社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理工作計(jì)劃

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理工作計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理工作計(jì)劃篇一一、工作目標(biāo)對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。四、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理工作計(jì)劃篇二隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃如下：一、總體工作目標(biāo)1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理、病情評估和康復(fù)指導(dǎo)。3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療等技術(shù)支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制。6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人民群眾的健康意識。7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。二、居民健康檔案建檔工作目標(biāo)1、建立各村居民健康電子檔案，20__年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%、70%；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應(yīng)有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、老年人健康管理目標(biāo)1、通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20__年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％，規(guī)范化管理率≥95%。四、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％。2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，2個(gè)月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評價(jià)；4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。五、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％。2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評價(jià)；4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。六、重性精神病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至20__年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、對確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。七、實(shí)施計(jì)劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。（一）、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。（四）、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)居民改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每2月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給居民。2、每月舉辦一次高血壓、糖