急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第二版配套課件-09-少尿與無(wú)尿

急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第2版《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》(第2版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編沈洪劉中民王育珊第九章少尿與無(wú)尿《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》(第2版)******大學(xué)***醫(yī)院目錄1.少尿與無(wú)尿2.急性腎衰竭3.急性尿潴留第九章少尿與無(wú)尿5第一節(jié)少尿與無(wú)尿第九章少尿與無(wú)尿6主要內(nèi)容第九章少尿與無(wú)尿

定義1

病因與分類2

臨床表現(xiàn)3

診斷與鑒別診斷4少尿、無(wú)尿的急診處理57

一、定義第九章少尿與無(wú)尿健康成人晝夜（24小時(shí)）尿量為1000～2500ml少尿（oliguria）24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml無(wú)尿（anuria）24小時(shí)內(nèi)尿量少于l00ml，或12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿8

二、病因第九章少尿與無(wú)尿腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎源性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等9

發(fā)病機(jī)制第九章少尿與無(wú)尿腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血↓腎小球?yàn)V過(guò)率減少少尿或無(wú)尿

腎血管收縮、血管內(nèi)皮腫脹腎小管阻塞腎小囊內(nèi)壓升高10少尿與無(wú)尿診治流程圖第九章少尿與無(wú)尿11

三、臨床特點(diǎn)第九章少尿與無(wú)尿消化系統(tǒng)：伴有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，因代謝產(chǎn)物潴留及免疫功能低下易合并感染，以呼吸系統(tǒng)感染常見。循環(huán)系統(tǒng)：血壓升高，重者可發(fā)送高血壓腦病。12第九章少尿與無(wú)尿血液系統(tǒng)：大多數(shù)患者出現(xiàn)貧血，一般是正細(xì)胞、正色素性貧血。神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐等。皮膚表現(xiàn)：面色萎黃、水腫，皮膚干燥等。性腺功能障礙：性欲減退。13

四、診斷第九章少尿與無(wú)尿尿液檢查：腎前性少尿或無(wú)尿時(shí)尿比重增高，急性腎小管壞死尿比重＜1.014。腎功能檢查：血尿素氮和肌酐升高。血尿素氮/血肌酐≤10是重要指標(biāo)。血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。14第九章少尿與無(wú)尿?yàn)V過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）測(cè)定：＞1者為急性腎小管壞死，見于非少尿型急性腎小管壞死及尿路梗阻；＜1者，為腎前性氮質(zhì)血癥及急性腎小球腎炎。中心靜脈壓測(cè)定：鑒別腎前性與急性腎小管壞死有意義。影像學(xué)表現(xiàn)：腎圖：15

四、診斷第九章少尿與無(wú)尿腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性腎

性尿比重尿滲透壓(mmol/L)尿鈉(mmo/L)鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)(FeNa)腎衰指數(shù)尿蛋白質(zhì)尿沉渣>1.018>600<20<1<1無(wú)／輕微一般正常<1.018<300>30>2>2+-++顆粒管型、紅白細(xì)胞、腎衰管型16

五、少尿、無(wú)尿的急診處理第九章少尿與無(wú)尿緊急處置應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過(guò)量或水不足、高血鉀高血鉀處理，可給予10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜注,根據(jù)需要可在1小時(shí)后重復(fù)使用病因治療對(duì)癥治療17第二節(jié)急性腎衰竭第九章少尿與無(wú)尿18主要內(nèi)容第九章少尿與無(wú)尿

概述1

病因2

臨床特點(diǎn)與診斷3

急診處理419

一、概述第九章少尿與無(wú)尿急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）是指由腎臟本身或腎外原因引起的急性腎實(shí)質(zhì)損害，腎單位喪失調(diào)節(jié)功能、腎小球?yàn)V過(guò)功能降低，使腎功能短期內(nèi)進(jìn)行性下降，不能維持體液、電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，而出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中毒等尿毒癥表現(xiàn)。20

二、病因與分類第九章少尿與無(wú)尿病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭21腎前性急性腎功能衰竭第九章少尿與無(wú)尿有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)22腎性急性腎功能衰竭第九章少尿與無(wú)尿腎小管壞死腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎實(shí)質(zhì)損害23

三、臨床特點(diǎn)第九章少尿與無(wú)尿少尿期

以原發(fā)病為主，有腎前性氮質(zhì)血癥生化及電解質(zhì)異常代謝性酸中毒尿毒癥癥狀24第九章少尿與無(wú)尿多尿期

尿量增加＞400～500ml/d，即可認(rèn)為多尿期的開始由于大量的水、鈉及鉀的排出，患者可發(fā)生脫水、低血鈉及低血鉀機(jī)體抵抗力降低，易發(fā)生感染恢復(fù)期

患者精神及食欲明顯好轉(zhuǎn)，但由于大量消耗，患者虛弱無(wú)力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。25

三、診斷第九章少尿與無(wú)尿引起急性腎功能衰竭的病史，包括病因和藥物史全面體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查血生化及血?dú)夥治瞿I活檢尿診斷指數(shù)鑒別診斷26

四、急診處理第九章少尿與無(wú)尿

一般處理急性腎小管壞死的急診處理容量與代謝并發(fā)癥的治療27一般處理第九章少尿與無(wú)尿糾正血容量感染與創(chuàng)傷的處理避免使用腎毒性藥物或毒物應(yīng)用利尿藥物28急性腎小管壞死的急診處理第九章少尿與無(wú)尿排除腎前性氮質(zhì)血癥和急性尿路梗阻，確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原則保持體液平衡糾正電解質(zhì)平衡糾正代謝性酸中毒防治感染高營(yíng)養(yǎng)療法血液凈化或透析療法29容量與代謝并發(fā)癥的治療第九章少尿與無(wú)尿少尿期的治療原則包括降低腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿排出量，預(yù)防和控制全身并發(fā)癥量出為入，寧少勿多保持電解質(zhì)平衡，糾正代謝性酸中毒血液凈化或透析療法30第九章少尿與無(wú)尿多尿期及恢復(fù)期治療多尿期早期不宜立即停止透析用藥仍應(yīng)注意，以免引起毒性反應(yīng)其他臟器影響的處理隨時(shí)進(jìn)行體格檢查，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、理化指標(biāo)和心臟監(jiān)測(cè)，并積極進(jìn)行治療其他治療31急性腎功能衰竭維持期治療第九章少尿與無(wú)尿保持體液平衡量出為入，寧少勿多保持電解質(zhì)平衡糾正代謝性酸中毒防治感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

32第九章少尿與無(wú)尿透析療法指征血清鉀＞6.5mmol/L血清尿素氮＞28.7mmol/L或肌酐＞530.4μmol/L體液過(guò)多，有心力衰竭及肺水腫征兆嚴(yán)重代謝性酸中毒，血HCO3-＜12mmol/L高代謝性急性腎小管壞死33急性腎功能衰竭多尿及恢復(fù)期治療第九章少尿與無(wú)尿多尿期早期不宜立即停止透析尿量增至2500ml／d以上時(shí)，入液總量應(yīng)改為尿量的2/3其中半量補(bǔ)充生理鹽水，半量為5％～10％葡萄糖34第三節(jié)急性尿潴留第九章少尿與無(wú)尿35

主要內(nèi)容第九章少尿與無(wú)尿

定義1

病因2

臨床表現(xiàn)3

診斷與鑒別診斷4少尿、無(wú)尿的急診處理536

一、定義第九章少尿與無(wú)尿尿潴留（urinaryretention）是指尿液在膀胱內(nèi)不能排出。如尿液完全潴留于膀胱，稱為完全性尿潴留。急性發(fā)作者膀胱脹痛，尿液不能排出,稱為急性尿潴留（acuteurinaryretention）。37

二、病因第九章少尿與無(wú)尿緩慢發(fā)生者常無(wú)疼痛，經(jīng)常有少量持續(xù)排尿，稱為慢性尿潴留，又稱假性尿失禁引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障礙、神經(jīng)因素和藥物女性尿潴留最常見原因是由于常年憋尿?qū)е碌陌螂妆颇蚣〕诰彶⑹С?8第九章少尿與無(wú)尿部位常見疾病陰莖包莖、嵌頓包莖、尿道狹窄、外來(lái)物體梗阻尿道腫瘤、外來(lái)物壓迫、結(jié)石、重癥尿道炎、尿道狹窄前列腺良性前列腺增生、癌腫、重癥前列腺炎、膀胱頸攣縮、前列腺梗死神經(jīng)性原因運(yùn)動(dòng)性麻痹：脊髓休克、脊索綜合征（spinalcordsyndrome）感覺性麻痹：脊柱結(jié)核、糖尿病、多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥、脊索綜合征、帶狀皰疹藥物抗組織胺藥、抗膽堿能藥物、解痙藥、三環(huán)類抗抑郁藥、α-腎上腺能激動(dòng)劑（麻黃堿衍生物、苯丙胺等）有促進(jìn)形成急性尿潴留作用的藥物：β-受體阻斷劑、麻醉性藥物制劑（包括成癮性藥物）、其他抗膽堿能藥物、肌肉松弛劑精神心理因素驚恐昏迷各種原因?qū)е碌幕杳?9

三、臨床表現(xiàn)第九章少尿與無(wú)尿癥狀與體征：下腹部脹滿、自覺排尿困難、尿流中斷排空感不明顯或無(wú)尿意檢查可見恥骨上部視診膨隆、叩診濁音及捫及巨大包塊40

三、臨床表現(xiàn)第九章少尿與無(wú)尿急性尿潴留并發(fā)癥繼發(fā)尿路感染繼發(fā)反流性腎病膀胱破裂41

四、診斷第九章少尿與無(wú)尿女性尿潴留最常見的原因是由于常年憋尿?qū)е碌陌螂妆颇蚣〕诰彶⑹Т鷥?。年輕人出現(xiàn)的尿潴留很可能是神經(jīng)系統(tǒng)病變的早期表現(xiàn)。對(duì)于有輕、中度膀胱頸梗阻的老年人，某些藥物可直接或間接引起尿潴留。50歲以上的男性在除外良性前列腺增生引起的尿潴留以后，要考慮到前列腺腫瘤、繼發(fā)性感染或外傷、膀胱弛緩癥或神經(jīng)性原因。42

五、急診處理第九章少尿與無(wú)尿?qū)蚴强焖儆行У募痹\治療尿潴留的方法之一膀胱穿刺術(shù)或超聲定位下行膀胱造瘺術(shù)中西醫(yī)結(jié)合方法，可采用熱敷、針灸、按摩、火罐