肺部感染性疾病肺炎學(xué)時課件

肺部感染性疾病

（2學(xué)時）房三友5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺炎(pneumonia)5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【教學(xué)內(nèi)容】肺炎總論熟悉肺炎的概念了解肺炎的流行病學(xué)熟悉肺炎的病因、發(fā)病機(jī)制掌握肺炎解剖、病因和患病環(huán)境的分類熟悉肺炎的臨床表現(xiàn)熟悉肺炎的診斷與鑒別診斷（診斷程序）熟悉肺炎的治療重點(diǎn)：肺炎的解剖、病因和患病環(huán)境的分類難點(diǎn)：肺炎的診斷程序5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺炎(pneumonia)肺炎概述肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎的病死率沒有降低，甚至有所上升。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【流行病學(xué)】社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12／1000人口和5～10／1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。門診患者肺炎病死率<1％～5％，住院患者平均為12％，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)者約40％。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等。此外，亦與病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加尤其是多耐藥（multidrug-resistant,MDR）病原體增加等有關(guān)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】正常的呼吸道免疫防御機(jī)制(支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等)使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血行播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【分類】肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。(一)解剖分類1．大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。2．小葉性(支氣管性)肺炎

病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。3．間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，病變廣泛則呼吸困難明顯?？捎杉?xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。X線影像表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，其間可有小片肺不張陰影。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時大葉性肺炎

lobarpneumonia肺炎鏈球菌pneumococcus5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時病理變化及臨床聯(lián)系

以左肺下葉或右肺下葉多見。

1.充血水腫期Stageofcongestion（第1~2天）5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時2.紅色肝樣變期Redhepatization（3~4days）5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時臨床表現(xiàn)毒血癥表現(xiàn)，寒戰(zhàn)、高熱，呼吸困難，咳鐵銹色痰（rustysputum），胸痛。有明顯的缺氧和紫紺癥狀?？墼\呈實音，聽診有支氣管呼吸音,X線病變處顯示大片致密的陰影。紅色肝樣變期5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時3灰色肝樣變期

Greyhepatization

（5~6days）5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時臨床表現(xiàn)呼吸困難、缺氧和紫紺減輕，咳膿性痰，胸痛?？墼\呈實音，聽診有支氣管呼吸音，X線病變處顯示大片致密的陰影。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時4.溶解消散期（dissolutionanddissipationstage）7天后持續(xù)1~3周5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時臨床表現(xiàn)患者各種癥狀逐漸消失，聽診可有少量濕性羅音，X線病變處顯示稀薄的云霧狀陰影。

以上各期之間并無明顯界限?？股貞?yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時結(jié)局和并發(fā)癥1.肺肉質(zhì)變carnification2.胸膜肥厚、粘連5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時3.肺膿腫和膿胸

4.敗血癥、膿毒

5.感染性休克5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時二、小葉性肺炎lobularpneumonia概念:以細(xì)支氣管所屬的肺組織發(fā)生的急性化膿性炎癥。臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，兩肺有濕性羅音。多見于小兒、老年人及體弱多病者，病情重，預(yù)后差。小葉性肺炎常見患者5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時病變

5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時鏡下（1）支氣管內(nèi)化膿性炎；（2）周圍肺組織的滲出性炎；（3）鄰近肺泡的代償性肺氣腫。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【分類】(二)病因分類1．細(xì)菌性肺炎

如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎和鮑曼不動桿菌等。

2．非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。

3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【分類】(二)病因分類4．肺真菌病如念珠菌、曲菌、隱球菌、肺孢子菌、毛菌等。

5．其他病原體所致肺炎

如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(如鼠弓形蟲)、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。

6．理化因素所致的肺炎

如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，對吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時患病環(huán)境分類由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，主要基于病原體流行病學(xué)調(diào)查的資料，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗治療。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時社區(qū)獲得性肺炎

1．社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。④WBC>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時醫(yī)院獲得性肺炎

2．醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpnetlmorlia，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomialpneumonia)，是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcareassociatedpneumonia，HCAP)。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃;②血白細(xì)胞增多或減少;③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素患者的常見病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，目前MDR所致的HPA有升高的趨勢，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantS.aureus,MRSA）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎的癥狀可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)紺。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷與鑒別診斷】

肺炎的診斷程序包括：

(一)確定肺炎診斷首先必須把肺炎與呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但有其特點(diǎn)，上、下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤，胸部x線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。1．肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2．肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細(xì)胞計數(shù)不高，但肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若抗生素治療后肺部炎癥不消散，或消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷與鑒別診斷】3.肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影(CTPA)、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。4.非感染性肺部浸潤需排除非感染性肺部疾病，如間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張和肺血管炎等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時評估嚴(yán)重程度如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：肺炎局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要通氣支持(急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周灌注不足)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時評估嚴(yán)重程度美國感染疾病學(xué)會／美國胸科學(xué)會(IDSA／ATS)幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol／L)；⑥白細(xì)胞減少(WBC<4.0×109／L)；⑦血小板減少(血小板<10.0×109／L)；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時確定病原體由于人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰無疑極易受到污染，有慢性氣道疾病、老年人和危重病患者等，其呼吸道定植菌明顯增加，影響痰液中致病菌的分離和判斷。另外，應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)時盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集，避免污染，及時送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的方法有：5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時確定病原體1．痰采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個，白細(xì)胞>25個，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1：2.5，可作污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度107cfu/ml，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時確定病原體

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。

3.防污染樣本毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)如細(xì)菌≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4.支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)如細(xì)菌≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時確定病原體

5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢(percutaneousfine-needleaspiration，PFNA)和開胸肺活檢敏感性和特異性均很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，臨床一般用于對抗菌藥物經(jīng)驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

6.血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果須排除操作過程中皮膚細(xì)菌的污染。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時確定病原體7.尿抗原試驗(urinaryantigentest)包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。8.血清學(xué)檢查測定特異性IgM抗體滴度，如急性期和恢復(fù)期之間抗體滴度有4倍增高可診斷，例如支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌和病毒感染等，多為回顧性診斷。雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40％～50％的肺炎不能確定相關(guān)病原體。病原體的低檢出率以及病原學(xué)診斷在時間上的滯后性，使大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經(jīng)驗性的，而且相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行。但是對HPA、免疫抑制宿主肺炎和抗感染治療無反應(yīng)的重癥肺炎等，仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體，以指導(dǎo)臨床的抗生素治療。臨床可根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計可能的病原體(表2-6-1)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時表2-6-1常見肺炎的癥狀、體征和x線特征病原體病史、癥狀和體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、肺實變體征肺葉或肺段實變，無空洞，可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺葉或小葉浸潤，早期空洞，膿胸，可見液氣囊腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰肺葉或肺段實變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜銅綠假單胞菌毒血癥癥狀明顯，膿痰，可呈藍(lán)綠色彌漫性支氣管炎，早期肺膿腫大腸埃希菌原有慢性病，發(fā)熱、膿痰、呼吸困難支氣管肺炎，膿胸流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞厭氧菌吸入病史，高熱，腥臭痰，毒血癥癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸，多發(fā)性肺膿腫軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對緩脈下葉斑片浸潤，進(jìn)展迅速，無空洞支原體起病緩，可小流行、乏力、肌痛、頭痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3~4周可自行消散念珠菌慢性病史，畏寒、高熱、黏痰雙下肺紋理增粗，支氣管肺炎或大片浸潤，可有空洞曲菌免疫抑制宿主，發(fā)熱、干咳或棕黃色痰、胸痛、咯血、喘息胸膜為基底的楔形影、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，內(nèi)有空洞；有暈輪征和新月體征5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；后者則根據(jù)病原學(xué)的培養(yǎng)結(jié)果或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)或病理結(jié)果以及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素。此外，還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時間長短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故對該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。HAP常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因為初始經(jīng)驗性治療不足或不合理，或爾后根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，其病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥CAP常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。HAP可用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物，如懷疑有MDR球菌感染可選擇聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】抗生素治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物越早治療預(yù)后越好。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療?？股丿煶?～10天或更長時間，如體溫正常48～72小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，其標(biāo)準(zhǔn)為：①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下SaO2≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正常。任何一項未達(dá)到則繼續(xù)使用。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】抗生素治療后48～72小時應(yīng)對病情進(jìn)行評價，有效時表現(xiàn)體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細(xì)胞C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線影像病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。②特殊病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【預(yù)防】加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者(如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受者等)可注射肺炎疫苗。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時細(xì)菌性肺炎5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【教學(xué)內(nèi)容】肺炎鏈球菌肺炎熟悉肺炎鏈球肺炎的病因和發(fā)病機(jī)制了解肺炎鏈球肺炎的病理變化熟悉肺炎鏈球肺炎的臨床表現(xiàn)了解肺炎鏈球肺炎的實驗室和其他檢查熟悉肺炎鏈球肺炎的診斷熟悉肺炎鏈球肺炎的治療重點(diǎn)：肺炎鏈球肺炎的診斷與治療難點(diǎn)：肺炎鏈球肺炎的病因和發(fā)病機(jī)制5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎(streptococcuspneumoniae)是由肺炎鏈球菌(streptococcuspneumoniae，SP)或稱肺炎球菌(pneumococcalpneumoniae)所引起的肺炎，約占CAP的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變。因抗生素的廣泛使用，使本病的起病方式、癥狀及X線影像改變均不典型。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因和發(fā)病機(jī)制】SP為革蘭染色陽性球菌，多成雙排列或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，SP可分為86個血清型。成人致病菌多屬1～9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童則多為6、14、19及23型。SP在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽光直射1小時或加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對苯酚等消毒劑亦甚敏感。機(jī)體免疫功能正常時，SP是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時，有毒力的SP入侵人體而致病。SP除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因和發(fā)病機(jī)制】SP不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉，因病變開始于肺的外周，故肺葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病理】病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。肝變期病理階段實際上并無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療，典型病理的分期已很少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布(支氣管肺炎)。若未及時使用抗菌藥物，5％～10％的患者可并發(fā)膿胸，10％～20％的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行。患者常為原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制者均易受SP感染。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】癥狀發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。可有患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】體征患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有膿毒血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。重癥感染時可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗生素后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常?；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【并發(fā)癥】SP肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴(yán)重膿毒血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室檢查和其他檢查】血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞多在80％以上，并有核左移。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體。痰標(biāo)本送檢要及時送檢，在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。尿SP抗原可陽性。約10％～20％患者合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【X線檢查】X線影像早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快而呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷】根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，容易做出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎表現(xiàn)者，臨床常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】抗菌藥物治療首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：輕癥患者，可用240萬U/d，分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌內(nèi)注射60萬U。病情稍重者，宜用青霉素G240萬～480萬U/d，分次靜脈滴注，每6～8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬～3000萬U/d，分4次靜脈滴注。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】鑒于目前SP對青霉素不敏感率的升高以及對青霉素MIC敏感閾值的提高，最近歐洲下呼吸道感染處理指南建議大劑量青霉素治療，對懷疑SP肺炎者，青霉素G320萬，每6小時1次，對青霉素MIC≤8mg/L的SP有效，并可預(yù)防由于廣譜抗生素應(yīng)用引起的耐藥SP、MRSA和艱難梭菌的傳播。對青霉素過敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，感染MDR菌株者可用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時支持療法患者臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1～2L，失水者可輸液。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時并發(fā)癥的處理經(jīng)抗生素治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮SP的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。若持續(xù)發(fā)熱的其他原因。約10％～20％SP肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時葡萄球菌肺炎5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【教學(xué)要求】葡萄球菌肺炎1.熟悉葡萄球菌肺炎的病因和發(fā)病機(jī)制2.了解葡萄球菌肺炎的病理3.熟悉葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)4.了解葡萄球菌肺炎的實驗室和其他檢查5.熟悉葡萄球菌肺炎的診斷6.熟悉葡萄球菌肺炎的治療重點(diǎn)：葡萄球菌肺炎的診斷和治療難點(diǎn)：葡萄球菌肺炎的實驗室及其他檢查5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者，流感后、病毒性肺炎后或兒童患麻疹時也易罹患。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線影像表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時或不當(dāng)，病死率甚高。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因和發(fā)病機(jī)制】葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的葡萄球菌(主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌)及凝固酶陰性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。其致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強(qiáng)。金葡菌凝固酶為陽性，是化膿性感染的主要原因，但其他凝固酶陰性的葡萄球菌亦可引起感染。隨著醫(yī)院內(nèi)感染的增多，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不斷增多。HAP中葡萄球菌感染占11％～25％。近年亦有耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的報道。另外，社區(qū)獲得性MRSA（communityacquiredMRSA,CA-MRSA）肺炎的出現(xiàn)也應(yīng)引起高度的重視。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病理】經(jīng)呼吸道吸入的肺炎常呈大葉性分布或廣泛的融合性的支氣管肺炎。支氣管及肺泡破潰可使氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當(dāng)壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若張力過高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。皮膚感染灶(癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染)中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部，引起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫(血流感染)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39～40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置入等，或靜脈吸毒史，咳較少膿性痰。(二)體征早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，然后可出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。血源性葡萄球菌肺炎應(yīng)注意肺外病灶，靜脈吸毒者多有皮膚針口和三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室及其他檢查】外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。胸部X線檢查顯示肺段或肺葉實變，可早期形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線影像陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2～4周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷】根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)胞計數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線影像表現(xiàn)，可做出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】強(qiáng)調(diào)早期清除和引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗生素。近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達(dá)90％左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效。對于MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等，如萬古霉素1～2g/d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d，偶有藥物熱、皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)。臨床選擇抗生素時可參考細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時其他病原體所致肺部感染5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasma

pneumoniae，MP)引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因和發(fā)病機(jī)制】MP是介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。主要通過呼吸道傳播，健康人吸入了患者咳嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物而感染，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能。發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)MP。MP通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞。MP的致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病理】肺部病變?yōu)橹夤芊窝住㈤g質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。支氣管黏膜充血，上皮細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】潛伏期約2～3周，起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。體格檢查可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室和其他檢查】血白細(xì)胞總數(shù)正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗陽性，滴度≥1:32，如果滴度逐步升高，更有診斷價值。如血清支原體IgM抗體≥1:64，或恢復(fù)期抗體滴度有4倍增高，可進(jìn)一步確診。直接檢測呼吸道標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)等具有高效、特異而敏感等優(yōu)點(diǎn)。

X線檢查顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)3～4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷和鑒別診斷】需綜合臨床癥狀、X線影像表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時間長。血清學(xué)試驗有一定參考價值，尤其血清抗體有4倍增高者，但多為回顧性診斷。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)正常，可與嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺浸潤相鑒別。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】早期使用適當(dāng)抗生素可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。對大環(huán)內(nèi)酯不敏感者可選用呼吸氟喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2～3周。因肺炎支原體無細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗生素?zé)o效。對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若合并細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對性的抗生素治療。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎(chlamydiapneumonia)是由肺炎衣原體(Chlamydiapneumoniae，CP)引起的急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃體炎，鼻竇炎、支氣管炎和肺炎。常在聚居場所的人群中流行，如軍隊、學(xué)校、家庭，通常感染所有的家庭成員，但3歲以下的兒童患病較少。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因和發(fā)病機(jī)制】CP是專性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，屬于衣原體科。引起人類肺炎的還有鸚鵡熱衣原體。CP形態(tài)不一，原體致密呈球狀，直徑約0.2~0.4μm。網(wǎng)狀體直徑約0.51μm，是衣原體的增殖型，沒有感染力。CP是一種人類致病原，屬于人-人傳播，可能主要是通過呼吸道的飛沫傳染，也可能通過污染物傳染。年老體弱、營養(yǎng)不良、慢阻肺、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反復(fù)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，與支原體肺炎頗為相似。通常癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有咯血。發(fā)生咽喉炎者表現(xiàn)為咽喉痛、聲音嘶啞，有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)；1~3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數(shù)患者可無癥狀。CP感染時也可伴有肺外表現(xiàn)，如中耳炎，關(guān)節(jié)炎，甲狀腺炎，腦炎，吉蘭-巴雷綜合征等。體格檢查肺部偶聞濕啰音，隨肺炎病變加重濕啰音可變得明顯。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室和其他檢查】血白細(xì)胞正?；蛏愿?，血沉加快?？蓮奶?、咽拭子、咽喉分泌物、支氣管肺泡灌洗液中直接分離CP。也可用PCR方法對呼吸道標(biāo)本進(jìn)行DNA擴(kuò)增。原發(fā)感染者，早期可檢測血清IgM，急性期血清標(biāo)本如IgM抗體滴度≥1:32或急性期和恢復(fù)期的雙份血清IgM或IgG抗體有4倍以上的升高可診斷。再感染者IgG滴度≥1:512或4倍增高，或恢復(fù)期IgM有較大的升高。咽拭子分離出肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查顯示疾病早期以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主，有少到中量的胸腔積液，后期可發(fā)展成雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在，病變可持續(xù)幾周。原發(fā)感染者多為肺泡滲出，再感染者則為肺泡滲出和間質(zhì)病變混合。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷和鑒別診斷】應(yīng)結(jié)合呼吸道和全身癥狀、X線檢查、病原學(xué)和血清學(xué)檢查作綜合分析。對于應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療無效的肺炎患者，持續(xù)干咳時應(yīng)警惕CP感染。因此病無特異的臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)有關(guān)的特殊檢查，如病原體分離和血清學(xué)檢測。應(yīng)注意與肺炎支原體肺炎鑒別。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素或克拉霉素，療程均為14～21天。阿奇霉素0.5g／d，連用5天。呼吸氟喹諾酮類也可選用。對發(fā)熱、干咳、頭痛等可對癥治療。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時病毒性肺炎病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥。免疫功能正常或抑制的個體均可罹患。大多發(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。近年來，新的變異病毒不斷出現(xiàn)，產(chǎn)生爆發(fā)流行，如SARS冠狀病毒、H5N1、H1N1病毒等。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病因和發(fā)病機(jī)制】常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒肺炎?；颊呖赏瑫r受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染如金葡菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸道病毒可通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸入性感染。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病理】病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤。肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎可為局灶性或彌漫性，偶呈實變。肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋出，直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，病變吸收后可留有肺纖維化。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時病理變化（1）早期或輕型表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔明顯增寬。（2）重者炎癥累及肺泡，使肺泡內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出物以及組織壞死。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時（3）透明膜形成見于腺病毒、麻疹病毒、流感病毒性肺炎。（4）多核巨細(xì)胞見于麻疹病毒肺炎（5）病毒包含體：腺V、單純皰疹V、巨細(xì)胞V核內(nèi)嗜堿性；合胞V漿內(nèi)嗜酸性；麻疹V核、漿內(nèi)均可5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭或ARDS等并發(fā)癥。本病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干、濕性啰音。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室和其他檢查】白細(xì)胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長。胸部X線檢查可見肺紋理增多，呈磨玻璃狀陰影，小片狀浸潤或廣泛浸潤、實變，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同的特征。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷】診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線影像改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測。呼吸道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染，但并非一定來自肺部，需進(jìn)一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查常用的方法是檢測特異性IgG抗體，如補(bǔ)體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，作為回顧性診斷。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】以對癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】目前已證實較有效的病毒抑制藥物有：①利巴韋林，具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8～1.0g/d，分3～4次服用；靜脈滴注或肌注每日10～15mg/kg，分2次。亦可用霧化吸入，每次10～30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5～7天。②阿昔洛韋，具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。用于皰疹病毒、水痘病毒感染，尤其對免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg／kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更昔洛韋，可抑制DNA合成。用于巨細(xì)胞病毒感染，7.5～15mg／(kg.d)，連用10～15天。④奧司他韋，為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，150mg／d，分2次，連用5天。⑤阿糖腺苷，具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染，5～15mg／(kg.d)，靜脈滴注，每10～14天為1個療程。⑥金剛烷胺，有阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。用于流感病毒等感染。成人每次100mg，晨晚各1次，連用3～5天。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】原則上不宜應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時選用敏感的抗菌藥物。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時傳染性非典型肺炎

(SARS)5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎(atypicalpneumonia)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)。其主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥物治療無效。人群普遍易感，家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【病原體】WHO把從SARS患者分離出來的病原體命名為SARS冠狀病毒(SARS-associatedcoronavirus，SARS-CoV)，簡稱SARS病毒(SARSvirus)。SARS病毒和其他人類及動物已知的冠狀病毒相比較，基因序列分析數(shù)據(jù)顯示SARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產(chǎn)生，是一種全新的冠狀病毒，與目前已知的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARS病毒在環(huán)境中較其他已知的人類冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56℃以上90分鐘可以殺死病毒。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時冠狀病毒5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【發(fā)病機(jī)制和病理】SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機(jī)制未明，推測SARS病毒通過其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機(jī)化期可見到肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡問隔的成纖維細(xì)胞增生，僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】潛伏期2～10天。起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫大于38℃，可有寒戰(zhàn)，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸、呼吸困難或呼吸窘迫?？砂橛屑∪怅P(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力和腹瀉?；颊叨酂o上呼吸道卡他癥狀。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室和其他檢查】外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇??？稍?～3天內(nèi)波及一側(cè)肺野或兩肺，約半數(shù)波及雙肺。病灶多在中下葉，分布于外周。少數(shù)出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫。CT還可見小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚(碎石路樣改變)、細(xì)支氣管擴(kuò)張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室和其他檢查】病原診斷早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、糞便等標(biāo)本行病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。平行檢測進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法(IFA)和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【診斷】有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀，血白細(xì)胞正?；蚪档?，有胸部影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，尤其注意與流感鑒別。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】一般性治療和抗病毒治療。重癥患者可酌情使用糖皮質(zhì)激素，具體劑量及療程應(yīng)根據(jù)病情而定，并應(yīng)密切注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和SARS的并發(fā)癥。對出現(xiàn)低氧血癥患者，可使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)持續(xù)使用直至病情緩解，如效果不佳或出現(xiàn)ARDS，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。注意器官功能的支持治療，一旦出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征，應(yīng)予相應(yīng)治療。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時高致病性人禽流感病毒肺炎5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙(MODS)。1997年以來，高致病性禽流感病毒(H5N1)跨越物種屏障，引起許多人致病和死亡。近年又獲得H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據(jù)。WHO警告此疾病可能是人類潛在威脅最大的疾病之一。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時病原體5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【發(fā)病機(jī)制和病理】

人感染H5N1迄今的證據(jù)符合禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少數(shù)未得到證據(jù)支持的人-人傳播。雖然人類廣泛暴露于感染的家禽，但H5N1的發(fā)病率相對較低，表明阻礙獲得禽流感病毒的物種屏障是牢固的。家族成員聚集發(fā)病可能由共同暴露所致。尸檢可見高致病性人禽流感病毒肺炎有嚴(yán)重肺損傷伴彌漫性肺泡損害，包括肺泡腔充滿纖維蛋白性滲出物和紅細(xì)胞、透明膜形成、血管充血、肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤和反應(yīng)性成纖維細(xì)胞增生。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【臨床表現(xiàn)】潛伏期1～7天，大多數(shù)在2～4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDs)、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【實驗室和其他檢查】血白細(xì)胞不高或減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少；并有血小板減少。病毒抗原及基因檢測可檢測甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基質(zhì)蛋白(M1)、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。從患者呼吸道標(biāo)本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)分離出禽流感病毒。發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀磨玻璃影或肺實變影，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時【治療】凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，進(jìn)行臨床觀察和抗病毒治療。除了對癥治療以外，盡早(在發(fā)病48小時內(nèi))口服奧司他韋，成人75mg，每天2次，連續(xù)5天，年齡超過1歲的兒童按照體重調(diào)整每日劑量，分2次口服。在治療嚴(yán)重感染時，可以考慮適當(dāng)加大劑量，治療7～10天。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺真菌病5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺真菌病肺真菌病是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。真菌多在土壤中生長，孢子飛揚(yáng)于空氣中，被吸入到肺部引起肺真菌病(外源性)。有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時可引起感染。體內(nèi)其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，為繼發(fā)性肺真菌病。病理改變可有過敏、化膿性炎癥或形成慢性肉芽腫。X線影像表現(xiàn)無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影和空洞。由于肺真菌病臨床表現(xiàn)無特異性，診斷時必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺念珠菌病肺念珠菌病(pulmonarycandidiasis)又稱支氣管肺念珠菌病(broncho-pulmonarycandidiasis),是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亞急性或慢性下呼吸道真菌病。念珠菌有黏附黏膜組織的特性，其中白念珠菌對組織的黏附力尤強(qiáng)，故其致病力較其他念珠菌更強(qiáng)。念珠菌被吞噬后，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可長出芽管，穿破細(xì)胞膜并損傷巨噬細(xì)胞。念珠菌尚可產(chǎn)生致病性強(qiáng)的水溶性毒素，引起休克。近年非白念珠菌(如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等)感染有升高的趨勢，可能與抗真菌藥物廣泛應(yīng)用有關(guān)。5.肺部感染性疾病-肺炎-2學(xué)時肺念珠菌病肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個階段。1.支氣管炎型表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨病情進(jìn)展，痰稠如干糨糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、盜汗，多不發(fā)熱。x線僅示兩肺中下野紋理增粗。2.肺炎型表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，痰或呈膠凍狀，有時咯血，臨床酷似急性細(xì)菌性肺炎。胸部X線檢查顯示雙下肺紋理增多，有纖維條索影，伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影，呈支氣管肺炎表現(xiàn)；或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。多為雙肺或多肺葉病變，但肺尖較少受累。偶可并發(fā)胸膜炎。5.肺部感染性疾病-肺炎-