醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)院醫(yī)保政策的培訓(xùn)

目錄

CONTENTS第三章第一章城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷●基本報銷政策●城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本報銷基礎(chǔ)上，貧困人口提高報銷比例政策第二章

城鄉(xiāng)居民大病保險報銷

●待遇標(biāo)準(zhǔn)●參保建檔立卡貧困人口大病保險報銷門診慢性病申報流程●鑒定時間●提交材料醫(yī)療救助●門診大額慢性病救助●住院救助第四章第五章辦理醫(yī)療保障救助的報銷流程●門診特殊疾病(門診慢性病和門診大病●普通住院●需提供的手續(xù)第一章：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷

第一節(jié)：1、普通門診待遇

參保居民普通門診費用按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取，由家庭(戶)共享使用，用于支付在定點鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診費用或住院時自付費用?；緢箐N政策

(1)門診慢性病病種：慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血管病后遺癥嚴(yán)重功能障礙)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纖維化、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病)、慢性肝炎活動期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、消化系統(tǒng)潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、高血壓病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、免疫系統(tǒng)疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重肢體功能障礙、干燥綜合征)、血液系統(tǒng)疾病(再生障礙性貧血)、精神系統(tǒng)疾病(精神分裂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙)、泌尿系統(tǒng)疾病(腎病綜合征、慢性腎衰竭、慢性腎炎)、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、帕金森氏病、股骨頭壞死、垂體瘤、原發(fā)性肺纖維化、動脈硬化閉塞癥、重癥肌無力、癲癇病、活動性結(jié)核病、腦癱。門診大病包括：惡性腫瘤放化療(癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤)、臟器移植抗排異治療(異體器官移植術(shù)后、骨髓移植)、透析治療(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外，學(xué)生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、門診意外傷害。待遇：實行限額管理。成人居民門診慢性疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用支付比例為：甲類費用60%，乙類費用55%，每人每年合并最高支付限額1000元。參保居民同時患有兩種以上門診慢性病的，每人每年最高支付限額2000元。

2、門診特殊疾病待遇(2)門診大病病種：惡性腫瘤放化療(癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤)、臟器移植抗排異治療(異體器官移植術(shù)后、骨髓移植)。學(xué)生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、門診意外傷害。待遇：按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一年只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按就醫(yī)最高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，支付比例和最高支付限額按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、普通住院待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通住院待遇列表：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別參?？h域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?？h域外統(tǒng)籌市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)個人累計最高支付限額醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）一級及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，年度最高支付限額15萬元。起付線 100元400元1500元800元 2000元2500元 支付比例90%75%60%70%55%50%注：1、學(xué)生兒童(含大學(xué)生)一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例提高5個百分點。2、使用中醫(yī)藥(包括:中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目，列入報銷藥物目錄的中藥制劑)治療的醫(yī)藥和診療費用支付比例提高5個百分點。3、統(tǒng)籌市域內(nèi)公立中醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行與當(dāng)?shù)赝壘C合醫(yī)院下浮一級的標(biāo)準(zhǔn)(二級公立中醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)下浮到衛(wèi)生院級)。4、市主城區(qū)(指蓮池區(qū)、競秀區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū))區(qū)域內(nèi)的參保居民在主城區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行縣域內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。5、城鄉(xiāng)居民繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年限與統(tǒng)籌基金支付比例掛鉤，連續(xù)繳費每滿3年，統(tǒng)籌基金支付比例可相應(yīng)提高1%，但提高比例最多不超過3%。4、重大疾病醫(yī)療救治

病種：兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病腎透析、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂、血友病、慢性粒細(xì)胞性白血病、腦梗死等22種重大疾病患者在省內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受重大疾病醫(yī)療救治待遇。待遇：不設(shè)起付線，最高支付限額不與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人年度最高支付限額合并計算。其中，肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個病種實行定額付費;重性精神疾病實行按床日定額付費;兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂9個病種實行最高限額付費。以上病種醫(yī)療費用沒有超過最高定額或限額的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按實際發(fā)生醫(yī)療費用的70%補(bǔ)償，患者按實際發(fā)生醫(yī)療費用的30%付費，超過最高限額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核和艾滋病機(jī)會性感染4個病種實行按項目付費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按目錄內(nèi)費用進(jìn)行補(bǔ)償，省、市、縣級分別為75%、80%、85%。腦梗死年度內(nèi)最高支付限額5萬元。。5、生育住院待遇

參保女性居民符合計劃生育政策規(guī)定，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用，給予一次性限額補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為正常產(chǎn)住院分娩500元，剖腹產(chǎn)1200元(已享受職工配偶生育保險生育補(bǔ)助金的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不再補(bǔ)助)。

符合“白內(nèi)障復(fù)明工程”救治條件且在白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的費用，按每例500元的定額標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。6、白內(nèi)障復(fù)明工程待遇第二節(jié)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緢箐N基礎(chǔ)上，貧困人口提高報銷比例政策

1、門診特殊疾病(1)門診慢性病病種：高血壓病(Ш期高危及以上)、風(fēng)心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(有嚴(yán)重肢體功能障礙)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動性結(jié)核病、帕金森氏病、臟器移植術(shù)后治療(僅限于使用抗排異免疫調(diào)節(jié)劑)。(2)門診特殊大病病種：惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神病。(3)支付標(biāo)準(zhǔn)

參保貧困人員門診慢性病和門診特殊大病不設(shè)起付線。門診慢性病支付比例是75%，最高支付限額是每人每年6000元。門診特殊大病支付比例是90%，最高支付限額是每人每年15萬元。2、普通住院

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)參?？h域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)50元，一級及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元。參保縣域外統(tǒng)籌市域內(nèi)一級及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1250元。

(2)支付比例參保縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%;參?？h域外統(tǒng)籌市域內(nèi)一級及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。統(tǒng)籌市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。第二章：城鄉(xiāng)居民大病保險報銷

大病保險是參保居民因患大病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費用，按規(guī)定獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付后，年內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線以上的醫(yī)療費用。第一節(jié)：待遇標(biāo)準(zhǔn)

起付線1.3萬元，國家級、省級9個貧困縣起付線減免1000元，是1.2萬元。起付線以上按醫(yī)療費用高低分四段對合規(guī)醫(yī)療費用進(jìn)行報銷，費用越高報銷比例越高。即1.3萬元(貧困縣1.2萬元)到5萬元(含5萬元)的補(bǔ)償50%;5萬元到10萬元(含10萬元)的補(bǔ)償60%;10萬元到15萬元(含15萬元)的補(bǔ)償70%;15萬元以上的補(bǔ)償80%。一年內(nèi)累計報銷，只扣一次起付線，年內(nèi)累計支付限額30萬元。

第二節(jié)：參保建檔立卡貧困人口大病保險報銷

對納入保障對象的貧困人口(農(nóng)村建檔立卡貧困人口;特困供養(yǎng)人員;最低生活保障家庭成員;低收入家庭的重病患者、60周歲(含)以上的老年人;低收入家庭獨生子女傷殘、死亡家庭父母;因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過前12個月總收入50%以上的患者)的起付線在一般居民起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低50%。其中，對建檔立卡貧困人口取消其大病保險費用支付起付線。對納入保障對象的貧困人口各段支付比例分別提高10%。對建檔立卡貧困人口大病累計最高支付限額為50萬元，其他貧困人口大病累計支付限額為30萬元。UPUPUPUPUPUPUPUPUP第三章：醫(yī)療救助

參保建檔立卡貧困人員經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，仍有支付困難可能導(dǎo)致貧困的，對政策內(nèi)合規(guī)費用實行以下醫(yī)療救助：

第一節(jié)、門診大額慢性病救助：對因患18種普通門診慢性病和4種門診大病在規(guī)定的門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自付醫(yī)療費用超過1000元以上部分，按70%的比例進(jìn)行救助，年度救助累計限額不超過2萬元。

第二節(jié)、住院救助：住院救助不設(shè)起付線，個人自付醫(yī)療費用按80%比例救助，年度最高救助限額為7萬元。對沒有參加基本醫(yī)療保險的建檔立卡貧困人員，年度最高救助限額4萬元，個人自付醫(yī)療費用年度累計限額內(nèi)救助30%。團(tuán)隊B團(tuán)隊A團(tuán)隊C

第三節(jié)、重特大疾病救助：患有重特大疾病，經(jīng)住院救助達(dá)到7萬元限額后，超出部分按90%比例再次救助，年度最高救助限額為20萬元。對沒有參加基本醫(yī)療保險的建檔立卡貧困人員，年度最高救助限額5萬元，個人自付醫(yī)療費用年度累計限額內(nèi)救助30%。單擊此處添加小標(biāo)題第四章：門診慢性病申報流程第一節(jié)、鑒定時間

1、門診慢性病鑒定工作每年集中鑒定一次，申報日期一般為每年10月8日至10月24日(工作日時間)。2、門診特殊大病鑒定工作每季度集中鑒定一次，申報日期為每季度末月的25日至月末(工作日時間)。申報日期有變化的，以參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知時間為準(zhǔn)。點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了最終呈現(xiàn)發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點；點擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。LOGO第二節(jié)、提交材料

1、《保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定表》;2、二級以上(含二級)醫(yī)院原始病歷復(fù)印件;3、門診病歷需提供相應(yīng)就診證據(jù)(掛號、交費依據(jù)和檢查檢驗報告等)和至少兩個二級以上(含二級)醫(yī)院的診斷證明。第五章：辦理醫(yī)療保障救助的報銷流程02

第一節(jié)、門診特殊疾病(門診慢性病和門診大病)：

到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用直接報銷。第二節(jié)、普通住院：

1、在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住