臨床緊張型頭痛疾病鑒別、診斷及藥物治療

臨床緊張型頭痛疾病鑒別、診斷及藥物治療緊張型頭痛是僅次于齲齒的全球第二高發(fā)疾病，也是我國最常見（占45.3%）的原發(fā)性頭痛，主要表現(xiàn)為雙側(cè)輕中度壓迫樣或緊箍樣頭痛，通常不伴有惡心或嘔吐，日常活動后不加重。問診緊張型頭痛的診斷需要結(jié)合詳盡的頭痛問診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查，其中詳細和準(zhǔn)確的病史采集對緊張型頭痛的診斷至關(guān)重要。其典型特征為雙側(cè)輕到中度壓迫性或緊箍樣頭痛，日常體力活動不加重頭痛，不伴隨惡心和（或）嘔吐，畏光或畏聲癥狀不應(yīng)超過一種。需要鑒別繼發(fā)性頭痛和其他原發(fā)性頭痛。問診應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、患者有多少種不同類型的頭痛？①每種類型頭痛均需要有單獨的病史記錄2、時間相關(guān)①為什么現(xiàn)在就診，初始發(fā)病年齡②最近的發(fā)病情況如何③發(fā)作頻率、時間模式（要區(qū)分發(fā)作性、慢性和持續(xù)性頭痛）④每次發(fā)作持續(xù)時間3、頭痛特征①頭痛發(fā)作的方式（突發(fā)頭痛；在幾分鐘、幾小時、幾天或更長時間內(nèi)逐漸加重？）②疼痛的嚴(yán)重程度③疼痛的性質(zhì)④疼痛的部位和擴散情況⑤有無伴隨癥狀4、可能的病因①易感因素和（或）誘發(fā)因素②加重和緩解因素③有無家族史、既往史、精神病史和其他相關(guān)病史5、頭痛相關(guān)反應(yīng)①患者在頭痛期間會做些什么②活動（功能）受限程度③患者的用藥情況（藥物類型、劑量、頻率及給藥方式等）6、兩次發(fā)作間的健康狀態(tài)①是完全好轉(zhuǎn)，還是殘留或持續(xù)的癥狀②對反復(fù)頭痛發(fā)作和（或）其病因的擔(dān)憂、焦慮或恐懼診斷標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.平均每月發(fā)作<1d（每年<12d），至少發(fā)作10次以上并符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)B~DB.頭痛持續(xù)30min到7dC.頭痛至少符合下列4項中的2項：1.雙側(cè)頭痛2.性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非搏動性）3.輕或中度頭痛4.日?；顒尤缱呗坊蚺罉翘莶患又仡^痛D.符合下列全部2項：1.無惡心或嘔吐2.畏光、畏聲中不超過1項E.不能用國際頭痛分類-第三版中的其他診斷更好地解釋▎伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.手法觸診可加重顱周壓痛▎不伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.手法觸診不加重顱周壓痛頻發(fā)性緊張型頭痛、慢性緊張型頭痛與偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)只有發(fā)作頻率的區(qū)別。診斷注意事項（1）當(dāng)頭痛發(fā)作同時符合很可能的偏頭痛與確診的偶發(fā)/頻發(fā)緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，確診的診斷優(yōu)先于很可能的診斷，此時應(yīng)診斷偶發(fā)/頻發(fā)緊張型頭痛，并根據(jù)頭痛日記進一步鑒別。（2）當(dāng)慢性緊張型頭痛和其他繼發(fā)性頭痛均存在時，同時診斷慢性緊張型頭痛和繼發(fā)性頭痛。（3）當(dāng)頭痛發(fā)作同時符合慢性偏頭痛與緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，因為慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋緊張型頭痛，故只診斷慢性偏頭痛。（4）當(dāng)頭痛發(fā)作同時符合慢性緊張型頭痛與藥物過度使用性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，同時診斷慢性緊張型頭痛和藥物過度使用性頭痛。若經(jīng)過戒藥試驗證實或排除了藥物過度使用性頭痛，可以相應(yīng)地修改診斷。（5）允許多種頭痛的同時診斷，當(dāng)同時存在多個頭痛診斷時，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小排序分別予以診斷。藥物治療急性期治療藥物推薦意見：以對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）為首選藥物，二者與咖啡因組合的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物（表1）（1）對乙酰氨基酚：推薦劑量500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）布洛芬：推薦劑量200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）雙氯芬酸：推薦劑量12.5~100.0mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）阿司匹林：推薦劑量250~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（5）萘普生：推薦劑量275~550mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（6）酮洛芬：推薦劑量25mg/次或50mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（7）含咖啡因的復(fù)方制劑：推薦劑量1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。急性期避免使用藥物：阿片類、巴比妥類、曲普坦類以及安乃近等藥物對緊張型頭痛的急性發(fā)作期治療效果不佳，而且有增加藥物過度使用性頭痛的風(fēng)險或者有其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)該避免使用。預(yù)防性藥物治療目前緊張型頭痛預(yù)防用藥以抗抑郁藥為主，肌肉松弛藥可以與抗抑郁藥聯(lián)合使用增加療效。?抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥物對預(yù)防緊張型頭痛發(fā)作有效。（1）阿米替林：推薦劑量為10~75mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）米氮平：推薦劑量15~30mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）文拉法辛：推薦劑量75~150mg/d，小劑量起始逐漸加量（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）其他藥物：馬普替林，推薦劑量為25~75mg/d；米安色林，推薦劑量為30~60mg/d；氯丙咪嗪（氯米帕明），推薦劑量為10~150m