血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南課件

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)河南中醫(yī)學(xué)院三附院重癥科

楊自生1血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南背景與目的

血管內(nèi)置管是ICU病房不可或缺的處置手段，是進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。2血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南

導(dǎo)管的相應(yīng)并發(fā)癥的增多，一方面延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了死亡率，另一方面也加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就更為迫切。該指南的目的就是規(guī)范臨床導(dǎo)管相關(guān)感染的管理。3血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南說(shuō)明：推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持4血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南說(shuō)明：研究文獻(xiàn)分級(jí)Ⅰ

大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ

小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和（或）假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ

非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)Ⅴ

系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)5血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容6血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管類型一、根據(jù)置入血管類型分為：周圍靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管；二、根據(jù)穿刺部位分為：周圍靜脈導(dǎo)管，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)，鎖骨下靜脈導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；7血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管類型：周圍靜脈導(dǎo)管＜8cm，長(zhǎng)期留置可引起靜脈炎,但很少發(fā)生血行感染。8血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管類型：中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺解剖圖9血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管類型：中心靜脈導(dǎo)管10血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管類型：中心靜脈導(dǎo)管≥8cm，長(zhǎng)度受患者身材影響；大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）與此類導(dǎo)管相關(guān)。11血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管類型：中心靜脈導(dǎo)管≥20cm，長(zhǎng)度受患者身材影響。比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率低。PICC12血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管類型：動(dòng)脈導(dǎo)管＜8cm，發(fā)生感染危險(xiǎn)低，很少引起血行感染。13血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念

一、導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)[>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)]；14血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念

二、出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。15血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念

三、隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。16血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念

四、皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?7血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念

五、導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。18血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南

有些菌血癥導(dǎo)致的血行感染是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染（BSIs），能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過(guò)程中兩者較難區(qū)分。注意要區(qū)分是直接源于導(dǎo)管的還是其他感染部位導(dǎo)致的血行感染19血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南流行病學(xué)：感染發(fā)生率

各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同，以千導(dǎo)管留置日來(lái)統(tǒng)計(jì)，從2.9-11.3/1000導(dǎo)管日不等。周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。20血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南

革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來(lái)越高。白色念珠菌是常見(jiàn)的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增多。21血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南流行病學(xué)：病死率

金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率較低，約為0.7%。22血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

一、臨床表現(xiàn)：常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。推薦意見(jiàn)1：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。（E）24血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

二、實(shí)驗(yàn)室診斷：常包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。

1、快速診斷：吖啶橙白細(xì)胞試驗(yàn)和革蘭染色并用，有報(bào)道認(rèn)為是診斷導(dǎo)管相關(guān)血行感染簡(jiǎn)單快速廉價(jià)的方法（僅需100

l血，30min）,但對(duì)其應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)不一。25血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

2、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。26血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

推薦意見(jiàn)2:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。（B）27血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

3、血培養(yǎng)診斷：推薦意見(jiàn)3：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過(guò)2小時(shí)，可診斷為CRBSI。（D）28血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南29導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：分確診、臨床診斷和擬診。 1、確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源；

①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南30導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

②從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；

③從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí); ④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南31導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷 2、臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源: ①具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南32導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和（或）低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南33導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷 3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：

①具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南34導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和（或）低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：預(yù)防 CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。35血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：預(yù)防36血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南1.專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)

提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。37血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南2.監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理

目的在于監(jiān)測(cè)與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素，及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問(wèn)題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。推薦意見(jiàn)4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(A)38血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理1.

穿刺點(diǎn)選擇

導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（1）外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇：下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。39血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理（2）深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：

①穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。40血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理（2）深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：

②操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。41血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理

②操作的熟練程度與感染：有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無(wú)論是在鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈置管，只要嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無(wú)顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭(zhēng)取復(fù)蘇時(shí)間的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮選擇最熟練的部位進(jìn)行操作，以后應(yīng)盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導(dǎo)管。42血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理（2）深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：

③穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。43血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理（2）深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：

④導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:留置時(shí)間＜5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇；＞5-7天的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率。需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。44血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理（2）深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：

應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢(shì)在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。45血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：培訓(xùn)與管理推薦意見(jiàn)5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位。（B）推薦意見(jiàn)6：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。（B）46血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理（3）動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇

動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。橈動(dòng)脈因其操作管理方便，在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對(duì)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動(dòng)脈的準(zhǔn)確性較好。47血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理2.置管更換時(shí)間（1）周圍靜脈導(dǎo)管：推薦意見(jiàn)7：定期（72小時(shí)）更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。(D）

但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。48血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理2.置管更換時(shí)間（2）中心靜脈導(dǎo)管：推薦意見(jiàn)8：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。(B)

導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無(wú)相關(guān)性，危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機(jī)械損傷。49血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理2.置管更換時(shí)間（2）中心靜脈導(dǎo)管：推薦意見(jiàn)9：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。（E）

導(dǎo)管留置超過(guò)28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過(guò)24％，所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。50血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理2.置管更換時(shí)間（3）肺動(dòng)脈導(dǎo)管：

肺動(dòng)脈導(dǎo)管保留通常不超過(guò)3天。研究顯示若無(wú)明顯臨床癥狀，4天更換和7天更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，可達(dá)7天。51血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理3.導(dǎo)管更換原則

置管時(shí)是否嚴(yán)格無(wú)菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)發(fā)生顯著相關(guān)，進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降近6.3倍。推薦意見(jiàn)10：緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)。（E）52血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理3.導(dǎo)管更換原則

推薦意見(jiàn)11：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。（D）53血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：置管與護(hù)理4.抗生素涂層導(dǎo)管

推薦意見(jiàn)12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。（A）54血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：全身抗生素預(yù)防

研究顯示預(yù)防使用萬(wàn)古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防優(yōu)勢(shì)，預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的腸球菌；同樣，應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生，所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染并無(wú)益處。55血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：局部抗生素軟膏預(yù)防

聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預(yù)防CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多粘菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。56血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：消毒1.手部消毒

導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無(wú)菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。選用70%酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。57血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：消毒

手部消毒、嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、碘伏消毒規(guī)范置管操作后,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率顯著降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。推薦意見(jiàn)13：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。(A)58血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：消毒2.無(wú)菌操作

嚴(yán)格的無(wú)菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。

導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素包括：導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料>金屬）、穿刺部位（股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈）、放置方法（切開(kāi)置管>經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3>2>1）和導(dǎo)管留置的時(shí)間。59血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：消毒2.無(wú)菌操作

推薦意見(jiàn)14：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。(A)60血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：消毒3.皮膚消毒劑選擇

推薦意見(jiàn)15：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰（氯已定）或1-2％碘酊。(B)61血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：消毒4.敷料選擇及更換

穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。62血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：消毒4.敷料選擇及更換

研究顯示：洗必泰敷貼可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。

洗手、無(wú)菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個(gè)整體，宜將多項(xiàng)推薦意見(jiàn)聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程。63血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：壓力監(jiān)測(cè)

條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測(cè)管路可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生更多的感染。不提倡通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)管路輸注液體。

推薦意見(jiàn)16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(kāi)。(E)64血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：其他策略1.導(dǎo)管穩(wěn)定裝置

缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng)增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。靜脈穩(wěn)定裝置與膠帶固定相比較，留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，減少了針刺暴露的風(fēng)險(xiǎn)。65血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：其他策略2.封管

沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。66血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南預(yù)防：其他策略

導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，研究顯示，預(yù)防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動(dòng)脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初24小時(shí)中血栓形成的危險(xiǎn)性顯著降低。67血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 1.導(dǎo)管的處理 2.周圍靜脈導(dǎo)管 3.中心靜脈導(dǎo)管 4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置（二）抗菌藥物治療（三）導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理68血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理（二）抗菌藥物治療 1.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用 2.目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及抗菌藥物療程（三）導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 1.感染性心內(nèi)膜炎 2.感染性血栓性靜脈炎69血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 1.導(dǎo)管的處理 2.周圍靜脈導(dǎo)管 3.中心靜脈導(dǎo)管 4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置70血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 1.導(dǎo)管的處理2.周圍靜脈導(dǎo)管推薦意見(jiàn)17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（B）71血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導(dǎo)管推薦意見(jiàn)18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；（B）72血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導(dǎo)管推薦意見(jiàn)19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（A）73血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導(dǎo)管推薦意見(jiàn)20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（B）74血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南主要內(nèi)容：治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導(dǎo)管推薦意見(jiàn)21：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管