甲狀腺功能減退癥課件

《中國甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學會內分泌學分會甲狀腺功能減退癥1甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥1內容概述分類診斷治療特殊問題甲狀腺功能減退癥1概述

甲狀腺功能減退癥1

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。定義甲狀腺功能減退癥1患病率

普通人群約1.0%（女性較男性多見）

隨年齡增加而上升

甲狀腺功能減退癥1分類甲狀腺功能減退癥1根據病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術和甲亢放射碘治療

中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產后大出血

甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致甲狀腺功能減退癥1根據病因分類藥物性甲減手術后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減甲狀腺功能減退癥1根據甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）甲狀腺功能減退癥1診斷甲狀腺功能減退癥1病史

甲狀腺手術甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等甲狀腺功能減退癥1發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經紊亂，或者月經過多、不孕甲狀腺功能減退癥1

典型病人

可有表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭

兒童甲減往往表現(xiàn)生長遲緩、骨齡延遲

青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲

重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查

甲狀腺功能減退癥1

血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標

TPOAb的意義較為肯定

實驗室診斷

甲狀腺功能減退癥1輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查

甲狀腺功能減退癥1甲減的診斷思路甲狀腺功能減退癥1治療甲狀腺功能減退癥1

臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標。治療目標

甲狀腺功能減退癥1

左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）

甲狀腺片替代治療藥物甲狀腺功能減退癥1劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者

L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

甲狀腺功能減退癥1服藥方法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達到治療目標缺血性心臟病者起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病影響T4的吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以甲狀腺功能減退癥1監(jiān)測指標

治療初期，每間隔4-6周測定激素指標

治療達標后，需要每6-12個月復查一次激素指標甲狀腺功能減退癥1碘攝入量

碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘過量（MUI＞300μg/L）可以導致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加，促進甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減；碘缺乏地區(qū)補碘至碘超足量可以促進亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。

維持碘攝入量在尿碘100-200μg/L安全范圍是防治甲減的基礎措施。特別是對于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減的易感人群尤其重要。甲狀腺功能減退癥1甲狀腺功能減退癥的特殊問題

甲狀腺功能減退癥1甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征新生兒甲減甲狀腺功能減退癥1亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）甲狀腺功能減退癥1普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達到20%左右。亞臨床甲減甲狀腺功能減退癥1TSH測定干擾

存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征的恢復期

血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機體對應激的一種調整中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質激素缺乏可以導致輕度TSH增高生理適應暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高甲狀腺功能減退癥1血脂代謝異常及其導致的動脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響主要危害甲狀腺功能減退癥1亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國甲狀腺學會（ATA）、美國臨床內分泌醫(yī)師學會（AACE）和美國內分泌學會（TES）達成下述共識TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因為這些患者容易發(fā)展為臨床甲減。。

甲狀腺功能減退癥1部分學者建議在高危人群中篩查本病即60歲以上人群有甲狀腺手術放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個人史和家族史者亞臨床甲減的篩查甲狀腺功能減退癥1粘液性水腫昏迷

甲狀腺功能減退癥1粘液性水腫昏迷由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成多見于老年患者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預后差，死亡率達到20%甲狀腺功能減退癥1臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷。皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等甲狀腺功能減退癥1治療去除或治療誘因補充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機輔助呼吸低血壓和貧血嚴重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法甲狀腺功能減退癥1中樞性甲減

（centralhypothyroidism）甲狀腺功能減退癥1中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）甲狀腺功能減退癥1中樞性甲減患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人甲狀腺功能減退癥1病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童

：顱咽管瘤成人

：垂體大腺瘤垂體接受手術和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細胞性垂體炎等接受多巴胺治療時長期L-T4替代的患者甲狀腺功能減退癥1中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH試驗鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗的TSH反應是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）甲狀腺功能減退癥1甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能減退癥1亞型

全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）外周組織選擇型（perRTH）甲狀腺功能減退癥1病因

位于3號染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點突變，導致T3與受體結合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,000甲狀腺功能減退癥1全身型（GRTH

）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動和靜息時心動過速無甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常甲狀腺功能減退癥1全身型（GRTH

）與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗時血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無大腺瘤甲狀腺功能減退癥1垂體選擇型（PRTH）臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當地分泌TSH，引起甲亢和甲狀腺腫實驗室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別依靠TRH刺激試驗和垂體MRI鑒別甲狀腺功能減退癥1甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）甲狀腺功能減退癥1本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS

甲狀腺功能減退癥1發(fā)生機制

Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強D1負責T4外環(huán)脫碘轉換為T3D3Ⅲ型脫碘酶有兩個功能T4轉換為rT3T3脫碘形成T2甲狀腺功能減退癥1臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實驗室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關嚴重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征甲狀腺功能減退癥1治療

患者的基礎疾病經治療恢復以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常。但是在恢復期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能減退癥1新生兒甲減

甲狀腺功能減退癥1新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/4000原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）一過性甲減（10%）大多數的病例是散發(fā)的甲狀腺功能減退癥1篩查和診斷目前認為測定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法可疑病例的