孕產婦死亡報告卡及填卡說明

孕產婦死亡報告卡編號1－8姓名常住址省市區(qū)(縣)暫住址省市區(qū)(縣)戶口1.本地2.非本地死亡時間計劃內外936-43年月日時1.計劃內2.計劃外年齡10-11分娩地點44民族121.省(地、市)級醫(yī)院1.漢族2.少數民族2.縣(區(qū))級醫(yī)院文化程度133.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院1.大專及以上2.高中或中專4.村接生室3.初中4.小學5.文盲5.家中家庭年人均收入（元）146.途中1.1000元以下2.1000元～7.其他3.2000元～4.4000元～5.8000元～死亡地點45居住地區(qū)151.省(地、市)級醫(yī)院1.平原2.山區(qū)3.其它地區(qū)2.縣(區(qū))級醫(yī)院孕產次3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院孕次16-174.村接生室產次18-195.家中人工流產、引產次20-216.途中末次月經7.其他22-27年月日分娩方式460.未娩1.自然產分娩時間2.陰道手術產3.剖宮產28-35年月日時新法接生471.是2.否

接生者48死亡病歷摘要或調查小結1.醫(yī)務人員2.鄉(xiāng)村醫(yī)生3.接生員4.其他人員產前檢查491.有2.無初檢孕周50-51產檢次數52-53致死的主要疾病診斷ABC死因診斷依據541.尸檢2.病理3.臨床4.死后推斷死因分類55-56省級醫(yī)療保健機構評審結果571.可避免2.不可以避免影響死亡的主要因素58–5960-6162-63國家級評審結果641.可避免2.不可以避免影響死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡單位填卡人日期

孕產婦死亡調查報告附卷姓名________住址_________省(自治區(qū))______________市___________縣調查對象:死亡者家屬或知情者1.該孕產婦孕期情況:(可多項選擇)

a是否合并內外科疾病(①是②否)如是,注明疾病__________________________

b是否伴發(fā)病理產科(①是②否)如是,注明疾病__________________________

c是否為高危妊娠(①是②否)2.如該孕產婦為高危妊娠,醫(yī)生是否對其進行了治療:a是b否

該孕產婦是否配合醫(yī)生治療:a是b否

治療效果:a好轉b減輕c無變化d加重3.該孕產婦是否患有某種醫(yī)生認為不宜繼續(xù)妊娠的疾病:

a是(注明疾病_____________________)b否

醫(yī)生是否建議及早終止妊娠:a是b否

如是,該孕產婦為什么不接受醫(yī)生的建議:(單項選擇)

a非常想要小孩,寧愿冒風險

b醫(yī)生言過其實,不相信

c已經太晚了

d其它(注明__________________________)4.該產婦分娩后42天內出現過異常情況嗎?

a有b無(如有,注明疾病__________________________)5.發(fā)現該孕產婦臨死前異常后,請醫(yī)生診治了嗎?(可多項選擇)

a是(①村醫(yī)②鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生③縣級醫(yī)院醫(yī)生④省市級醫(yī)院醫(yī)生)b否6.醫(yī)生是否勸其住院或轉院治療:

a是(家人是否同意:①是②否)b否7.如果沒有住院或請醫(yī)生診治,主要原因是什么?(單項選擇)

a害怕離開家

b沒有用處,她快死了

c擔心費用,付不起

d擔心醫(yī)療服務,不知道是否有幫助

e因計劃外生育,不敢去醫(yī)院

f路途遠,無交通工具

g沒想到病情那么嚴重,未引起重視

h聽信所謂有經驗人的"指教"

i其他___________________________(請注明)8.從發(fā)現該孕產婦異常到決定住院或轉院有多長時間______天________小時?9.如果在家中死亡,家人發(fā)現該孕產婦異常到死亡有多長時間________天_______小時?10.為什么在家里分娩?(單項選擇)

a無錢去醫(yī)院(或想省錢)

b這里都是在家里分娩,自己人處理

c到最近鄉(xiāng)衛(wèi)生院太遠

d缺少交通工具

e因計劃外生育,不敢去醫(yī)院

f分娘太快.來不及去疾院11.在家里分娩,請誰接生的?(單項選擇)

a醫(yī)院醫(yī)生(①鄉(xiāng)②縣③省市醫(yī)院)

b村接生員

c其他曾接過生的人

d家人

e自己12.該村接生員已接生________年:取得接生許可證________年13.當接生員不能處理該孕產婦發(fā)生的異常情況時,是否讓其及時轉院?

a是b否轉診或入院經過14.該孕產婦在診治過程中是否轉過院:a是b否如是,共轉過_______次

15.從家轉診或就診醫(yī)院路程________公里;找交通工具用_____小時____分鐘找到?

用什么交通工具:a汽車b拖拉機c摩托車d自行車e牛拉車f擔架g其他

從家到轉診或就診醫(yī)院路途花________小時_______分鐘

16.為什么轉院?

a原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)無產科醫(yī)生

b雖有產科醫(yī)生,但病情太重,處理不下來

c原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)無血源,在該孕產婦到院后l小時內也不能組織血源

d該孕產婦需(①剖宮產②子宮切除③宮外孕④外科)手術治療,原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)不具備手術設施及技術

e原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)缺少必需的藥品及器械17.原就診醫(yī)院如不能處治,是否讓其及時轉院:a是b否在第一就診醫(yī)院停留時間_______小時______分鐘,轉院途中用_________小時_______分鐘

如曾轉院兩次者,在第二就診醫(yī)院停留時間_____小時_______分鐘,第二次轉院途中用_____小時______分鐘18.轉院前該孕產婦血壓_______脈搏_____呼吸

病情:a輕b中c重調查對象:負責診治的醫(yī)生或查閱病歷19.該孕產婦在分娩發(fā)作前或發(fā)作后住院的:a發(fā)作前b發(fā)作后20.轉或入最后的醫(yī)院時,該孕產婦血壓______脈搏______呼吸______21.待產期間是否得到醫(yī)生的監(jiān)護:a是b否;有無待產記錄:a有b無22.該孕產婦是否需剖宮產或其他手術治療:a是b否

剖宮產指征:①____________②__________________③__________________________

該院有無足夠的技術或經驗實施手術:a有b無

手術是否及時:a是b否

該院平均每年做剖宮產手術______________例23.該醫(yī)院處理產科大出血,能否提供血源:

a能(該失血孕產婦是否得到及時輸血:①是②否)b不能

如不能,有無交通工具在1小時內將該孕產婦轉送到有血源的醫(yī)療機構:a有b無24.該孕產婦分娩或手術后24小時內是否得到醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護:a是b否

25.醫(yī)院對該孕產婦的診斷是否正確?a是b否

處理是否正確:a是b否

處理是否及時:a是b否26.你認為醫(yī)院在處治該孕產婦時,有什么延誤的地方?(請簡要總結)

a____________________________________________________________

b____________________________________________________________

c____________________________________________________________

27.如該孕產婦放棄治療,自動出院,為什么?(單項選擇)a醫(yī)生告之無治愈希望

b自認為無治愈希望

c無錢

d醫(yī)院拒絕治療28.調查結論(省級專家評審意見)決定就診的延誤:a是b否:如是,依據_______________________________________________

___________________________________________________________________________________交通的延誤:a是b否:如是,依據_______________________________________________

___________________________________________________________________________________醫(yī)療處理的延誤:a是b否:如是,依據_______________________________________________

___________________________________________________________________________________醫(yī)療處理延誤為(可多項選擇)

a村級接生員

b鄉(xiāng)衛(wèi)生院

c縣級醫(yī)院

d省級醫(yī)院

e計劃生育指導站

該例孕產婦死亡是不可避免的,依據_________________________________________________

填寫說明一、填寫的注意事項及要求:

1.孕產婦死亡調查報告附卷是對孕產婦死亡報告卡的補充,這兩個報告卡須在孕產婦死亡調查時同時填寫。

2.孕產婦死亡調查報告附卷要求縣級或縣級以上的醫(yī)師填寫。

3.填寫孕產婦死亡調查報告附卷應盡量客觀,力求反映死者的真實情況。

4.如所調查的孕產婦死亡病例無調查附卷中的某項目,可跳過該項。如對在醫(yī)院分娩的孕產婦可跳過附卷中的第lO、ll、l2、13等項目。

5.如某項目后有括號,請在括號內再選擇。二、孕產婦死亡調查報告附卷具體項目填寫說明

1.病理產科:自然流產、異位妊娠、死胎、死產、難產、妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊娠等。

2.高危妊娠:按高危妊娠管理評分方法被診斷為高危妊娠者。

3.接生員:經過鄉(xiāng)級及鄉(xiāng)級以上的衛(wèi)生院或醫(yī)院培訓,取得了當地衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的接生許可證。

4.待產監(jiān)護:自分娩發(fā)作到胎兒娩出期間,醫(yī)護人員對孕婦、胎兒及產程進展情況的觀察和治療。

5.附卷中第26條:由調查醫(yī)師根據該死亡病例的全面調查情況進行簡要總結。

6.就診延誤:該孕產婦或家屬做出請醫(yī)生或到醫(yī)院就診的決