口腔科患者上牙疼痛病例分析專題分析

口腔科患者上牙疼痛病例分析專題分析1.病例報告患者，男，36歲，于2015年9月中旬無明顯誘因出現(xiàn)后上牙疼痛，伴黏膜腫脹，并發(fā)現(xiàn)右上頜磨牙處有一潰瘍，進食時感疼痛。11月8日至當?shù)蒯t(yī)院門診，拔除右上第三磨牙，但疼痛無減輕，潰瘍未見愈合。遂于2015年11月23日就診南昌大學第一附屬醫(yī)院。既往史無特殊。查體：7遠中牙齦可見—潰瘍創(chuàng)面，大小約2

cm×1.5

cm，表面潰爛，潰瘍面中間覆有淡黃色假膜，質(zhì)地中等，活動度較差，邊界不清，并伴觸壓痛。右側腭后部見一隆起性腫塊，質(zhì)地軟，界限不清，有觸痛，腫塊未過腭中線，余口腔黏膜無明顯異常。右側頸上部胸鎖乳突肌前緣處可觸及一枚腫大的淋巴結，大小約1

cm×1.5

cm。心、肺、肝、脾及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查均無明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、血生化無明顯異常。CT檢查顯示右上頜骨上頜竇下壁區(qū)膨脹性骨質(zhì)破壞，局部見一大小約2.2

cm×1.7

cm的類圓形實性腫塊影，其內(nèi)可見粗細不均骨嵴和分隔及鈣化，腫塊向上頜竇內(nèi)外生長，并形成骨外軟組織腫塊，似延遲不均勻強化；頸部間隙見多個小淋巴結（圖1）。圖1

CT表現(xiàn)2015年11月27日在本院全身麻醉下行“上牙齦腫物擴大切除術（右）+上頜骨次全切除術（右）+右頸部淋巴結清掃術”，并送牙齦腫物行快速冰凍病理檢查。大體所見：送檢帶黏膜組織大小4

cm×2.5

cm×2

cm，黏膜表面附牙齒一枚，表面見一潰瘍，隆起于黏膜表面2.5

cm×2

cm×1.3

cm，切開切面呈灰白，質(zhì)地韌。病理檢查示：鏡下腫瘤細胞形態(tài)呈小圓形或卵圓形，彌漫片狀分布，且細胞呈浸潤性生長，局灶軟骨化、骨化，侵及骨組織，核分裂象易見，約6個/10HPF，未見明顯壞死，腫瘤細胞間可見膠原增生（圖2）。圖2

腫物HE染色。A：腫瘤細胞呈彌漫片狀分布，核分裂象多見；B：腫瘤細胞間見膠原增生術后病理診斷：上牙齦）惡性腫瘤，性質(zhì)待定，冰凍下淋巴瘤與低分化癌難以鑒別。加做免疫組化，結果示：CD99（3+）、Ki-67（50%+）、bcl-2（3+）、actin（部分+）、CD56（+）、CD31（—）、CgA（—）、Des（—）、FVIII（—）、HMB45（—）、Melan-A（—）、My〇Dl（—）、Syn（—）、NSE（—）、WT-1（—）、Calponin（—）、CD34（血管+）、CK（—）、EMA（—）、LCA（—）、p63（—）、SMA（灶狀+）、Vim（—），見圖3。結合免疫組化結果分析，考慮牙齦腫物病理診斷為外周原始神經(jīng)外胚層瘤（pPNET）。2015年12月15曰SPECT示：右側上頜骨代謝增高，考慮術后改變，其余骨骼未見異常。圖3

腫物IHC染色。A：CD99細胞膜呈強陽性；B：Ki-67抗原表達術后予以靜脈化療6周期，方案為鹽酸吡柔比星+奧沙利鉑，21d為1個周期，期間行放療。隨訪6個月未見腫瘤復發(fā)，目前仍在隨訪中。2.討論2.1臨床特征PNET的發(fā)病率低，是一種源于原始神經(jīng)外胚層的高度惡性小圓細胞腫瘤，其依據(jù)發(fā)生部位可分為中樞型與外周型。其中，外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤（pPNET）較中樞型PNET更為罕見。pPNET可發(fā)生于各個年齡階段，但以兒童和青少年多見，相關數(shù)據(jù)顯示，其中位發(fā)病年齡22.7歲，30歲以下患者占61%。pPNET主要臨床表現(xiàn)為發(fā)病部位腫塊，伴或不伴有疼痛，通常腫塊直徑>5

cm。而本例患者腫塊大小為2.5

cm×2

cm×1.3

cm。有文獻報道，如按發(fā)病部位進行區(qū)域劃分，軀干部位的pPNET最常見（40.5%），發(fā)生在頭頸部的pPNET的概率最?。?.6%）。本例屬于后者。pPNET常發(fā)生在骨骼系統(tǒng)，骨骼以外的組織較少見。惡性度高，極具浸潤性，易出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位包括肺、骨骼、骨髓。pPNET腫塊累及骨質(zhì)者，骨質(zhì)多表現(xiàn)為溶骨性破壞，骨膜反應少見。與本例的CT描述基本相符。pPNET在影像學檢查方面無特異性，但CT和MRI檢查對評估腫瘤的內(nèi)部結構和侵犯范圍、判斷病灶的可切除性和擬定手術計劃、評估腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況有很大價值。2.2病理組織學、免疫組織化學檢查特點pPNET的診斷主要依靠病理組織學檢查和免疫組化，據(jù)以往報道總結，pPNET的病理學特點：光鏡下腫瘤細胞形態(tài)呈大小相對一致的小圓形或卵圓形，核濃染，胞質(zhì)少；可見壞死及核分裂象；或可見Homer-Wright菊形團結構。而免疫組化的結果與腫瘤細胞神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細胞分化的方向相關，CD99在腫瘤胞膜上均勻彌漫表達，程度不一的表達NSE、Syn、S-100蛋白等。CD99是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白，大部分的pPNET病例均報道有CD99的表達，而在小細胞癌、神經(jīng)母細胞瘤、小細胞的惡性黑色素瘤、淋巴瘤中幾乎不表達CD99，故可用于pPNET的鑒別診斷。本例患者發(fā)病部位在頭頸部，頭頸部小圓細胞腫瘤的鑒別診斷包括了惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細胞瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤和pPNET/Ewing肉瘤。本例患者的確診主要基于免疫組化的結果：CD99的高表達排除了神經(jīng)母細胞瘤的診斷；MyoD1及結蛋白Des的陰性結果，排除了橫紋肌肉瘤；LCA指標為陰性，排除惡性淋巴瘤；CD99的高表達和Syn的表達陰性，排除了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷。另外，結果中Ki67數(shù)值為50%，而Ki67是檢測腫瘤細胞的增殖活性指標，提示該患者的預后較差。2.3治療pPNET尚無標準的治療方案，大多采取包括手術、局部大劑量放療和化療在內(nèi)的綜合治療，單純局部治療的復發(fā)率達90%。盡管在腫瘤完全切除的情況下，有復發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率，徹底的手術切除仍是首選。并且，有文獻報道，完整的手術切除，包括腫瘤邊緣2~3

cm的距離，或能改善pPNETs患者的長期生存。本例患者就診時已考慮有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移可能，故手術方案中包括了頸部淋巴結清掃術。綜合分析，患者有頸部的局灶轉(zhuǎn)移，術后輔助化療是必要的。目前常用的聯(lián)合化療是CAV方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿），也有報道使用多柔比星/表柔比星+順鉑+依托泊苷組成的聯(lián)合化療方案。然而，pPNET的最佳化療藥物治療仍需進一步探索。頭頸部區(qū)域腫瘤的結構復雜，放療與手術、化療的合理安排是可以改善患者無進展生存期（PFS）的。據(jù)文獻總結，pPNET患者的5年生存率從1970年前的28%提高至近年的40%～60%，預后的改善可能與現(xiàn)代腫瘤綜合治療的進展有關