T-CHAS 20-4-11-2-2023 醫(yī)療構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服機(jī)務(wù) 第4-11-2 部分：藥事管理 藥品不良事件管理用藥錯誤管理

第4-11-2部分：藥事管理藥品不良事件管理用藥錯誤管理PharmacyadministrationandPharmacypracticeinHealthcareinstitutions——Part4-11-2:PharmacyManagement—AdverseDrugReactionManMedicationerrormanag2023-10-28發(fā)布中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 6 8 本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院，北京醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第4-11-2部分：藥事管理藥品不良事件管理用藥錯誤管理藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛用藥安全文化medicationsafe25要素規(guī)范5.1制度與組織建設(shè)5.1.1制度建設(shè)5.1.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定用藥錯誤管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯誤管理制度至少應(yīng)包含制度與組織建設(shè)、用藥錯誤監(jiān)測、處置、調(diào)查與評價、報告、反饋、防范、宣教與培訓(xùn)、分析評價、考核激勵和文化建5.1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用藥錯誤應(yīng)急管理制度，包括應(yīng)急處理預(yù)案和工作流程，并開展演練。5.1.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）下應(yīng)設(shè)立藥品不良事件監(jiān)測與管理小組，主要人員包括主管醫(yī)療的負(fù)責(zé)人、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)和護(hù)理等部門的負(fù)責(zé)人、藥師、醫(yī)生、護(hù)士等人員。用a)組織開展并指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)用藥錯誤報告和監(jiān)測資料的調(diào)查、收集、評價、報告和反饋，開配合上級監(jiān)管部門進(jìn)行嚴(yán)重用藥錯誤相關(guān)事件的調(diào)查、評價和處理b)制定本機(jī)構(gòu)的用藥錯誤應(yīng)急處置方案，并組織開展培訓(xùn)和應(yīng)急演練；c)組織開展并指導(dǎo)用藥錯誤報告和監(jiān)測的宣傳、培訓(xùn)、考核、檢查、評價5.1.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)指派專職或者兼職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)用藥錯誤監(jiān)測工作，該人員由藥品不良事件監(jiān)測與管理小組管理。從事用藥錯誤監(jiān)測的工作人員應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)或流行病學(xué)等相關(guān)識，具備調(diào)查、分析、評價用藥錯誤事件的能力和良好的人際溝提高報告率?？剖衣?lián)系人可由臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士、技術(shù)人員或行政管理人員5.1.2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用藥錯誤管理協(xié)調(diào)機(jī)制，多學(xué)科協(xié)作開展5.1.3.2第一層級（A級）用藥錯誤未累及患者，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視，除上報用結(jié)分析原因，采取防范措施；第二層級（B~D級）用藥錯誤未對患者造觀測患者生理指標(biāo)，及時總結(jié)分析原因，采取錯誤為嚴(yán)重用藥錯誤。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速展開臨床救治，將用藥錯誤對患者的傷害降到最低，同時積極5.2管理流程5.2.1監(jiān)測5.2.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種措施和方法，包括自愿報告、病歷審查、計算機(jī)輔助的主動監(jiān)測和直接5.2.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)省級以上藥品監(jiān)督管理部門或衛(wèi)生行政部門的要求，或根據(jù)本機(jī)構(gòu)用藥錯誤5.2.1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對本機(jī)構(gòu)用藥錯誤的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，定期內(nèi)部通報。5.2.2處置5.2.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確用藥錯誤的處置內(nèi)容，應(yīng)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置的相關(guān)規(guī)定，明確處置部門、處5.2.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)對由用藥錯誤導(dǎo)致的患者傷害，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，并做好觀察與記錄。5.2.2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已發(fā)生的用藥錯誤，應(yīng)及時總結(jié)分析錯誤原因，采取防范措施，減少同類錯誤再5.2.2.4對于涉及群體和多發(fā)的用藥錯誤事件，應(yīng)建立有效的應(yīng)急預(yù)案，包括封存或追回可疑藥品。5.2.2.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定應(yīng)急預(yù)案，其內(nèi)容應(yīng)該包括以下幾點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良事件監(jiān)測與管理小組應(yīng)對發(fā)生的嚴(yán)重用藥錯誤事件及研并與相關(guān)人員交流，評價事件與藥物使用的關(guān)聯(lián)性以及事件對患者造成的傷害風(fēng)險和程度，及時采取補(bǔ)救措施，查找事件的根本原因，提出解5.2.4報告5.2.4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于所發(fā)現(xiàn)的用藥錯誤，應(yīng)主動收集事件信息，詳細(xì)記錄分析，填寫《用藥錯誤報45.2.4.2嚴(yán)重用藥錯誤應(yīng)向國家臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)報告。5.2.4.3報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、完整、準(zhǔn)確、及時。5.2.5反饋5.2.5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已收集、調(diào)查、評價的用藥錯誤報告和相關(guān)資料應(yīng)以適當(dāng)形式反饋給醫(yī)務(wù)人員。5.2.5.2反饋內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部用藥錯誤報告和監(jiān)測情況，國家衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部5.3持續(xù)改進(jìn)別系統(tǒng)、計算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、電子處方、臨床決策支持系統(tǒng)、計算機(jī)系統(tǒng)等。第3級，制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識和流程級，審核清單和復(fù)核系統(tǒng)，包括處方/醫(yī)囑調(diào)5.3.1.2用藥錯誤防范管理策略包括建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測與報告管理體系，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部以及5.3.2宣教與培訓(xùn)5.3.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)用藥錯誤管理制度制定培訓(xùn)方案、計劃、宣教方案和考核方法，并有記錄。5.3.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對全體員工，進(jìn)行用藥錯誤管理制度、報告制度、處置流程、嚴(yán)重用藥錯誤的防范方案、持續(xù)改進(jìn)方案等內(nèi)容培訓(xùn)教育和考核，并有記錄。5.3.2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者及其家屬，進(jìn)行用藥錯誤風(fēng)險防范的宣教工作。5.3.2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將有共性的用藥錯誤匯總整理成典型案例，在全院范圍內(nèi)組織分享學(xué)習(xí)，制定有5.3.3分析評價5.3.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對用藥錯誤開展5.3.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用管理工具進(jìn)行問題分析，通報評價結(jié)果，制定改進(jìn)舉措、督導(dǎo)落實并有記5.3.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對用藥錯誤報告、處置的及時性和干預(yù)的有效性實施統(tǒng)計，評價分析，并有記5.3.3.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將用藥錯誤與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度5.3.4考核激勵5.3.4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在用藥錯誤管理制度中制定符合本機(jī)構(gòu)實際的考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，并有定期的考核5.3.4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療過程中的用藥錯誤，對主動報告者有激勵機(jī)制，對瞞報、謊報、緩報及漏報等情況依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。5.3.5文化建設(shè)5.3.5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)倡導(dǎo)健康的用藥安全文化，使全體醫(yī)務(wù)人員樹立正確的用藥錯誤防范意識，建立5.3.5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用藥錯誤主動報告、及時處置、問題分析、落實整改、效果評估的質(zhì)量持續(xù)5.3.5.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展用藥錯誤管理的持續(xù)改進(jìn)活動。包括制度修訂、流程優(yōu)化、質(zhì)量提升和5.3.5.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重軟硬件設(shè)施設(shè)備的完善，并重視現(xiàn)代化科學(xué)監(jiān)測技術(shù)的引進(jìn)及應(yīng)用，為實現(xiàn)用藥錯誤的預(yù)警及提高質(zhì)量、準(zhǔn)確度提供有6A.1用藥錯誤嚴(yán)重程度分級classificationofmedicationerrorA級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處H級：錯誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等上述9級可歸納為以下4個層級。第一層級：錯誤未發(fā)生（錯誤隱患），包錯誤，但未造成患者傷害，包括B、C、D級；第三層級：發(fā)生錯誤，且造成患者傷害，包括E、F、G、HA.2用藥錯誤的類型typesofmedicationerrors用藥錯誤的類型包括處方錯誤、處方傳遞錯誤、調(diào)劑錯誤、藥品配制錯誤、書寫錯誤、患者身份識別錯誤、給藥技術(shù)錯誤、用藥時間/時機(jī)錯誤、給藥順序錯誤、遺漏錯誤、用藥依從性錯誤、監(jiān)測錯誤、用藥指導(dǎo)錯誤、藥品儲存不當(dāng)、藥品擺放錯誤、程序/系統(tǒng)錯誤。釋義見藥物選擇[基于適應(yīng)證、禁忌證、已知過敏反應(yīng)、現(xiàn)有藥物治療情況、相互作用(包括中西藥及食物藥物相互作用)、重復(fù)給藥及其他因素]不當(dāng)，劑量、劑型、數(shù)量、療程不當(dāng)，給藥途徑、時間、頻次、速率不當(dāng)，溶媒、濃度不當(dāng)，處方潦草處方傳遞過程中出現(xiàn)的錯誤。例如:護(hù)士轉(zhuǎn)抄錯誤；收費(fèi)處轉(zhuǎn)抄錯誤；醫(yī)生口頭醫(yī)囑未再次確認(rèn)未能正確配制藥物(包括分裝、溶解、稀釋在藥袋、瓶簽等包裝上標(biāo)注患者姓名、藥品名稱、規(guī)格及用法用量等時給藥時使用的程序或技術(shù)不當(dāng)。例如:給藥途徑錯誤；給藥途徑正確，但位置錯誤；給藥速度不78分□適應(yīng)證□給藥途徑□數(shù)量□溶媒□□品種□給藥順序□規(guī)格□配伍□禁忌證□漏給藥□用量□劑型□給藥技術(shù)□給藥頻次□重復(fù)給藥□給藥時間□療程□相互作用□是□否□不詳□是□否□不詳A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤(錯誤隱患)B級:發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者,或已發(fā)給患者但患者D級:患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施H級:錯誤導(dǎo)致患者生命垂危,需采取維持生命的措施(如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等)□死亡直接死因:死亡時間:年月日□搶救措施:□殘疾部位、程度:□暫時傷害部位、程度:恢復(fù)過程:□住院治療□門診隨訪治療□自行恢復(fù)□其他□無明顯傷害□處方辨認(rèn)不清□藥名相似□環(huán)境欠佳□疲勞□縮寫□外觀相似□貨位相鄰□知識欠缺□抄方□分裝□多科室就診□培訓(xùn)不足□口頭醫(yī)囑□稀釋□拼音相似□標(biāo)簽□設(shè)備故障□技術(shù)不熟練診室(□門診□病房)□藥房□護(hù)士站□社區(qū)衛(wèi)生站□患者家中□靜脈配制室□其他□住院醫(yī)師□初級藥師□初級護(hù)士(師)□□主治醫(yī)師□主管藥師□主管護(hù)師□副(正)主任醫(yī)師□副(正)主任藥師□副(正)主任護(hù)師□實習(xí)醫(yī)師□實習(xí)藥師□實習(xí)護(hù)士□進(jìn)修醫(yī)師□進(jìn)修藥師□進(jìn)修護(hù)士□醫(yī)師□藥師□護(hù)士□患者及家屬□其他□醫(yī)師□藥師□護(hù)士□患者及家屬□其地□男□女□有□無簡述事件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過,導(dǎo)致的后果及