糖尿病的社區(qū)診治與管理課件

糖尿病的社區(qū)診治與管理定義流行特點(diǎn)病因與分類主要特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制病理生理診斷與鑒別診斷防治社區(qū)管理定義糖尿病(diabetesmellitus)是一種由于胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。糖尿病的典型表現(xiàn)糖尿病的其他癥狀糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病已經(jīng)成為致殘、致盲、致死的重要原因國(guó)外研究顯示：40%-50%的失明；30%的慢性腎功能衰竭；50%的心腦血管疾?。?0%的截肢

--是由糖尿病引起流行病學(xué)近年來(lái)，隨著世界各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年升高，已成為威脅人民健康的重大社會(huì)問(wèn)題。WHO資料：1994年，世界糖尿病患者為1.2億，1997年1.35億，2000年1.75億，預(yù)測(cè)2010年2.39億。中國(guó)1996年T1DM患病率0.57/10萬(wàn)，總?cè)藬?shù)300萬(wàn)，T2DM3.21%；2002年T2DM4.37%；2007-2008年全國(guó)糖耐量篩查部分城市20歲以上人群，T2DM達(dá)11%以上。中國(guó)已躍居全球第二位糖尿病高發(fā)病率國(guó)家Year20002030Ranking

Country

Peoplewithdiabetes(millions)1India31.779.4+150%2China20.842.3+103%3USA17.730.3+71%1996年中國(guó)糖尿病分層化患病率分層DMIGT省會(huì)城市4.585.78中小城市3.374.29富?？h城鎮(zhèn)3.295.74富裕縣農(nóng)村2.655.02貧困縣城鎮(zhèn)2.834.11貧困縣農(nóng)村1.713.14《中國(guó)糖尿病防治指南》中國(guó)糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)城市患病率高，特別是大城市。高齡人群患病率高。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。病因與分類2010年ADA糖尿病分類1.1型糖尿病β細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足。⑴自身免疫性急發(fā)型和緩發(fā)型，谷氨酸脫羧酶（GAD）和/或胰小島抗體陽(yáng)性。⑵特發(fā)性，無(wú)自身免疫證據(jù)。2.2型糖尿病胰島素抵抗和/或胰島素分泌障礙。3.特殊類型糖尿?、纽录?xì)胞功能基因缺陷如青少年發(fā)病的成人型糖尿病(maturityonsetdiabetesofyoung，MODY)

1，2，3，4，5，6，7，8型；線粒體DNA點(diǎn)變異。⑵胰島素作用遺傳性缺陷如胰島素基因突變；胰

島素受體缺陷A型胰島素抵抗，妖精綜合征，脂肪萎縮性糖尿病等。⑶胰腺外分泌?、葍?nèi)分泌疾?、伤幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿?、矢腥舅绿悄虿、松僖姷拿庖呓閷?dǎo)糖尿病如Stiffman綜合征等。⑻伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠期糖尿病指妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但不排除妊娠前有糖耐量異常而未確認(rèn)者。主要特點(diǎn)1.1型糖尿病特點(diǎn)：起病急；典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)?。谎獫{胰島素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線；必須依賴胰島素治療，一旦停用則易發(fā)生酮癥酸中毒；遺傳為重要誘因，表現(xiàn)為第6對(duì)染色體上HLA某些抗原的陽(yáng)性率增減；胰島β細(xì)胞自身抗體常呈陽(yáng)性反應(yīng)，以GAD抗體最具特征。成人緩慢進(jìn)展自身免疫性糖尿?。↙ADA）:胰島素分泌極少，體型消瘦，必須注射外源性胰島素才能防治酮癥酸中毒，GAD抗體陽(yáng)性。2.2型糖尿病特點(diǎn)：起病較慢；典型病例見于中老年人，偶見于幼兒；血漿胰島素水平僅相對(duì)不足，且在糖刺激后呈延遲釋放，有時(shí)肥胖患者空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素也高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低；遺傳因素甚為重要，但HLA陰性；胰島細(xì)胞自身抗體（ICA）常呈陰性；胰島素效應(yīng)往往很差；早期單用口服降糖藥可控制血糖。

發(fā)病機(jī)制1.1型糖尿?、胚z傳因素

HLA-DQ8、DQ2、DR3、DR4可能與1型糖尿病易感性相關(guān)；DQ6、DR2可能與其保護(hù)性有關(guān)。⑵自身免疫分子模擬：某抗原的化學(xué)和構(gòu)型與β細(xì)胞酷似，則該抗原產(chǎn)生的抗體也將向β細(xì)胞發(fā)動(dòng)免疫攻擊。2.2型糖尿?、纽录?xì)胞功能的損傷①遺傳因素HapMap計(jì)劃識(shí)別并發(fā)現(xiàn)了30多個(gè)和2型糖尿病發(fā)病相關(guān)的SNP（單核苷酸多態(tài)性）位點(diǎn)。②胰島素抵抗③脂毒性β細(xì)胞中脂肪酸氧化抑制，減少胰島素分泌。④糖毒性ROS(活性氧簇)生產(chǎn)增加，清除減少⑤胰沉淀素過(guò)度沉積⑥GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)缺乏⑦增齡：隨增齡因ROS增加而誘導(dǎo)FoxO基因表達(dá)。

⑵胰島素抵抗①胰島素受體前水平②胰島素受體水平③胰島素受體后水平正常的食物代謝過(guò)程胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素胰島素幫助葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞糖原分解病理生理1.糖代謝紊亂胰島素活性不足時(shí)，肝、肌肉及脂肪組織內(nèi)葡萄糖利用減少：①糖進(jìn)入細(xì)胞減少②糖原合成減少③糖酵解減少④磷酸戊糖通路減弱⑤三羧酸循環(huán)減弱

胰島素缺乏對(duì)肝與肌糖原分解抑制減弱，對(duì)糖原異生與肝糖生成的抑制過(guò)程減弱，引起肝糖輸出增多。①糖原分解增多②糖異生作用增強(qiáng)③肝糖生成增多2.脂肪代謝紊亂①脂肪合成減少②脂肪入肝臟沉積③糖酵解失常，脂肪大量分解形成酮體3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：負(fù)氮平衡4.水代謝、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡紊亂5.維生素代謝紊亂6.自身性炎癥：CRP,IL-6病理解剖1.胰島

1型大多呈胰島炎，胰島數(shù)量和β細(xì)胞數(shù)大量減少；2型早期胰島與β細(xì)胞多于正常，但β細(xì)胞顆粒減少，5年以上則胰島數(shù)量、大小及β細(xì)胞數(shù)均減少。2.血管①動(dòng)脈：粥樣硬化②微血管：毛細(xì)血管基膜增厚—糖蛋白沉積3.腎腎小球硬化；腎小動(dòng)脈硬化；腎盂腎炎4.肝5.心臟：冠脈；心肌6.神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈粥樣硬化

左髂動(dòng)脈管壁蟲蝕狀右側(cè)髂動(dòng)脈自起始部閉塞左側(cè)腘動(dòng)脈閉塞糖尿病性視網(wǎng)膜病變I

期微血管瘤Ⅱ期出血增多黃白色硬性滲出Ⅲ期黃白色棉絮樣軟性滲出Ⅳ、Ⅴ期新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫Ⅵ期新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離糖尿病足

糖尿病的診斷2010年ADA提出標(biāo)準(zhǔn):1.糖尿?。孩偬腔t蛋白A1C≥6.5%,試驗(yàn)應(yīng)用經(jīng)過(guò)NGSP認(rèn)證，且由DCTT試驗(yàn)標(biāo)化的方法測(cè)定；②或空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，空腹指禁食至少8小時(shí)；③或葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，按WHO標(biāo)準(zhǔn)，用75g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷；④或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。如果沒(méi)有明確的高血糖，標(biāo)準(zhǔn)①-③應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)明確診斷。2.糖耐量減低（IGT）：OGTT2h血糖7.8～11.0mmol/L3.空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）：FBG5.6～6.9mmol/L。4.臨床推薦用葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖。不主張測(cè)血清葡萄糖。5.對(duì)于無(wú)糖尿病癥狀，僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查核實(shí)而確定診斷。如復(fù)查結(jié)果未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查。空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）的診斷應(yīng)根據(jù)3個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果的平均值來(lái)判斷。6.兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。OGTT試驗(yàn)方法：試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測(cè)空腹血漿葡萄糖。用75g無(wú)水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。取喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。注意等候時(shí)間靜息、不吸煙。鑒別診斷1.非葡萄糖尿乳糖尿；果糖及戊糖尿。2.非糖尿病性葡萄糖尿①饑餓性糖尿②食后糖尿③腎性糖尿④應(yīng)激性糖尿3.其它特殊類型糖尿病糖尿病的防治糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)控制目標(biāo)1.血漿葡萄糖(mmol/l)

空腹4.4-6.1

非空腹4.4-8.02.HbA1c(%)＜6.53.血壓(mmHg)＜130/804.血脂

總膽固醇(mmol/l)＜4.5HDL-C(mmol/l)＞1.0

甘油三酯(mmol/l)＜1.5LDL-C(mmol/l)＜2.55.尿白蛋白

尿白蛋白肌酐比值(mg/mmol)

男性＜2.5(22mg/g)

女性＜3.5(31mg/g)

尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/d)6.主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150一.飲食治療1.原則⑴調(diào)控每日攝入的總熱量。⑵均衡飲食，合理安排各種營(yíng)養(yǎng)成分。⑶規(guī)律、定量飲食，少食多餐。與運(yùn)動(dòng)、藥物治療密切配合。⑷戒煙、限酒；不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑；食鹽<6g/天；盡量少吃堅(jiān)果類食物；血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等。

⑸飲食治療個(gè)體化，滿足生長(zhǎng)發(fā)育，妊娠、哺乳婦女的特殊需要。⑹嚴(yán)格遵守，長(zhǎng)期堅(jiān)持。2.每日總熱量的估計(jì)⑴以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為原則①桂法：［身高(cm)-100］×0.9②Broca法：身高(cm)-110（身高在165cm以上）身高(cm)-105（身高在165cm以下）⑵營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)

BMI=體重(kg)/身高2(m2)，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的正常范圍是18.5-22.6，＜18.5為體重過(guò)低，＞23為超重，＞25為肥胖。⑶勞動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)⑷計(jì)算總熱卡3.各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分配和攝入量⑴碳水化合物50-55%⑵蛋白質(zhì)15-20%，0.8-1.2g/kg；DN0.6-0.8g/kg⑶脂類＜30%，0.6-1.0g/kg⑷維生素、無(wú)機(jī)鹽與微量元素食鹽＜3-6g/d⑸膳食纖維20-35g/d⑹戒煙、限酒4.膳食設(shè)計(jì)計(jì)算順序：碳水化合物-蛋白質(zhì)-脂肪三餐：1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7或1/3、1/3、1/3分配能量。輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。二.運(yùn)動(dòng)療法1.作用和意義2.適應(yīng)癥和禁忌癥主要適用于輕中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。1型糖尿病患者接受胰島素治療病情穩(wěn)定者亦可。

合并急性感染；伴心功能不全；患有嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；新發(fā)生的血管栓塞；空腹血糖大于16.7mmol/l；立位低血壓；糖尿病急性并發(fā)癥等不宜。3.實(shí)施運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間三.口服抗糖尿病藥胰島素促泌劑：磺酰尿類、格列奈類胰島素增敏劑：雙胍類、噻唑烷二酮類α-葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）1.磺酰尿類機(jī)制：通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上的磺酰尿受體結(jié)合，關(guān)閉β細(xì)胞ATP-K+通道，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，胰島素釋放，降低血糖。適應(yīng)癥：飲食治療和體育鍛煉不能獲得良好控制的非肥胖2型糖尿病患者；肥胖2型糖尿病患者用雙胍類降糖藥控制不佳，或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者；磺酰尿類繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合；每日胰島素需要量在0.3U/kg體重以下者。禁忌癥：1型糖尿病患者；糖尿病急性并發(fā)癥者；2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激；嚴(yán)重肝、腎功能不全。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、高胰島素血癥等。注意：劑量調(diào)整；服藥時(shí)間常用藥物：

1代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮卓脲。

2代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）、格列奇特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）、格列美脲等。2.格列奈類機(jī)制：苯甲酸或苯丙氨酸的衍生物，與胰島β細(xì)胞膜ATP敏感鉀離子通道上的受體結(jié)合，關(guān)閉鉀通道，鈣離子內(nèi)流，胰島素釋放。適應(yīng)癥：飲食控制、降低體重及運(yùn)動(dòng)治療控制不佳的2型糖尿病患者。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、高胰島素血癥，肝腎功能減退者慎用。常用藥物：瑞格列奈、那格列奈3.雙胍類機(jī)制：改善胰島素敏感性，減少肝葡萄糖生成，抑制葡萄糖在腸道的吸收，改善外周組織對(duì)葡萄糖的利用。適應(yīng)癥：經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其肥胖患者；用磺酰尿效果不佳者可聯(lián)用此藥；胰島素治療的1、2型糖尿病者，加用雙胍類可減少胰島素用量。不良反應(yīng)：?jiǎn)嗡幹委煵粫?huì)致低血糖，但長(zhǎng)期距離運(yùn)動(dòng)后可發(fā)生低血糖；可增加乳酸酸中毒的危險(xiǎn)（罕見），心肝腎功能不全、酸中毒、嚴(yán)重缺氧者不應(yīng)使用；胃腸道不良反應(yīng)。常用藥物：二甲雙胍，餐時(shí)服用，500mg/d開始，QD-BID4.噻唑烷二酮類機(jī)制：過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體γ(PPARγ)激動(dòng)劑，通過(guò)結(jié)合、激活PPARγ，改善胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖吸收和脂肪分化；保護(hù)β細(xì)胞功能；減輕血管炎癥反應(yīng)。適應(yīng)癥：適用于2型糖尿病的胰島素抵抗和糖耐量減低者；妊娠期糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合癥伴有胰島素抵抗者。不良反應(yīng)：輕度體重增加；輕中度外周水腫；HCT下降；血容量增加；肝病和充血性心衰者禁用。常用藥物：羅格列酮，吡格列酮5.α-葡萄糖苷酶抑制劑機(jī)制：抑制小腸絨毛中分解寡糖為單糖的葡萄糖苷酶活性，延緩復(fù)雜碳水化合物和雙糖的分解消化，延遲并減少腸腔對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。適應(yīng)癥：經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其肥胖患者，可單用，也可聯(lián)用雙胍類、磺脲類、胰島素；1型糖尿病患者的餐后高血糖，不能單用α-葡萄糖苷酶抑制劑，要聯(lián)合胰島素；IGT的干預(yù)治療。不良反應(yīng)：與磺脲類或胰島素聯(lián)用時(shí)可能出現(xiàn)低血糖，應(yīng)用葡萄糖糾正；腸胃脹氣、腹瀉。常用藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇6.二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）機(jī)制：阻斷GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)降解，而GLP-1增加胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，減少肝糖輸出，抑制腸道葡萄糖吸收，改善β細(xì)胞功能。適應(yīng)癥：IGT、2型糖尿病不良反應(yīng)：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛、上呼吸道感染。常用藥物：西格列汀口服降糖藥中存在的問(wèn)題1.忽略飲食治療。2.不根據(jù)血糖水平來(lái)調(diào)節(jié)降糖藥的用量。3.很少到醫(yī)院復(fù)診或檢查。4.不是所有糖尿病患者服用口服降糖藥都有效。5.急于換藥。6.認(rèn)為藥物的價(jià)格和其療效成正比。7.不注意體重變化。四.胰島素㈠適應(yīng)癥：1.1型糖尿病2.2型糖尿病⑴長(zhǎng)期適應(yīng)癥①胰島β細(xì)胞功能衰竭；②肝腎功能不全和藥物副作用，無(wú)法堅(jiān)持口服藥物治療者；③存在嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，如3期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨床糖尿病腎病等。⑵短期適應(yīng)癥①嚴(yán)重急性代謝并發(fā)癥②急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)③“糖毒性”狀態(tài)，尤其空腹血糖高于15mmol/L3.糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病4.其它因素引起的糖尿?。喝绱贵w性糖尿病、胰源性糖尿病。㈡胰島素的分類1.按來(lái)源分動(dòng)物胰島素常規(guī)胰島素、普通胰島素人胰島素諾和靈系列、優(yōu)泌林系列胰島素類似物諾和銳系列、賴脯胰島素系列、甘精胰島素2.按作用時(shí)間分超短效胰島素（速效胰島素）諾和銳（門冬胰島素）、Lispro（賴脯胰島素）短效胰島素諾和靈R、優(yōu)泌林R中效胰島素諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素諾和銳30、諾和銳50、諾和靈30R、諾和靈50R優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌林30長(zhǎng)效胰島素諾和平甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）諾和銳與人胰島素及中效胰島素作用時(shí)間對(duì)比02 4681012141618202224

血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）起效時(shí)間：10~20分鐘達(dá)峰時(shí)間：40~50分鐘最大作用時(shí)間：1~3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：3~5小時(shí)起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)㈢使用方式㈣治療方案1.1型糖尿?、欧謩┗旌显缤聿颓捌は伦⑸涠绦?中效預(yù)混胰島素早餐前與睡前皮下注射短效+中（長(zhǎng)）效預(yù)混胰島素⑵多劑注射三餐前（超）短效+睡前中（長(zhǎng)）效胰島素⑶胰島素泵①持續(xù)性皮下胰島素輸注②腹腔內(nèi)植入型胰島素輸注2.2型糖尿病⑴胰島素聯(lián)合口服藥①睡前聯(lián)合NPH或長(zhǎng)效胰島素②早餐前和睡前2次NPH⑵替代治療①早晚餐前預(yù)混胰島素（2/3,1/3）②三餐前注射R;R;R+N③三餐前加睡前R;R;R;N④早餐前和睡前N加三餐前R（最接近生理性胰島素分泌模式）3.劑量分配三餐前：30-45%；20-25%；25-30%，睡前NPH20%胰島素調(diào)整方法

在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應(yīng)停用?；A(chǔ)胰島素起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素

起始劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量諾和銳3次+NPH向銳30兩次轉(zhuǎn)化三短一長(zhǎng)起始：0.3U～0.4U/kg起始，其中三餐前分別為30％、20％和20％，另外30％的量以睡前NPH形式給予

轉(zhuǎn)化為銳30兩次：全天總量不變或減少1/4；原方案中的早餐＋午餐前量在早餐前給予，晚餐＋睡前NPH量在晚餐前給予。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素劑量。胰島素治療中注意的問(wèn)題1.“寧高勿低”的原則。2.老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬。3.應(yīng)用強(qiáng)化治療模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日2次，30R或50R）。4.注射次數(shù)越多，病人越不方便；血糖控制越理想，病人越不容易低血糖。㈤并發(fā)癥1.低血糖反應(yīng)2.變態(tài)反應(yīng)3.胰島素性水腫4.屈光失常糖尿病慢性并發(fā)癥1.糖尿病心血管并發(fā)癥2.糖尿病腦血管病3.糖尿病神經(jīng)病變4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病腎病6.糖尿病足糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒(diabetecketoacidosis,DKA)

由于胰島素活性重度缺乏及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，水、電解質(zhì)與酸堿破壞失調(diào)，表現(xiàn)出高血糖、酮癥、代謝性酸中毒和脫水為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因：感染；降糖藥應(yīng)用不規(guī)范；影響糖代謝的藥物；急性疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩；飲食不當(dāng)；心理障礙發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別治療：胰島素(0.1U/kg首劑,0.1/kg.h維持)；補(bǔ)液；糾正電解質(zhì)；補(bǔ)堿；誘因和并發(fā)癥治療。

2.高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）多發(fā)生于已有數(shù)周多尿、體重減輕和飲食減少病史的老年2型糖尿病患者，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷。臨床上多表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖而無(wú)酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、失水和意識(shí)障礙等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。誘因發(fā)病機(jī)制：胰島素相對(duì)缺乏和液體攝入減少。臨床表現(xiàn)診斷：中老年患者，血糖≥33.3mmol/L；有效血漿滲透壓≥320mOsm/kgH2O；血清碳酸氫根≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈖H≥7.30；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，血酮體陰性或弱陽(yáng)性。要注意HHS并發(fā)DKA或乳酸酸中毒的情況。治療：補(bǔ)液（首選生理鹽水）；胰島素；補(bǔ)鉀；其它3.乳酸酸中毒各種原因?qū)е陆M織缺氧，乳酸生成過(guò)多，或由于肝的病變導(dǎo)致乳酸利用減少，清除障礙，血乳酸濃度明顯升高引起。多發(fā)生于伴有全身性疾病或大量服用雙胍類藥物的患者。先天性；獲得性（組織缺氧；系統(tǒng)疾病；藥物與毒素）臨床表現(xiàn)診斷：血乳酸＞5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30:1，HCO3-＜10mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L.治療：預(yù)防為主；病因治療和對(duì)癥治療；糾酸（小劑量碳酸氫鈉，使HCO3-

維持在14mmol/L-16mmol/L）4.低血糖昏迷全科醫(yī)生處理1.糖尿病的社區(qū)預(yù)防⑴一級(jí)預(yù)防：健康教育⑵二級(jí)預(yù)防：重點(diǎn)人群篩查；早期診斷，早期治療①年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2②有糖尿病家族史者③有高血壓或心腦血管病變者④HDL-C≤0.9,和（或）三酰甘油≥2.75mmol/L；⑤以往有IFG或IGT；⑥年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大嬰兒；不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥者⑦常年不參加體力活動(dòng)者；⑧使用特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿藥。⑶三級(jí)預(yù)防：積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥，減少殘廢率和病死率，改善生活質(zhì)量。2.糖尿病的社區(qū)照顧和教育對(duì)病人進(jìn)行糖尿病教育；幫助病人學(xué)會(huì)自我管理；并發(fā)癥的檢測(cè)；治療。3.糖尿病的社區(qū)康復(fù)⑴心理疏導(dǎo)⑵個(gè)體化治療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，制訂和落實(shí)本社區(qū)糖尿病防治的實(shí)施計(jì)劃；開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識(shí)、轉(zhuǎn)變對(duì)糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；通過(guò)對(duì)糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫(kù)，評(píng)估患者病情，對(duì)糖尿病患者實(shí)施分類隨訪管理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)；督促糖尿病患者規(guī)范服藥；指導(dǎo)患者采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，監(jiān)測(cè)血糖等行為干預(yù)措施；承擔(dān)患者自我管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對(duì)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)。區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)本區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計(jì)劃制定本區(qū)市年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布狀況及趨勢(shì)，及時(shí)與相關(guān)部門進(jìn)行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過(guò)程中等具體問(wèn)題。綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的確診，為患者制訂和調(diào)整個(gè)體化的治療方案；為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來(lái)的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。糖尿病教育什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。

糖尿病飲食誤區(qū)不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點(diǎn)酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會(huì)升高血糖，多放點(diǎn)兒沒(méi)事不太甜的水果不用限量—

如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來(lái)越瘦，心情苦惱無(wú)糖食品多吃點(diǎn)兒沒(méi)事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能隨便進(jìn)食糖尿病教育管理每個(gè)糖尿病治療單位最好有一名受過(guò)專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病教育者、營(yíng)養(yǎng)師、患者；眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、足病醫(yī)生、心理醫(yī)生。逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)?；颊叩陌l(fā)現(xiàn)目的：早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生?；颊叩陌l(fā)現(xiàn)1.機(jī)會(huì)性篩查：醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開展，對(duì)資源要求比較低。缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)。2.高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。3.建立健康檔案：需要較多資源支持。4.健康體檢5.主動(dòng)收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息。高危人群①年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2②有糖尿病家族史者③有高血壓或心腦血管病變者④HDL-C≤0.9,和（或）三酰甘油≥2.75mmol/L；⑤以往有IFG或IGT；⑥年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大嬰兒；不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥者⑦常年不參加體力活動(dòng)者；⑧使用特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿藥。糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）根據(jù)條件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛細(xì)血管（血糖儀）+OGTT；尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進(jìn)一步確診登記對(duì)象

對(duì)新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表，患者隨訪時(shí)，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計(jì)算機(jī)。隨訪的目的１.監(jiān)測(cè)血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變化。２.評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定。３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。隨訪的方式門診隨訪

家庭訪視隨訪

電話隨訪

社區(qū)群體隨訪

分類管理

在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的管理分類：

1.強(qiáng)化管理

2.常規(guī)管理強(qiáng)化管理

定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)