2型糖尿病的外科治療-東區(qū)會議1

2型糖尿病的外科治療上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院普外科同濟大學附屬楊浦醫(yī)院普外科李楨報告要點手術對2型糖尿病的治療作用1手術對2型糖尿病治療作用機理2《中國糖尿病外科治療指南》3展望與總結(jié)4

手術對2型糖尿病的治療作用

ZimmetP.etal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003楊文英:2010年在《NewEnglJMedic

》發(fā)表文章指出中國人糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，中國糖尿病絕對患病人數(shù)世界第一。

3.47億！—2011年6月25日LancetIDF:2003年

Wen-yingYang，eta1．NEnglJMed，2010,

362(12)：1090-1101．

2型糖尿病的治療方法飲食控制運動療法藥物治療胰島細胞移植干細胞移植治療外科手術治療

分期治療：飲食控制和運動口服藥物口服和胰島素僅胰島素藥物治療美國/中國：

僅1/3患者控制達標1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1達到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080達到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070藥物治療Improvementsindiabetesprocessesofcareandintermediateoutcomes:UnitedStates,1988-2002.AnnIntMed2006;144(7):465-473CONCLUSION

T2DMisamedicallyincurabledisease,chronicandprogressive1in5personsstillhaspoorglycemiccontrol仍有至少1/5的患者血糖不能很好控制藥物治療背景外科手術對2型糖尿病的治療作用源于肥胖外科Roux-en-YGastricBypassMiniGastricBypassBPD&BPD-DSSleeveGastrectomyLAGBLAGBMiniGastricBypassAnoldconcept…..1955年，F(xiàn)riedman報道胃次全切除術后糖尿病患者的血糖得到改善，但沒引起人們的關注Surgery,Gynecology&Obstetrics;February19551992年，515例行胃旁路手術的患者，288例有糖尿病或糖耐量異常，術后隨訪1～11年，其中258例糖尿病治愈（89.6%）,20例明顯改善（6.9%）,總有效率96.5%;

空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平PoriesWJ,etal.AnnSurg,1992,215(6),633-6422004年，總結(jié)136篇文獻，22094例接受胃綁帶、GBD、胃成形、BPD和其他術式的患者的資料，76.8%

2型糖尿病恢復正常，86%顯著改善;61.7%高血壓消失，78.5%顯著改善;70%高膽固醇血癥降低;85.7%睡眠呼吸暫停消失。BuchwaldH,etal.Bariatricsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis[J].JAMA,2004,292(14):17241737.

2005年，232例接受減重手術，50例有糖尿病，165例有血脂紊亂；術后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢復正常。PapapietroK,etal.RevMedChil.2005,133(5):511-6.

2008年，糖尿病外科----diabetessurgeryMooTA,RubinoF.Curr

Opin

EndocrinolDiabetesObes.2008,15(2):153-8

隨訪48月血糖下降穩(wěn)定n=515PoriesWJ,etal.IstypeⅡdiabetesmellitus(NIDDM)asurgicaldisease[J].AnnSurg,1992,215(6),633642

Adams,etal,NewEngl.J.Medic.Aug2007Adams等2007年發(fā)表于新英格蘭雜志的大樣本分析：胃旁路手術減少糖尿病相關死亡率（隨訪最長18年）越來越多的證據(jù)表明手術對2型糖尿病有良好的治療效果目前的文獻越來越多…胃旁路術可使80%-100%肥胖伴2型糖尿病患者手術后血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長期處于正常水平能阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿病降低肥胖癥患者因糖尿病所致的死亡率

肥胖并2型糖尿病

GBP對非肥胖2型

糖尿病患者的作用2008，39例T2DM，BMI<35kg/m2,隨訪7個月，86.9%治愈，13.1%明顯改善，有效率

100%,同時血脂和血壓得到了有效控制。

DePaula,etal.Surgendosc,2008,22:706-716GBP對非肥胖

2型糖尿病

患者的作用2009，69例T2DM

,BMI為21～29kg/m2，隨訪21.7個月，

95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%患者高血壓得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。DePaula,etal.Surgendosc,2009,23:1313-1320李威杰：BMI<35的糖尿病病人,行胃繞道手術1年后糖尿病緩解率可達89.

5％，平均HbA1c可由7.3％降到5.6％

（2008年）張新國：1300例，GBP術后2型糖尿病治愈率達92％，1型糖尿病治愈率達6l％，無效率為0（2010年）LeeWJ,etal.JGastrointest

Surg,2008,12:945-952.各類手術對于糖尿病緩解率的文獻統(tǒng)計各類手術均有效果，但療效不一BPD(膽胰曠置術)療效最佳，緩解率達98%國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)

2009年，美國已把手術治療肥胖癥和糖尿病列入醫(yī)保項目。2011年3月,IDF發(fā)表聲明支持手術是治療T2DM的措施之一，并建議伴肥胖的T2DM患者盡早接受手術以預防并發(fā)癥。2011-12-1，中國醫(yī)學論壇報把IDF的聲明列入2011國際十大醫(yī)學新聞候選項/VoteNew/guoji中華醫(yī)學會糖尿病學分會.《中國2型糖尿病防治指南2010年版》首次確認手術是治療T2DM的一種手段——2010-12蘇州會議

/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdfY形空腸襻的長度設計胃腸吻合空腸襻：

BMI≤25時,長度=60cm；BMI+1,長度+10,公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻：

HOMA-IR≤1

,長度=40cm;

HOMA-IR+0.5,長度+10cm公式:40+10(HOMA-IR-1)/0.5=20(2+HOMA-IR–1)=20(HOMA-IR+1)張新國.中華普通外科雜志，2010,25(1):1-3注：BMI=kg/m2；HOMA-IR(胰島素抵抗指數(shù))=FPG×Fins／22.5預后判斷的幾點體會C肽釋放試驗胰島素釋放試驗胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）體質(zhì)量指數(shù)（BMI)口服糖耐量試驗糖尿病病程年齡內(nèi)科治療手段血糖控制程度（HbA1c）有無糖尿病并發(fā)癥風險與收益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥；手術可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino等報道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術和6065例開腹RYGB手術，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術，進行了標準化臨床路徑管理，無吻合口漏和死亡患者。DimickJB,etal.JAMA,2004,292(7):847-851.MorinoM,etal.AnnSurg,2007,246(6):1002-1007.NguyenNT,etal.JAmCollSurg,2007,205(2):248-255.手術對2型糖尿病治療作用的機制2型糖尿病發(fā)病機制肝糖輸出↑周邊組織利用糖能力↓

胰島素分泌功能不全胰島素分泌

↓

β細胞功能損傷胰島素抵抗組織對胰島素反應

↓

高血糖血癥基因糖毒性肥胖家族史不良生活習慣糖毒性高胰島素血癥FFA↑攝入減少？體重下降？攝入的熱量減少？

大量病例證明，旁路術后后期大部分患者的攝食量已恢復到術前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形術可顯著降低攝食量，但對糖尿病病人糖代謝的改善作用只有40%左右體重下降？

胃旁路術后患者血糖和胰島素恢復正常遠早于體重下降，一般手術后數(shù)周血糖即有明顯改善，術后1-3個月絕大多數(shù)病人血糖即可恢復正常

究竟是為什么呢？術后空腹血糖怎么會正常？

通過手術和控制飲食使之減輕相同體重，比較后發(fā)現(xiàn)手術組降糖效果比減重組明顯，說明必然存在其他機制2型糖尿病很可能是腸內(nèi)降糖因子與抗降糖因子不平衡導致胰島素抵抗目前為止發(fā)現(xiàn)的胃腸激素達40余種胃旁路術對T2DM治療作用的機理腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學說：腸-胰島軸(enteroinsularaxis）①前腸學說：抗腸促胰島素胰島素抵抗手術抑胃肽(glucose-dependentinsulinotropicpeptide，GIP)②后腸學說：腸促胰島素胰島素分泌

a：手術胰高血糖素樣肽-1

(glucagon-likepeptide1,GLP-1）

b：多肽YY(PYY)升高:有厭食效應，減少攝入，增加糖耐量脂肪一胰島軸學說：瘦素升高、脂連素下降胰島素抵抗

瘦素可抑制基礎胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放GeoffreyJ,etal.NEnglJMad.2005,353:249-254.GLP-1的主要作用GLP-1則主要由小腸特別是回腸的L細胞分泌:

a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用

b.可使胰島?細胞內(nèi)胰島素基因表達增加從而加速胰島素(原)的合成

c.抑制胰高血糖素分泌

d.增加外周組織對胰島素的敏感性

e.抑制?細胞凋亡

f.促進B細胞和胰島再生

g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲MasonE.ObesSurg200515,459-461GLP-1GBP術后GLP-1水平持續(xù)升高,可達1年甚至20年:人類/嚙齒動物GBP術后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術后體重減輕GLP-1在體內(nèi)被二肽基肽酶-IV（DPPIV)分解GLP-1類似物exendin-4（長效制劑）及DPPIV抑制劑（沙格列汀、維格列汀、共5種）已被應用于臨床作為2型糖尿病的治療藥物CnopM，etal.Diabetes，200554：s97-s107GIP的主要作用GIP主要由十二指腸的K細胞分泌:

a.促進?細胞分泌和增生

b.促進GLP-1分泌，GIP能以劑量依賴方式刺激GLP-1分泌

c.緩解胰島素的清除（GBP術后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而對非糖尿病病人無影響）RubinoF,GagnerM,GentileschiP,etal.AnnSurg.2004;inpress.

“

Weeffect,thenhormonalchangesshouldoccurearlyaftersurgery,priortosubstantialbodyweightchanges.”

“胃腸轉(zhuǎn)流術后早期體內(nèi)激素的改變早于體重的實際改變”

FrancescoR,etal.AnnSurg.2004,236-242.

/releases/2010/05/100512112137.htm李楨，等—RYGP可促進胰島PDX-1表達及?細胞新生，并產(chǎn)生胰島素ZhenLi,etal.W