醫(yī)院眼科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告兩篇

眼科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日眼科頭痛視物模糊病例分析專題報告1.病歷摘要女性，24歲；因頭痛2個月余，雙眼視物模糊1個月余入院。病人雙眼視物模糊呈發(fā)作性，可自行緩解；不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱與肢體抽搐等。病人入院2周前檢查視力、視野及眼底均正常，本次入院眼科檢查示：左眼視力0.6，右眼視力0.1；右眼顳側鼻下視野缺損，左眼顳側部分缺損。垂體六項、甲功五項及血常規(guī)正常。垂體MRI示垂體周圍環(huán)形高信號影，視交叉受壓上移，考慮垂體瘤卒中。病人對頭孢類、青霉素類等多種β-內酰胺類抗生素均過敏，因此，術前未預防性應用抗生素。經鼻蝶入路切開鞍底硬膜后，有淡黃色黏稠液體流出，未見腫瘤組織，術中修正診斷為垂體膿腫。囊液送培養(yǎng)，囊壁送病理，慶大霉素鹽水反復沖洗鞍內。術后予美羅培南1g、3次/d抗感染治療。囊液培養(yǎng)示：厭氧菌與革蘭陽性球菌生長。改用甲硝唑0.5g，3次/d聯合萬古霉素1g，2次/d；抗感染治療。輸注萬古霉素時，病人出現面頸部及軀干部皮膚發(fā)紅、后背瘙癢，考慮為紅人綜合征，予地塞米松并減慢滴速后，病人上述癥狀消退且未再發(fā)。囊壁病理結果可見較多淋巴細胞浸潤，未見腫瘤細胞，支持診斷。應用抗生素1周，定期復查血常規(guī)提示白細胞正常，復查垂體MRI示膿腫囊壁開放、囊壁剝脫、部分可吸收止血材料殘留。術后隨訪5個月，頭痛、視物模糊等癥狀未復發(fā)。

圖1

垂體膿腫。1A~1C術前垂體增強MRI矢狀位、冠狀位及軸位1D術中切開鞍底硬膜后膿液流出1E術后病理結果（蘇木精-伊紅染色×400）1F~1H術后垂體增強MRI矢狀位、冠狀位及軸位2.討論2.1病例分析與鑒別垂體膿腫發(fā)病率占鞍區(qū)病變0.3%~0.5%，而垂體腺瘤發(fā)病率占顱內腫瘤10%~15%，兩者臨床表現以頭痛（＞90%）、視野和視力障礙（50%~60%）、垂體功能障礙（50%~60%）與中樞性尿崩（41.4%~69.7%）等為主，影像學檢查均為鞍區(qū)占位。本病例存在以下鑒別點：①臨床表現及特殊病史。垂體腺瘤出現視物模糊是由腫瘤組織壓迫視神經所致，隨著瘤體生長而持續(xù)進展。而垂體膿腫多由鼻竇炎、蝶竇炎等局部感染灶擴散所致，本例病人雙眼視物模糊間斷發(fā)作，考慮膿腫大小與局灶感染嚴重程度存在相關性。②影像學檢查。高路等指出67.4%垂體膿腫MRI具有典型環(huán)形強化，本例病人MRI存在病灶環(huán)形強化，且為毛糙厚壁，可在一定程度上與垂體腺瘤鑒別。而垂體瘤卒中時，隨著病程延長，瘤內出血逐漸液化，MRI增強也可表現為腫瘤組織內不規(guī)則水樣信號。臨床因垂體膿腫發(fā)病率較低，因此，易被忽視而誤診為垂體瘤卒中。③檢驗結果。垂體腺瘤可分為功能性和無功能性。功能性垂體腺瘤所致激素水平異常與其病理分型密切相關。本例病人垂體六項及甲功五項均正常，可在一定程度上與功能性垂體腺瘤鑒別，但僅憑此結果與無功能性垂體腺瘤無法區(qū)分。2.2診治經驗結合本病例和以往參考文獻，出現以下臨床表現和影像學檢查結果時，應考慮垂體膿腫：①病史。既往有鼻竇炎、蝶竇炎等鞍區(qū)感染史，或鞍區(qū)治療史與手術史。②臨床表現。病人頭痛、視物模糊與全身感染癥狀有關，如上呼吸道感染時出現視物模糊，感染好轉后視力恢復。③影像學檢查。鞍內邊界清楚的囊性占位性病變，呈環(huán)形強化。既往文獻有僅通過抗生素治愈的垂體膿腫案例，所以盡早確診，早期應用廣譜抗生素干預，存在治愈可能。大部分垂體膿腫宜盡早手術，首選經鼻蝶入路，這樣可避免污染蛛網膜下腔而引起顱內感染。術中膿腫開窗引流需徹底，留取膿液培養(yǎng)，為術后指導抗生素用藥提供依據。為預防膿液引流不凈導致復發(fā)，可用慶大霉素鹽水反復沖洗術區(qū)。垂體膿腫多以革蘭陽性球菌為主，為預防顱內感染和膿腫復發(fā)，術后常選用廣譜抗生素。病原菌耐藥分析顯示：革蘭陽性球菌對氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、β-內酰胺類抗生素的耐藥性逐年升高，而對萬古霉素敏感性依舊很高。萬古霉素可作為治療垂體膿腫的抗生素之一。垂體膿腫的細菌陽性檢出率不到50%，本例膿液培養(yǎng)陽性與術前未應用抗生素存在一定聯系。對診斷垂體膿腫擬行手術者，為術后指導抗生素用藥，可酌情于術前1周停用抗生素，提高膿液培養(yǎng)陽性率。在培養(yǎng)結果未回報時，可根據膿液性狀，選擇廣譜抗生素，避免術后出現顱內感染與膿腫復發(fā)。綜上所述：垂體膿腫發(fā)病率較低，臨床表現與影像學特異性不高，易誤診為垂體腺瘤、垂體囊腫及顱咽管瘤等。當病人表現為發(fā)作性視物模糊（且與上呼吸道感染有關），垂體MRI增強提示病灶周圍存在環(huán)形強化，壁厚薄均勻時，需考慮是否為垂體膿腫，選擇廣譜抗生素行診斷性治療。一經確診，可首選經鼻蝶入路引流膿液，術中需注意不要突破鞍膈，以免引起顱內感染。術后根據培養(yǎng)結果，應用有效、足量、足療程的抗生素是治療垂體膿腫的關鍵性步驟。眼科幻視伴激越病例分析專題報告病例精神科接到一例會診單：女性，61歲，主訴視幻覺和激越，自入院以來已持續(xù)1周余?；糜X呈發(fā)作性，持續(xù)數分鐘至數小時不等；患者未找到幻覺出現或消失的特異性誘因。癥狀特點：患者的幻視生動清晰，如走廊里或房間一角處的人臉，患者訴感覺自己像是在一個“倉庫”中看到這些人臉?；颊咦约翰涣私鉃楹螘霈F上述現象，進而害怕、沮喪及激越。除上述幻覺外，患者并無其他精神狀態(tài)改變，自知力完好。患者報告存在左側偏盲，無幻聽及其他幻覺。軀體及精神疾病史：患者的軀體病史包括心腦血管疾病、Tako-Tsubo心肌病、驚厥、甲狀腺功能減退、高血壓、腎動脈血栓及骶部褥瘡。其中，Takotsubo心肌病是一種由應激導致的非梗死性心肌病，患者可突然出現一過性的心肌功能下降。此外，患者在一次缺血性腦血管事件后出現皮質盲及Anton綜合征；住院治療后，患者報告稱視力有所改善。患者既往無精神疾病史。軀體檢查：血壓149/80mmHg，心率91bpm，呼吸16次/分，體溫35.9℃，氧飽和度99%（未吸氧）。糖化血紅蛋白9.2g/dL，血沉116mm/hr，活化凝血時間253s。頭部CT提示大腦后動脈及大腦中動脈分水嶺梗死，無顱內腫塊。血管造影提示雙側大腦中動脈及大腦前動脈管徑縮小，無閉塞。頸動脈超聲提示雙側頸總動脈遠端及左側頸動脈球動脈粥樣硬化。精神檢查：地點、人物及時間定向力完好，但注意維度存在波動；可查及痛苦、焦慮及激越，情緒不穩(wěn)，但在精神檢查過程中未出現幻視。藥物治療：最初口服1mg氟哌啶醇，每12小時內按需服用1次，以對抗激越及幻覺；隨后使用阿立哌唑5mg/d，逐漸加量至15mg/d，聯用艾司西酞普蘭5mg治療焦慮及易激惹。診斷及治療CharlesBonnet綜合征基于病史及檢查結果，精神科會診團隊做出了CharlesBonnet綜合征的診斷，維持原治療方案。1月后，患者情緒逐漸平穩(wěn)，不再焦慮；仍偶爾出現幻視，但頻率及強度均顯著降低。討論CharlesBonnet（1720-1793）

CBS的主要特征為伴有部分或嚴重失明的復雜性幻視。該綜合征由瑞典哲學家CharlesBonnet于1760年首次提出：其祖父在因白內障失明后出現了幻視。1967年，GeorgedeMorsier正式將該臨床現象命名為CharlesBonnet綜合征。CBS患者無其他精神障礙，通常自知力良好。診斷標準：▲過去4周內存在一種或一種以上復雜幻視?！状渭澳┐位靡暤拈g隔時間超過4周?！鴮靡暣嬖谕暾虿糠肿灾??！鵁o其他類型的幻覺及妄想。CBS相關幻視可見于各個年齡段，包括兒科患者，但以老年患者（70-85歲）最常見，61歲已低于平均發(fā)病年齡。由于害怕被診斷為精神障礙，以及伴隨這一標簽而來的恥感，大部分CBS患者可能傾向于隱藏自己的視幻覺?；靡暱煞譃楹唵位靡暭皬碗s幻視。簡單幻視主要涉及簡單的意象，如光、色彩、線條、形狀等，通常由視網膜疾病或藥物導致。復雜幻視包括人、物體、具體場景的意象，常見于路易體癡呆、偏頭痛、癲癇、正在治療的帕金森、腦干受損或震顫譫妄導致的大腦腳性幻覺等。為準確診斷CBS，醫(yī)師需全面采集病史，并將患者轉診接受眼科檢查。CBS相關幻視在睜眼時更易出現，患者對幻視具有較好的自知力，且往往可通過閉眼或看向別處中止幻視。此外，不同文化背景下的CBS幻視內容較為穩(wěn)定：患者通常會看到扭曲的面部，眼睛和牙齒突出或顯著。CBS的機制仍不清楚。一般認為，視覺分辨導致視覺皮層的去抑制，自發(fā)點火而導致幻視。功能磁共振成像顯示，活躍的幻視與腹側枕葉的自發(fā)活動相關。CBS的高危因素包括雙側視覺損害、視敏度下降、腦部受損、認知損害、社交隔離及感官剝奪。臨床中，所有新發(fā)幻視的患者均應接受全面的神經系統(tǒng)評估，尤其需要關注認知損害及帕金森病。精神科評估應除外其他精神障礙及物質戒斷/中毒；眼科檢查對于排除軀體疾病具有重要意義。此外，應對患者當前使用的藥物進行回顧；下表中的藥物均可能導致幻視：（KhanQS.2017）目前，CBS尚無明確治療手段。某些個案中，一旦糾正了視覺受損的潛在病因，幻視也可得以緩解；然而，很多患者的幻視可長期存在。對于后者，第一代及第二代抗精神病藥可帶來一些獲益。利培酮、喹硫平及奧氮平均曾用于CBS的治療，療效不一。基于個案報告，其他曾被用于治療CBS的藥物包括多奈哌齊、卡馬西平、氯硝西泮、丙戊酸鹽、加巴噴丁、艾司西酞普蘭及文拉法辛。本例患者使用阿立哌唑+艾司西酞普蘭的聯合治療方案，收到了一定的療效。除藥物治療外，精神科會診團隊還促進了患者與多學科團隊之間的溝通，提供了正確的診斷，并顯著改善了患者對于自身疾病及其治療方案的理解。會診團隊就癥狀進行