外科患者右下腹疼痛病例分析專題報(bào)告

外科患者右下腹疼痛病例分析專題報(bào)告病例資料患者男性，26歲。主因右下腹非絞痛性疼痛并伴有惡心和輕微發(fā)熱就診?；颊吒雇丛?日內(nèi)達(dá)到頂峰，但排便、排氣正常，無排尿困難和痢疾病史?；颊咦孕凶呗愤M(jìn)入急診室就診，心率100次/min，血壓130/70mmHg，體溫37.7℃。腹部觸診柔軟，右腰髂區(qū)有壓痛。腸鳴音正常，直腸檢查無異常。雙側(cè)睪丸正常，未見附睪睪丸炎性癥狀。既往無明顯醫(yī)療和手術(shù)史。此時(shí)該患者的臨床鑒別診斷包括闌尾炎"〉急性闌尾炎，急性膽囊炎，急性腎盂腎炎，輸尿管結(jié)石，細(xì)菌性腸炎或盲腸炎和阿米巴結(jié)腸炎。初步血液檢查顯示，急性期白細(xì)胞增多（14×109/L)，C反應(yīng)蛋白升高（39mg/dL)，血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)正常，肝腎功能正常，血清淀粉酶和脂肪酶無升高。尿液分析和鏡檢均正常。糞便檢查未發(fā)現(xiàn)任何蟲卵或包囊。腹部超聲檢查顯示右側(cè)髂窩和腰椎區(qū)不均勻高回聲腸系膜伴輕度游離液體，闌尾不可見。上述發(fā)現(xiàn)未能提供明確診斷，至此時(shí)該患者接受的治療措施包括靜脈輸液、非腸道環(huán)丙沙星（200mgBID)、甲硝唑（500mgTID）和曲馬多（100mgBID)。手術(shù)小組認(rèn)為，在進(jìn)行任何手術(shù)干預(yù)之前，應(yīng)先進(jìn)行CT檢查，急診對比增強(qiáng)CT檢查（見圖1,2）。（圖1右側(cè)腹部可見一長橢圓形混合脂肪及軟組織密度【紅色箭頭】，大小為4.4×2.1×6.0cm，提示網(wǎng)膜梗死。病變自右髂窩延伸至肝下【黃色箭頭】）（圖2

網(wǎng)膜梗死灶【紅色箭頭】位于升結(jié)腸前【黃色箭頭】）診斷最終診斷為網(wǎng)膜梗死，闌尾正常?；颊呃^續(xù)進(jìn)行保守治療并密切監(jiān)測生命體征和炎癥標(biāo)志物。12h內(nèi)臨床癥狀緩解并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，3日后攜帶處方止痛藥和抗生素出院。一周后隨訪發(fā)現(xiàn)患者癥狀完全消失，腹部檢查未見異常，因此未進(jìn)行重復(fù)CT檢查。本例患者網(wǎng)膜梗死不能歸因于任何病因?；颊邿o腹部外傷史，為尋找血管炎和嗜血性疾病的病因，患者進(jìn)行了徹底檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗核抗體（ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）和抗磷脂抗體（APLA）未檢出。凝血酶原和激活部分凝血酶時(shí)間正常。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)V因子突變。討論分析網(wǎng)膜是指連于胃的腹膜結(jié)構(gòu)，為一種特殊的韌帶。大網(wǎng)膜即胃結(jié)腸韌帶，由四層腹膜形成，是連接胃與橫結(jié)腸的類似圍裙?fàn)畹慕Y(jié)構(gòu)。小網(wǎng)膜即肝胃韌帶，是一連接胃小彎與肝臟的雙層膜狀結(jié)構(gòu)。從解剖學(xué)上講，網(wǎng)膜是內(nèi)臟網(wǎng)膜的褶皺，通過為內(nèi)臟器官提供物理屏障和容納巨噬細(xì)胞來發(fā)揮免疫功能。網(wǎng)膜梗死是一種罕見的急腹癥，約占急腹癥的0.1%，其癥狀與急性闌尾炎和膽囊炎相似。有報(bào)道指出，約有0.4%的被治療為闌尾炎的病例實(shí)際上發(fā)生了網(wǎng)膜梗死。肥胖是網(wǎng)膜梗死已知的危險(xiǎn)因素，這可能與周圍脂肪對血管的壓迫有關(guān)。由于未知的原因，腹部右側(cè)大網(wǎng)膜更容易發(fā)生梗死，大網(wǎng)膜右側(cè)邊緣不穩(wěn)定的動脈供應(yīng)可能或可解釋這一現(xiàn)象。多數(shù)網(wǎng)膜梗死病例是是在急診手術(shù)探查中被發(fā)現(xiàn)，一般主張手術(shù)切除梗死的網(wǎng)膜組織，手術(shù)切除梗死灶可迅速改善患者癥狀體征，患者康復(fù)較快、病程較短。腹腔鏡下切除梗死的局部大網(wǎng)膜能更有效減少術(shù)后盆腹腔膿腫、盆腹腔粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。隨著對該病認(rèn)識的不斷加深以及術(shù)前診斷率的提高，給予抗感染、補(bǔ)液、對癥等藥物保守治療也可治愈該病。病情較輕的患者保守治療后，局部的炎癥反應(yīng)可逐步消退，大網(wǎng)膜逐漸回縮、纖維化，多數(shù)患者于兩周內(nèi)基本康復(fù)，部分癥狀體征可延續(xù)數(shù)周。CT、B超復(fù)查可顯示包塊逐漸縮小、界限較清晰。網(wǎng)膜梗死是一種罕見的但可導(dǎo)致右側(cè)腹痛的病因，了解這種情況對外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生都很有價(jià)值。急診腹部超聲檢查可能不能確診，因此，增強(qiáng)CT檢查是確診的首選。明