危重病人的營養(yǎng)支持課件

危重病人的營養(yǎng)支1合理的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支1

營養(yǎng)是機(jī)體生長發(fā)育、組織修復(fù)、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。機(jī)體在健康情況下，各類營養(yǎng)物質(zhì)可自然的維持平衡狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體患病時(shí)尤其危重病人，基礎(chǔ)代謝率明顯增加，最終，因營養(yǎng)攝入不足或需求增加導(dǎo)致營養(yǎng)不良。危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)理論、應(yīng)用技術(shù)與制劑在

近30年有了很大發(fā)展。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營

養(yǎng)廣泛應(yīng)用于臨床并取得了滿意的療效。

新近，又提出了代謝支持與代謝干預(yù)的概

念。對(duì)營養(yǎng)支持的理論不僅僅停留在維持

機(jī)體的能量和氮平衡上，而是要維持細(xì)胞

的代謝，保持組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能。危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

成年人住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening，NRS2002）NRS2002采用評(píng)分的方法評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（依據(jù)來源于128個(gè)臨床研究，被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具）危重病人的營養(yǎng)支15營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法評(píng)分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在ClinicalNutrition,2003;22:415-421危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)支持計(jì)劃嚴(yán)重疾病

3分嚴(yán)重營養(yǎng)不良3分中度營養(yǎng)不良+輕度疾病2+1分輕度營養(yǎng)不良+中度疾病1+2分70歲+輕度營養(yǎng)不良+輕度疾病1+1+1分危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點(diǎn)

應(yīng)激因素、程度以及個(gè)體的基礎(chǔ)狀態(tài)、反應(yīng)力不同，代謝改變不同，因此，需要的營養(yǎng)支持也不同。根據(jù)重癥狀態(tài)下的激素與代謝變化分為3個(gè)經(jīng)典階段：早期低潮期（1～2天）：代謝特點(diǎn)為氧供需失衡，細(xì)胞利用障礙，此時(shí)不能有效利用營養(yǎng)素。高潮期（2～14天）：表現(xiàn)為分解代謝，兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)激素分泌增加，糖原分解增加，利用減少，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖；脂肪動(dòng)員與分解，血漿脂肪酸水平增加；蛋白分解增加，合成減少。此期如能提供合適的營養(yǎng)支持，可以減少組織蛋白丟失，對(duì)機(jī)體的預(yù)后和恢復(fù)有重要意義。恢復(fù)期（10～14天）：危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)不良的表現(xiàn)及類型營養(yǎng)不良有三類：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（消瘦）混合性營養(yǎng)不良危重病人的營養(yǎng)支1蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良應(yīng)激后營養(yǎng)攝入不足，內(nèi)臟蛋白消耗所致。主要表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白含量下降與免疫功能降低。如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白降低，細(xì)胞免疫與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。人體測(cè)量數(shù)值（體重/身高，三頭肌皮膚皺褶厚度，上臂肌圍）正常，臨床上常易忽視，通過內(nèi)臟蛋白和免疫功能的測(cè)定可以診斷。見于既往營養(yǎng)狀態(tài)良好的急性患者。危重病人的營養(yǎng)支1危重病人的營養(yǎng)支1蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良多由于熱量攝入不足，導(dǎo)致肌肉組織與儲(chǔ)存的脂肪逐漸消耗，表現(xiàn)為體重、三頭肌皮膚皺褶厚度與上臂中點(diǎn)肌圍等人體測(cè)量值下降。但內(nèi)臟蛋白可維持正常。臨床容易診斷，見于慢性消耗的惡性腫瘤患者。危重病人的營養(yǎng)支1混合型營養(yǎng)不良表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白合成下降、肌肉組織與皮下脂肪消耗，免疫應(yīng)答能力與傷口愈合能力受損。這是一種最為嚴(yán)重的、危機(jī)生命的營養(yǎng)不良。常見于晚期腫瘤與消化道瘺的病人。危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估目前尚無用于ICU營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的方法和大樣本的ICU營養(yǎng)不良調(diào)查結(jié)果。臨床上常用的營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估包括：1.人體測(cè)量2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3.生理功能評(píng)價(jià)危重病人的營養(yǎng)支1營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

一：人體測(cè)量1體重：是臨床最常用的營養(yǎng)狀況判斷指標(biāo)，但對(duì)于重癥患者，短期內(nèi)體重變化應(yīng)考慮體液喪失與補(bǔ)液的影響。通常用實(shí)際體重/既往體重的百分比評(píng)估

無營養(yǎng)不良＞90%輕度營養(yǎng)不良80～90%中度營養(yǎng)不良60～80%重度營養(yǎng)不良＜60%危重病人的營養(yǎng)支12機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的測(cè)定肱三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）反映體內(nèi)脂肪存儲(chǔ)測(cè)量部位選擇上臂肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)，上肢自然下垂，捏起皮膚和皮下組織，用卡尺進(jìn)行測(cè)量。正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。＞90%正常80～90%輕度降低60～80%中度降低＜

60%重度降低

危重病人的營養(yǎng)支13機(jī)體肌肉測(cè)量上臂中點(diǎn)肌肉周徑（AMC)反映骨骼肌存儲(chǔ)測(cè)量部位同TSF，與TSF結(jié)合，對(duì)機(jī)體肌肉和脂肪的比例進(jìn)行初步分析。AMC=上臂中點(diǎn)周徑AC(cm)－0.34TSF(cm)正常參考值男性24.8cm，女性21.0cm＞90%正常80～90%輕度降低60～80%中度降低＜

60%重度降低危重病人的營養(yǎng)支14肌酐/身高指數(shù)（CHI）

肌酐是肌肉內(nèi)磷酸肌酸的最終代謝物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時(shí)，與尿量和進(jìn)食量無關(guān)，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān)，大于理想的90%為正常。CHI=實(shí)際測(cè)定的24小時(shí)尿肌酐量×100%標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量

危重病人的營養(yǎng)支1二實(shí)驗(yàn)室測(cè)量

機(jī)體沒有作為能源的蛋白質(zhì)的消耗，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。1內(nèi)臟蛋白測(cè)量

正常輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良白蛋白（g/L)35～5028～3521～27＜21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L)2～41.5～21～1.5＜1前白蛋白（mg/L)100～40050～10050～100＜50

危重病人的營養(yǎng)支12氮平衡實(shí)驗(yàn)

常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮負(fù)平衡可由熱量攝入不足引起，也可由蛋白質(zhì)攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)氮攝入量－24小時(shí)氮丟失量24小時(shí)氮攝入量=蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.2524小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)內(nèi)尿素氮＋3～4g（其中3g為每天通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道排出的氮，每增加排便一次加1g。危重病人的營養(yǎng)支13機(jī)體免疫狀態(tài)測(cè)定⑴淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：＜1.5×109營養(yǎng)不良⑵細(xì)胞皮膚免疫實(shí)驗(yàn)：常用抗原有結(jié)核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等。0.1ml皮下注射，觀察24小時(shí)，＞5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不良無反應(yīng)。危重病人的營養(yǎng)支1三功能測(cè)量握力：與機(jī)體營養(yǎng)狀況相關(guān)，反映肌肉體積與功能肌電刺激監(jiān)測(cè)：客觀評(píng)價(jià)肌肉功能呼吸功能測(cè)定：測(cè)定峰流速觀察呼吸肌功能危重病人的營養(yǎng)支1患者的營養(yǎng)需求能量需求

-公式法：H-B公式計(jì)算值*應(yīng)激因子

-經(jīng)驗(yàn)法：急性期：20–25kcal/kg/day

康復(fù)期：25–30kcal/kg/day

-測(cè)定法：間接能量測(cè)定是金標(biāo)準(zhǔn)蛋白需求：每天1.2-2.0g/kg微量營養(yǎng)素：工業(yè)化制劑危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者能量消耗與供給根據(jù)Harris-Benedict方程，計(jì)算得出基礎(chǔ)代謝率，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病情加上一定的應(yīng)激系數(shù)：男BEE（kcal/d)=66.5+13.8×w+5×H－6.8×A女BEE（kcal/d)=66.5+9.6×w+1.9×H－4.7×AW是以kg為單位的體重，H是以cm為單位的身高，A是年齡重癥患者體重容易產(chǎn)生偏差，臨床應(yīng)考慮影響實(shí)際體重的因素，可采用理想體重或預(yù)測(cè)體重計(jì)算男：50+0.91（H－152.4)女：45.5+0.91（H－152.4)危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者能量消耗與供給鑒于對(duì)應(yīng)急后代謝改變認(rèn)識(shí)的深入及通過能量消耗實(shí)際測(cè)定的研究結(jié)果，改變了重癥患者“高代謝提供高熱量”的傳統(tǒng)觀念，從“需求與承受”兩方面考慮，使?fàn)I養(yǎng)支持更為合理。營養(yǎng)不足與過度喂養(yǎng)均會(huì)給重癥患者的病情與預(yù)后帶來不利影響。根據(jù)此公式了解患者的能量消耗的意義在于確定能量供給的上限，以免造成過度喂養(yǎng)，而并非以此作為能量供給目標(biāo)。早期供給20～25kal/kg.d的能量，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg.d是大多數(shù)重癥患者能接受的營養(yǎng)供給目標(biāo)，即“允許性低熱卡”原則，目的是在滿足維持細(xì)胞代謝需要的同時(shí)，避免超負(fù)荷能量供給加重應(yīng)激代謝紊亂及對(duì)受損器官功能產(chǎn)生不良影響，避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害。穩(wěn)定后熱量補(bǔ)充需逐漸增加，達(dá)30～35kal/kg.d，臨床中需動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)病情與營養(yǎng)治療的反應(yīng)，不斷調(diào)整。危重病人的營養(yǎng)支1危重病人營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)

在經(jīng)過早期的有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡得到一定控制后，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持，這一原則已達(dá)到國際重癥界的共識(shí)。有關(guān)重癥營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)仍不盡相同，目前多數(shù)認(rèn)為在有效的復(fù)蘇與初期治療24～48小時(shí)后，可考慮營養(yǎng)供給,并視此時(shí)為早期營養(yǎng)支持。危重病人的營養(yǎng)支1危重病人營養(yǎng)支持途徑選擇原則腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)之間優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持時(shí)間短選擇周圍靜脈營養(yǎng)；營養(yǎng)支持時(shí)間長選擇中心靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。營養(yǎng)需要量較高、需要短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時(shí)間較長時(shí)設(shè)法腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)支1危重病人營養(yǎng)支持途徑加拿大接受機(jī)械通氣的重癥患者營養(yǎng)支持指南及歐美、澳洲等營養(yǎng)支持指南，均推薦重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。臨床研究表明，早期（24～48h內(nèi)）喂養(yǎng)比延遲EN獲益更大基于對(duì)營養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)的深入及營養(yǎng)支持技術(shù)的改進(jìn)，營養(yǎng)支持方式已由腸外營養(yǎng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃管/鼻空腸管/胃腸造口等途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)。胃造口術(shù)適于長時(shí)間管飼腸內(nèi)營養(yǎng)者。其優(yōu)點(diǎn)在于：去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染，延長導(dǎo)管放置時(shí)間，經(jīng)小腸喂養(yǎng)還減少可反流與誤吸，對(duì)于重癥胰腺炎，營養(yǎng)的同時(shí)還可胃腸減壓。危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者優(yōu)化EN的應(yīng)用措施來自于MICU的兩項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示：接受EN的187例患者在入住ICU的前幾天（≥96h），達(dá)到營養(yǎng)指南推薦目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kal/kg.d）者僅有50%的患者。研究顯示，當(dāng)營養(yǎng)供給量不足于預(yù)計(jì)喂養(yǎng)量的25%時(shí)，患者血流性感染發(fā)生率增加。危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者優(yōu)化EN的應(yīng)用措施重癥患者EN宜選擇持續(xù)泵入的方式，輸注速度根據(jù)患者的耐受程度對(duì)于反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，宜選擇小腸喂養(yǎng)和應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥。經(jīng)空腸EN與經(jīng)胃EN相比，前者僅在胃腸道不耐受及較早達(dá)到目標(biāo)方面優(yōu)于經(jīng)胃喂養(yǎng)。EN期間，采取床頭抬高30°體位監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量（q4h）：多數(shù)認(rèn)為胃內(nèi)殘留量＞100ml，小腸內(nèi)殘留量＞150ml，表示排空不良，應(yīng)予減量，加胃腸動(dòng)力藥。EN期間注意高血糖的處理危重病人的營養(yǎng)支1要素飲食的類型與選擇

勻漿制劑大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方危重病人的營養(yǎng)支1勻漿制劑1.特點(diǎn)：正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）用高速搗碎機(jī)攪成糊狀，所含營養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；2.分為商品制劑和自制制劑

前者為無菌、成分明確，使用較為方便。缺點(diǎn)是營養(yǎng)素不易調(diào)整，價(jià)格較高。后者可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營養(yǎng)素成分；價(jià)格較低，制備方便靈活。缺點(diǎn)：維生素和礦物質(zhì)含量不明確或差異較大；固體成分易沉降，濃度較高，不易通過細(xì)孔徑鼻飼管；衛(wèi)生及配制后的保存。

商品制劑：立適康（勻漿膳）（LESCON，西安力邦）

危重病人的營養(yǎng)支1標(biāo)準(zhǔn)大分子聚合物配方

以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分，所含的蛋白質(zhì)是從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分離而來；糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體；脂肪來源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等；配方中蛋白質(zhì)、糖類和脂肪分別占總能量的12%-18%、40%-60%和30%-40%。1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal(627kJ)∶1g，滲透壓自300~450mOsm/kg·H2O不等，適用于多數(shù)病人。此外配方中尚含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖。大分子聚合物制劑可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）危重病人的營養(yǎng)支1高能量、高氮大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

特點(diǎn)：高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5-2kcal(6.27～8.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人。主要制劑：

瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

危重病人的營養(yǎng)支1含膳食纖維的大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時(shí)應(yīng)采用口徑較大的輸注管。主要制劑：

能全力（NutrisonMultiFibre紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞）

危重病人的營養(yǎng)支1以氨基酸、肽類為基礎(chǔ)預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方

特點(diǎn)：蛋白質(zhì)來源于結(jié)晶氨基酸；糖來源于多聚糖或雙糖；脂肪來源于植物油；組成分子量最小，滲透壓高。該類配方的滲透壓一般為400-700mOsm/kg·H2O。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛倫多（Elental，日本味之素）百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）危重病人的營養(yǎng)支1特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方

1、肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方：支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高

2、腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方：該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)

3、糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng)配方：較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對(duì)高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養(yǎng)液在胃內(nèi)的排空速度，如瑞代

4、肺疾患用腸內(nèi)營養(yǎng)配方：脂肪含量較高，糖類含量很低

5、單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方：含有單一營養(yǎng)素危重病人的營養(yǎng)支16、高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)配方

適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。7、癌癥病人營養(yǎng)配方

這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強(qiáng)患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，華瑞）8、嬰兒腸內(nèi)營養(yǎng)配方

仿造人乳設(shè)計(jì)，以確保嬰兒正常的生長發(fā)育。如Nutramigen，Pregestimil等。

危重病人的營養(yǎng)支1藥理營養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用-谷氨酰胺谷氨酰胺是條件必須氨基酸，是腸粘膜、腎臟、免疫細(xì)胞的能源物資。血清Gln與住院病死率和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性已經(jīng)得到了證實(shí)。Gln供給方式：不同供給途徑效果不同，除燒傷外，主要來自腸外途徑。Gln補(bǔ)充劑量：谷氨酰胺二肽≥0.5g/kg.d被認(rèn)為是有效的藥理劑量Gln補(bǔ)充時(shí)機(jī)：推薦接受TPN的重癥患者，盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺二肽Gln時(shí)需注意：腎功能障礙、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用，老年患者使用過程中應(yīng)注意尿素氮排泄能力監(jiān)測(cè)危重病人的營養(yǎng)支1藥理營養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用-ω-3PUFA近年來有關(guān)腸內(nèi)腸外補(bǔ)充ω-3PUFA臨床研究均顯示出在調(diào)控重癥患者免疫炎癥反應(yīng)、改善重癥患者預(yù)后的正性效果，但這一作用與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。炎癥反應(yīng)輕和無器官功能障礙的圍手術(shù)期患者似乎并未顯示出優(yōu)勢(shì)。2006年歐洲前瞻性多中心調(diào)查顯示，腹部大手術(shù)、腹腔感染等接受TPN的重癥患者，添加藥理劑量的ω-3PUFA，抗菌藥物使用與感染的發(fā)生率低，住院時(shí)間縮短、住院病死率下降。對(duì)ARDS患者降低肺動(dòng)脈壓、改善氧合，住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，ω-3PUFA改善預(yù)后效果呈量效依賴關(guān)系，推薦劑量為0.2g/kg.d，也有人認(rèn)為調(diào)控炎癥反應(yīng)時(shí)藥理作用劑量更高。危重病人的營養(yǎng)支1特殊重癥疾病營養(yǎng)支持要點(diǎn)-急性腎衰ARF期體內(nèi)氨基酸譜附屬改變，蛋白質(zhì)的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎臟替代治療，接受腎替代治療的患者營養(yǎng)支持目標(biāo)和其他代謝病一致。未接受腎替代治療的應(yīng)注意氮的清除能力和血清必須氨基酸和非必須氨基酸的比例。ARF糖耐量下降和胰島素抵抗，應(yīng)注意含糖透析液/置換液對(duì)血糖的影響。ARF脂蛋白酶活性下降，對(duì)脂肪降解和清除受到抑制電解質(zhì)紊亂是ARF常見的并發(fā)癥，主要包括鉀、磷、鈣、鎂代謝紊亂。ARF期間維生素代謝也發(fā)生改變，水溶性維生素通過腎臟替代大量丟失，除維生素K以外，脂溶性維生素常缺乏。危重病人的營養(yǎng)支1特殊重癥疾病營養(yǎng)支持要點(diǎn)-急性呼衰首選EN，并采取充分措施避免反流和誤吸，必要時(shí)添加胃動(dòng)力藥避免過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物的補(bǔ)充，將增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸商。當(dāng)能力供給量超過需要量的2倍時(shí)，將導(dǎo)致脫機(jī)困難今年來自歐洲大樣本、多中心、RCT研究顯示，165例感染性休克與感染性休克合并ARDS的機(jī)械通氣患者，應(yīng)用添加魚油及抗氧化維生素的EN，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，改善28天存活率。危重病人的營養(yǎng)支1特殊重癥疾病營養(yǎng)支持要點(diǎn)-重癥急性胰腺炎EN仍應(yīng)作為SAP首先選擇的營養(yǎng)支持方式，但要求空腸營養(yǎng)管在屈氏韌帶下30～60公分已遠(yuǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇氨基酸或短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑為宜。合并腹高壓、嚴(yán)重腸麻痹、腹腔感染及腸瘺，此時(shí)充分的PN是必要的選擇途徑。SAP患者輸注脂肪乳并非禁忌，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂水平，如甘油三酯4.4mmol/L，應(yīng)慎用脂肪乳。血脂降低后應(yīng)給予雙能源，不含脂肪乳的PN不應(yīng)超過2周，否則可造成必須脂肪酸的缺乏。循環(huán)血中Gln濃度降低正常值的55%，腸粘膜完整性受到影響，此外，推薦早期應(yīng)用藥理劑量的ω-3PUFA危重病人的營養(yǎng)支1重癥患者注重微量元素的補(bǔ)充因含量少稱為微量元素，但是同樣具有重要生理作用。近年來維生素C、E與微量元素硒、銅、鋅等抗氧化作用日益受到重視老年人，既往營養(yǎng)狀態(tài)差，加速合成ATP，磷大量消耗，易于出現(xiàn)心率失常等。危重病人的營養(yǎng)支1修正“高代謝期間給予高能量”的供給策略，從“承受與需求”兩方面進(jìn)行考慮重癥患者的EN較一般患者面臨著更大的困難和挑戰(zhàn)，優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)措施可以可以提高營養(yǎng)效果營養(yǎng)治療是重癥患者綜合治療的一個(gè)重要組成部分，重癥治療要充分重視原發(fā)病的治療與臟器功能的保護(hù)，在此基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持才能獲得最佳效果危重病人的營養(yǎng)支1193070605040801937RobertElman氨基酸+葡萄糖1961AvidWretlind安全的脂肪乳脂肪系統(tǒng)葡萄糖系統(tǒng)1968StanleyDudrick中央靜脈插管氨基酸系統(tǒng)腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑危重病人的營養(yǎng)支1氨基酸氨基酸含有氨基（-NH2）和羧基（-COOH）完全氧化后產(chǎn)生4kcal/g的能量自然界存在300種氨基酸，只有20種AA合成蛋白按機(jī)體的需要程度分為必需AA

半必需AA

非必需AA

條件AA--Glutamine危重病人的營養(yǎng)支1氨基酸的發(fā)展

1937R.Elman-化學(xué)水解蛋白

1944Wretlind-酶水解蛋白

1964Wretlind-平衡結(jié)晶氨基酸

1983Furst-谷氨酰胺二肽制劑

1990牛黃酸兒童氨基酸制劑標(biāo)準(zhǔn)氨基酸制劑疾病特異型氨基酸制劑兒童型氨基酸制劑特殊添加氨基酸制劑制劑分類危重病人的營養(yǎng)支1氨基酸的合理使用平衡配比模式含全部足量的8種必需氨基酸含半必需氨基酸精氨酸和組氨酸含絕大多數(shù)非必需氨基酸單個(gè)氨基酸不能超出限制非蛋白熱卡能量供給充分足量的微營養(yǎng)素危重病人的營養(yǎng)支1Aminoacid/nitrogendosage?0.5~1.5g(max.2g)/kg/day

nitrogen0.15~0.2g/kg/dayca.40%essentialaminoacids–highqualityMax.infusionrate:0.1g/kgandhour危重病人的營養(yǎng)支1

脂肪酸的結(jié)構(gòu)&命名COOH

EPA-二十碳戊烯酸C20:5

3細(xì)胞膜磷脂雙分子層示意圖脂肪酸碳原子命名甘油三酯分子ω

碳原子危重病人的營養(yǎng)支1脂肪乳的發(fā)展力能脂肪乳英脫利匹特尤文脂肪乳橄欖油脂肪乳結(jié)構(gòu)