口腔科一例右頜下區(qū)疼痛病例報告專題分析

口腔科一例右頜下區(qū)疼痛病例報告專題分析惡性多形性腺瘤（malignant

pleomorphic

adenoma）是臨床上較少見的一種涎腺惡性腫瘤，90%以上系由良性多形性腺瘤癌變所致。惡性多形性腺瘤既具有典型的癌的特征，又具有良性多形性腺瘤的結構，即癌在多形性腺瘤中（carcinoma

ex

pleomorphic

adenoma）。惡性多形性腺瘤的發(fā)病部位以腮腺最常見，發(fā)生于舌下腺者極為罕見。本文報道1例舌下腺腺樣囊性癌在多形性腺瘤中的病例。1???病例報告患者男性，58歲，農民，2006年11月16日因右口底及右頜下區(qū)疼痛2年余到南昌大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科入院治療。2年前患者感覺右口底及右頜下區(qū)疼痛，在當地鄉(xiāng)村醫(yī)院診斷為炎癥，青霉素抗炎治療無明顯效果。近2個多月疼痛加重，在當地縣醫(yī)院CT檢查發(fā)現右口底腫物，遂前來就診。入院診斷為“腺樣囊性癌”。?？茩z查：右口底表面色澤較紅，無潰爛，腫物觸診質硬，周界不清，前近口底前端，后至下頜第二磨牙舌側，外側與右下頜內側相黏，內近中線，舌尖無麻木，伸舌時舌尖偏右側，頸部未觸及腫大淋巴結。胸片及腹部B超檢查排除肺部及肝部轉移。入院后活檢結果示：右舌下腺來源惡性腫瘤，具體類型未明確。治療：在全身麻醉下行右肩胛舌骨上頸淋巴清掃術+右舌下腺腫物切除術+右下頜骨部分切除術+右頸闊肌瓣修復術。術后病理檢查（病理號：5120）：1）肉眼觀見右口底黏膜下有一2.8cm×2.2cm×2.0cm大小的腫物，切面呈灰白灰紅色，無包膜，周界不清；2）鏡下觀見多形性腺瘤結構，并可見腺樣囊性癌圖像（腺樣管狀型），癌變成分包含在多形性腺瘤中，部分區(qū)域突破至多形性腺瘤包膜外，同時可見侵犯外周神經，沿神經纖維生長（圖1、2）。術后病理診斷：右舌下腺腺樣囊性癌在多形腺瘤中。術后給予放療，隨訪5年未見復發(fā)及轉移。2???討論根據世界衛(wèi)生組織2005年的組織學新分類，惡性多形性腺瘤可分為三種類型：1）多形性腺瘤癌變，又稱癌在多形性腺瘤中；2）癌肉瘤，指上皮及間質均為惡性，既有癌的成分，又有肉瘤的成分；3）轉移性多形性腺瘤，即其生物學特征為良性多形性腺瘤，轉移灶也呈良性表現，與原發(fā)灶相似。惡性多形性腺瘤的發(fā)病部位以腮腺最常見，舌下腺腫瘤中90%以上為惡性腫瘤，良性腫瘤少見，癌在多形性腺瘤中的發(fā)生更是極為罕見。癌在多形性腺瘤的光鏡下表現為：多形性腺瘤組織結構中含有數量不等的惡性成分，惡性成分最常見的組織類型是低分化腺癌（涎腺導管細胞癌或非特異性腺癌）和未分化癌，其他類型如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、多形性低度惡性腺癌較少見。根據癌變細胞浸潤周圍組織的深度，惡性多形性腺瘤又可分為非侵襲性（癌變部分未超越原先存在的多形性腺瘤的范圍）、微侵襲性（惡性成分侵入包膜外小于等于1.5mm）和侵襲性惡性成分侵入鄰近組織的深度大于1.5mm。非侵襲性和微侵襲性多形性腺瘤的預后一般很好，相似于良性多形性腺瘤，轉移及擴散少見。侵襲性惡性多形性腺瘤中23%～50%的患者有一次以上的復發(fā)，常發(fā)生局部及遠處轉移，常見的轉移部位是肺、骨、腹部和中樞神經系統(tǒng)，預后明顯較前兩者差。在侵襲性惡性多形性腺瘤中，腫瘤的大小及分級也是重要的預后指標，5年生存率與癌變部分的組織學類型有關。舌下腺惡性多形性腺瘤由于初期臨床表現多無癥狀，因此易被誤診。舌下腺腫瘤的確診有賴于精確度高的穿刺細胞學和活體組織檢查，術中宜作冰凍切片檢查，確定周界是否正常。目前對惡性多形性腺瘤的治療以外科手術為主，手術范圍要根據發(fā)病部位及臨床分期而定，強調在盡量少影響功能的基礎上大范圍徹底切除并行鄰近淋巴結