脈用藥聯(lián)合鞘內(nèi)給藥后發(fā)熱仍未得到有效控制。2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》中提出，對于鮑曼不動(dòng)桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尤其是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染，推薦聯(lián)合用藥。遂于7月10日將抗生素方案調(diào)整為替加環(huán)素+美羅培南治療，美羅培南鞘內(nèi)及腦室內(nèi)治療同前。替加環(huán)素為一種甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，其抗菌譜可以覆蓋革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌，包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌，亦包括甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌及萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌，且屬于比較安全的抗生素，一般使用較長時(shí)間也不會(huì)引起器官毒性的發(fā)生。在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，替加環(huán)素對鮑曼不動(dòng)桿菌具有較好的抗菌活性。Tutuncu等報(bào)道了2例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的術(shù)后腦膜炎患者，在美羅培南+奈替米星的基礎(chǔ)治療方案中，加用替加環(huán)素，可使患者的感染得到有效控制。本例患者在使用美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素治療1周后發(fā)熱仍未得到有效控制。查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，除使用美羅培南或替加環(huán)素外，國外有較多的研究建議選擇以多粘菌素為基礎(chǔ)的治療方案，且腦室內(nèi)以及鞘內(nèi)注射多粘菌素類藥物對于革蘭陰性桿菌所致腦膜炎具有較好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。在我國多粘菌素類藥物臨床使用極少，且很難獲得該藥。故考慮應(yīng)用現(xiàn)有的治療藥物，通過改變給藥方式，或增加聯(lián)合用藥來提高針對病原菌的抗菌效果。查閱2014年CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)得知，鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率均在50%以下。且國內(nèi)有研究指出，在保持腦脊液引流通暢的前提下替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦長程治療能有效清除腦脊液耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，且具有良好的安全性。因此，最終使用在替加環(huán)素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素。但另一方面，由于替加環(huán)素?zé)o法透過血－腦屏障，因顱內(nèi)感染已造成腦膿腫的發(fā)生，而用藥需兼顧顱內(nèi)感染與肺部感染，故考慮在靜脈用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合鞘內(nèi)給藥、腦室內(nèi)給藥。替加環(huán)素的給藥劑量參考有關(guān)萬古霉素及多粘菌素鞘內(nèi)給藥的研究，并結(jié)合患者目前顱內(nèi)感染的嚴(yán)重程度，最終確定給藥劑量為日劑量的1/10，為5mgbid。此方案治療5d后患者體溫正常，腦脊液的白細(xì)胞數(shù)及糖、氯化物、蛋白含量恢復(fù)正常，腦脊液培養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)陰性。最終患者的顱內(nèi)感染、肺部感染均得到有效控制。在患者的整個(gè)治療過程中，考慮患者術(shù)后有繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)性，故使用丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，患者無出現(xiàn)癲癇發(fā)作。神經(jīng)外科術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于血－腦屏障的存在使得治療相對困難。本例患者在腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，經(jīng)行腦室鉆孔引流、腰大池置管引流、腦室分流及腹腔端分流管曠置手術(shù)，并結(jié)合合理、有效的抗感染治療后，最終患者的感染得以有效控制。對于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的顱內(nèi)感染，腦脊液通暢引流是有效控制顱內(nèi)感染的必要條件。在藥物治療方面，一方面需考慮抗生素的耐藥性，其次還需考慮抗生素