冠心病幻燈片

冠心病冠心病112冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞，或/和因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟疾病，簡稱冠心病。冠心病1131979年世界衛(wèi)生組織（WHO）將冠心病分為五種臨床類型：無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）；心絞痛；心肌梗死；缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?；猝死。冠心病114

基本病理改變早期為內(nèi)膜下脂質(zhì)沉著，繼而局部隆起形成粥樣硬化斑塊。斑塊好發(fā)部位依次為左前降支、右冠狀動脈、左回旋支及左冠狀動脈主干。

病理與臨床冠心病115冠脈循環(huán)與心肌缺血心臟負荷增加或冠脈攣痙——急性暫時性心肌缺血——心絞痛發(fā)作長期反復(fù)缺血、缺氧——心肌變性及纖維化——心臟擴大、心力衰竭斑塊出血、血栓形成或冠狀動脈痙攣——管腔閉塞、血流阻斷、局部心肌缺血壞死——急性心肌梗死——陳舊性心肌梗死冠心病116冠脈循環(huán)：LCA、RCA供血冠狀靜脈竇回流心肌供血特點：靜息狀態(tài)下，正常成人CBF約占CO的5%。心肌平時從血液中攝取的氧（血液含氧量的65%-75%）遠較其他組織（10%~25%）要多，已接近于最大量。因此，當(dāng)心肌耗氧量增加時，已難于從血中攝取更多的氧，只能通過增加CBF來滿足。冠心病117

心肌缺血影響因素

1.心肌缺血與冠脈狹窄程度相關(guān)；

2.心肌缺血與CBF減少相關(guān)；

3.心肌缺血與側(cè)支循環(huán)建立情況有關(guān)；冠心病118

心肌缺血與室壁運動異常心肌缺血是節(jié)段性室壁運動異常（reginalwallmotionabmormalityRWMA）的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。RWMA是心肌缺血早期、敏感的特征性指標。冠心病119

室壁節(jié)段劃分方法

RWMA是超聲心動圖診斷心肌缺血敏感和特征性指標，為便于RWMA的定位和定量分析，人為地將左心室壁分為若干節(jié)段。1989年美國超聲心動圖學(xué)會（AmericanSocietyofEchocardiography,ASE）推薦的十六節(jié)段分段法。冠心病1110十六節(jié)段劃分法

首先沿左室長軸，將左心室壁分為三段，產(chǎn)生出左心室三個環(huán)狀短軸切面，分別為：

1.基底段：從二尖瓣環(huán)至乳頭肌尖部

2.中段：即乳頭肌段

3.心尖段：乳頭肌根部至心尖

再參考左室長軸和短軸3600圓周，將基底段和中段按每600劃分為一段（12段），心尖段按每900劃分為一段（4段），共計16個節(jié)段。冠心病1111十六節(jié)段劃分法各節(jié)段定位與命名示意面1前壁基底段2前間隔基底段3室間隔基底段4下壁基底段5后壁基底段6側(cè)壁基底段7前壁中段8前間隔中段9室間隔中段10下壁中段11后壁中段12側(cè)壁中段13前壁心尖段14室間隔心尖段15下壁心尖段16側(cè)壁心尖段左前降支供血右冠狀動脈供血左回旋支供血冠心病1112美國心臟病學(xué)會（AmericanHeartAsocietion,AHA）建議統(tǒng)一采用的十七節(jié)段分段法“牛眼”示意圖

冠心病1113

室壁節(jié)段與冠脈供血關(guān)系

對室壁進行節(jié)段劃分的目的主要有兩個方面：

1.便于對RWMA進行定位和定量分析；

2.所劃分的各室壁節(jié)段與冠脈供血之間應(yīng)存在相對國定的良好對應(yīng)關(guān)系，便于判斷病變冠脈。十六節(jié)段分段法各室壁節(jié)段與冠脈供血大致關(guān)系見下表。冠脈血管供血節(jié)段左前降支（LAD）1、2、7、8、13、14、15、16段左回旋支（LCX）5、6、11、12段右冠狀動脈（RCA）3、4、9、10段冠心病1114胸骨旁左心室長軸冠心病1115冠心病1116心尖左室兩腔圖冠心病1117二尖瓣口水平短軸切面冠心病1118左室乳頭肌水平短軸切面冠心病1119左室心尖水平短軸圖冠心病1120冠狀動脈缺血的超聲檢測冠狀動脈急性缺血-----心肌室壁運動障礙心臟超聲圖能敏感地檢測出節(jié)段性室壁運動異常檢查方法冠心病1121

二維檢查方法

1.目測法

在實時狀態(tài)下，目測對比觀察室壁運動幅度，確定是否存在局部室壁運動減弱、消失、反常運動及室壁瘤等，并對異常部位進行定位。心肌缺血或梗死室壁節(jié)段------運動異常

正常供血節(jié)段室壁------代償性室壁運動增強冠心病1122

2.室壁運動異常程度半定量方法

將室壁運動異常按程度分為不同等級，并按等級記分，計算室壁運動記分指數(shù)（wallmotionscoreindex,WMSI）以半定量評價室壁運動異常程度。冠心病1123室壁運動異常劃分等級與記分室壁運動分級超聲表現(xiàn)室壁運動記分運動正常心內(nèi)膜運動幅度≥5mm，室壁收縮期增厚率≥25%1運動減弱心內(nèi)膜運動幅度＜5mm，室壁收縮期增厚率＜25%2運動消失心內(nèi)膜運動和室壁收縮期增厚率消失3反常運動收縮期室壁變薄或向外運動4室壁瘤局部室壁變薄，收縮期與正常心肌節(jié)段呈矛盾運動5冠心病11

室壁運動記分指數(shù)WMSI=各室壁記分之和/記分節(jié)段總數(shù)

正常左心室WMSI為1（以16節(jié)段劃分法為例，每節(jié)段記分為1，故WMSI=16/16=1）。WMSI與整體左室射血分數(shù)相關(guān)性良好，WMSI越高，病情越重，并發(fā)癥越多，預(yù)后越差。冠心病1125

M型檢查方法

精確測量室壁運動幅度、室壁收縮期增厚率;觀察室壁運動協(xié)調(diào)性。正常室壁運動幅度室間隔為4~8mm，左室后壁為8~14mm，室壁增厚率≥25%。冠心病11

組織多普勒（DTI）

以多普勒原理為基礎(chǔ)，通過特殊方法直接提取心肌運動所產(chǎn)生的多普勒頻移信號進行分析、處理和彩色編碼，再以速度、加速度和能量多普勒成像三種不同的成像模式成像，對心肌運動進行定性和定量分析的一項超聲顯像新技術(shù)。心臟DTI速度成像二維顯示模式冠心病11DTI技術(shù)顯著提高了超聲心動圖檢測RWMA的敏感性和準確性

1.DTI圖像完全依賴于心肌運動所產(chǎn)生的多普勒頻移信號，而不受組織回聲信號振幅大小的影響，因此，即使在常規(guī)圖像顯示欠清晰的患者，仍可獲得較好圖像；

2.DTI將心肌運動的速度、加速度、能量等信息以彩色編碼方式加以實時動態(tài)顯示，而人肉眼對色彩變化的分辨力要顯著高于對灰階的分辨力，提高了對RWMA的檢出率和準確性；

3.DTI可通過M型和/或頻譜多普勒方式對室壁運動進行定量分析，發(fā)現(xiàn)肉眼無法觀察的RWMA早期改變，提高檢測RWMA的敏感性。

冠心病11

基于TDI基本原理的其他新技術(shù)組織追蹤顯像（TTI）定量組織速度顯像（QTVI）

組織同步顯像（TSI）

心肌應(yīng)變率顯像（SRI）

冠心病11

超聲新技術(shù)在冠心病中的應(yīng)用負荷超聲心動圖

基本原理：通過不同方式人為增加心臟負荷，提高心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，同時進行超聲心動圖檢查，以評價室壁運動和血流動力學(xué)狀態(tài)。

基本方法：運動負荷試驗藥物負荷試驗冠心病11

心肌聲學(xué)造影臨床應(yīng)用價值

1.冠心病的診斷與鑒別診斷

2.評估冠脈狹窄程度與冠脈儲備3.確定心肌缺血與梗塞危險區(qū)及梗死區(qū)面積

4.評價心肌存活性5.評價缺血或梗塞區(qū)的側(cè)枝循環(huán)

6.評價治療效果

冠心病11彩色室壁運動分析三維超聲血管內(nèi)超聲冠心病1132心絞痛與無癥狀性心肌缺血冠心病1133室壁運動異常

1.室壁運動減弱或消失：心肌缺血：缺血節(jié)段室壁運動減弱，嚴重者運動消失。

負荷實驗陽性：原運動正常的室壁出現(xiàn)運動異常或原運動異常進一步惡化。

2.室壁運動不協(xié)調(diào)：心肌缺血時，局部室壁運動減弱，同時受鄰近正常室壁運動牽扯而使整個室壁運動出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，在左室短軸切面上可出現(xiàn)順時針或逆時針扭動。

冠心病1134

腔室大小、形態(tài)改變

1.左房擴大心肌缺血---心肌收縮、舒張功能降低---左室舒張末期壓力增高---左房擴大。

2.左室形態(tài)失常常出現(xiàn)左室心尖部擴大、圓鈍。冠心病1135

心功能降低

1.收縮功能降低

節(jié)段性收縮功能降低，如節(jié)段性縮短分數(shù)和射血分數(shù)減少。

2.舒張功能降低表現(xiàn)為二尖瓣口血流頻譜E峰降低、A峰增高、E/A＜1。E峰降低、E峰減速時間延長＞240ms。冠心病1136心肌梗死

冠心病1137室壁運動異常急性心肌梗死后，超聲心動圖幾乎立即可檢出RWMA。

典型表現(xiàn):室壁收縮期變薄及矛盾運動

較大范圍心肌梗死，正常區(qū)室壁運動同時出現(xiàn)運動增強。冠心病1138

腔室大小、形態(tài)改變

與梗死范圍、部位、程度及有無并發(fā)癥有關(guān)。梗死范圍廣、程度重，可致相應(yīng)心室形態(tài)異常、擴大。左室乳頭肌功能不全時，可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，左房、左室擴大。右室心肌梗死可致右室、右房擴大。

冠心病1139

心功能降低

梗死區(qū)局部心功能明顯降低;較大范圍心肌梗死時，可出現(xiàn)整體左心功能降低。

其他表現(xiàn)

梗死區(qū)室壁回聲改變:急性心肌梗死早期表現(xiàn)為心肌回聲減弱;部分患者可出現(xiàn)少量心包積液陳舊性心肌梗死，局部室壁內(nèi)可出現(xiàn)點狀、條帶狀高回聲。冠心病1140冠心病11冠心病1142冠心病1143心肌梗塞并發(fā)癥的超聲診斷1.乳頭肌斷裂①M型：可見二尖瓣運動幅度大，收縮期向后脫入左房。舒張期快速向前常觸及室間隔，CD段出現(xiàn)波動，室間隔運動幅度增大。②二維超聲心動圖：可見前瓣或后瓣或前后兩個瓣呈連枷樣活動，收縮期二尖瓣進入左房，舒張期又返回左室，左室內(nèi)可見乳頭肌的斷端。③彩色多譜勒：蘭色為主反流束。④頻譜多譜勒：左房內(nèi)取樣可獲得高速收縮期湍流頻譜。冠心病1144冠心病1145冠心病11462.乳頭肌功能不全乳頭肌梗塞后纖維化使收縮期無力牽拉以致二尖瓣向左房過度膨出而關(guān)閉不全。此外也可由于左室擴大或室壁瘤使乳頭肌向下移位將二尖瓣向下牽拉妨礙了二尖瓣向上運動而致關(guān)閉不全。①M型：可見二尖瓣收縮期CD段吊床樣改變。②二維：二尖瓣及腱束完整或可見乳頭肌有強回聲斑點，二尖瓣脫垂，無連枷樣運動。③彩色多譜勒：蘭色為主反流束。④頻譜多譜勒：左房內(nèi)可見收縮期湍流頻譜。冠心病11473.室間隔穿孔：①室間隔回聲連續(xù)突然中斷，常鄰近心尖；②回聲中斷處彩色多譜勒可見室水平左向右分流；冠心病1148冠心病11494.假性室壁瘤假性室壁瘤是心室游離壁破裂后由心包及血栓包裹血液形成一個與左室腔相交通的囊腔。假性室壁瘤特點是：①室壁連續(xù)性突然中斷；②心腔外囊狀無回聲區(qū)；③瘤頸狹窄；④瘤壁由心包組成而不是心肌的疤痕組成；⑤彩色多譜勒可于瘤頸與左室腔之間出現(xiàn)雙向血流。冠心病1150冠心病11515.真性室壁瘤超聲診斷特點：①梗塞區(qū)心肌疤痕形成室壁薄回聲強，該處室壁舒張期及收縮期均向外膨出；②膨出部分室壁無運動或矛盾運動；③瘤壁由心室壁延續(xù)組成；④瘤壁與正常心肌之間有交界區(qū)；⑤瘤頸寬，其長徑不小于瘤體最大徑；⑥瘤腔內(nèi)常見血栓形成。冠心病1152左室室壁瘤冠心病11536.附壁血栓附壁血栓是心肌梗塞最常見的并發(fā)癥之一。附壁血栓超聲特點：①附壁血栓都附著于室壁運動異常節(jié)段處，以矛盾運動處最常見；②新鮮血栓呈低回聲，陳舊性血栓回聲強度略高；③血栓以心尖部最多見。冠心病1154冠心病11557.心臟破裂梗死變薄的室壁連續(xù)性