血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物的用法及注意事項

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物的用法及注意事項蛋白尿是腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)，通常被定義為尿中蛋白質(zhì)含量超出正常范圍（腎病水平蛋白尿，≥3.5g/d，也稱大量蛋白尿）。蛋白尿水平在一定程度上反映腎臟受損的嚴(yán)重程度，持續(xù)大量蛋白尿本身又可加重腎損傷，積極有效管理蛋白尿?qū)τ谘泳從I臟疾病的進(jìn)展、降低心血管疾病的風(fēng)險和死亡風(fēng)險至關(guān)重要。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI通過多種機(jī)制如改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，及改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄，延緩腎損害的進(jìn)展，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果。具體劑量需根據(jù)患者血壓、腎功能及蛋白尿情況調(diào)整，一般起始劑量較低，逐漸加量至目標(biāo)劑量。為減少尿蛋白排泄，延緩腎損害進(jìn)展，常需較大劑量（比降壓所需用量大）或聯(lián)合ARB。表1常用ACEI

類藥物血管緊張素受體拮抗劑

ARB直接阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合發(fā)揮降低血壓和減少尿蛋白的作用，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果，應(yīng)用時需個體化調(diào)整用量。對糖尿病腎臟疾?。―KD）者，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用，因聯(lián)用ACEI/ARB可能有更強(qiáng)的抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性的作用，可能對降低尿蛋白更有效，但會增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，如高鉀血癥、急性腎損傷（AKI）等，尤其是在老年DKD者或腎功能已受損者中。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

MRA

通過拮抗鹽皮質(zhì)激素及其受體以減少鹽皮質(zhì)激素受體過度激活帶來的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及促纖維化等效應(yīng)，進(jìn)而起到保護(hù)腎臟作用?？煞譃閭鹘y(tǒng)的甾體類（如螺內(nèi)酯和依普利酮）和新一代的非甾體類（如非奈利酮）。代表藥物非奈利酮是第三代新型、高選擇性、非類固醇MRA，已被證實對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護(hù)作用，長期使用可顯著降低UACR水平，且對血鉀影響較小。非奈利酮在糖尿病腎病患者中具有降低微量白蛋白尿的作用，并可降低心血管及腎臟事件發(fā)生的風(fēng)險。臨床應(yīng)用：適用于與T2DM相關(guān)的CKD成人者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險。在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT-2抑制劑治療時，可酌情加用MRA，選擇MRA時建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD者。對于部分頑固性蛋白尿和難治性高血壓患者，在保證

eGFR＞45mL/min/1.73m2且排除了高血鉀病史的前提下，可以嘗試使用MRA，但是必須密切監(jiān)測患者的腎功能和血鉀。用法用量：用藥前需綜合患者eGFR和血鉀水平確定用藥劑量，根據(jù)CKD伴T2DM患者血鉀水平進(jìn)行劑量調(diào)整。

表

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根據(jù)血鉀調(diào)整非奈利酮使用劑量注意事項：治療過程中，需密切監(jiān)測血鉀和eGFR水平；與其他降壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風(fēng)險，需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥；不建議與非奈利酮聯(lián)用的藥物包括CYP3A4強(qiáng)效和中效誘導(dǎo)劑、CYP3A4中效抑制劑、保鉀利尿劑、其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及葡萄柚、葡萄汁；重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑SGLT2i具有獨立于降糖的腎臟保護(hù)作用，顯著降低腎臟復(fù)合終點風(fēng)險，通過球-管反饋減輕患者腎臟的高濾過狀態(tài)，尤其對于有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，能延緩腎功能的惡化。能夠在RAS抑制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低微量白蛋白尿，延緩腎臟疾病進(jìn)展、降低心血管及腎臟事件發(fā)生風(fēng)險。臨床應(yīng)用：2型糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭，推薦eGFR≥20mL/min/1.73m2CKD患者（伴或不伴2型糖尿?。┦褂肧GLT2i，以降低糖尿病腎病進(jìn)展和