新版科室院感管理基礎(chǔ)手冊(cè)

金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室：年份：填表說(shuō)明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核根據(jù)，必要準(zhǔn)時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、關(guān)于數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊狀況需記錄，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在問(wèn)題，應(yīng)有整治辦法，并在下次科室醫(yī)院感染管理睬議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室組織有關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性，詳細(xì)內(nèi)容可另附頁(yè)備查。7、科室組織考試要有試卷和成績(jī)登記。8、醫(yī)院感染管理睬議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。目錄1、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小構(gòu)成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例報(bào)告及解決流程4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)報(bào)告及解決流程5、醫(yī)療廢物管理及處置流程6、職業(yè)暴露管理及處置流程7、醫(yī)院感染管理工作籌劃8、院感質(zhì)控自查記錄（每月）9、院感管理睬議記錄（每季度）10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表12、醫(yī)院感染病例登記表13、微生物監(jiān)測(cè)記錄14、職業(yè)暴露登記表15、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科籌劃—監(jiān)督—監(jiān)測(cè)—培訓(xùn)—指引—檢查抗生素管理重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度建設(shè)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)消毒藥械（劑）及一次性醫(yī)療用品管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)院感病例監(jiān)測(cè)感染控制小組監(jiān)督、自查復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估持續(xù)改進(jìn)—減少醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小構(gòu)成員名單及職責(zé)組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士構(gòu)成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，并且依照本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)行。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及也許存在感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采用有效防治辦法，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、對(duì)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生院內(nèi)感染作好登記，按有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》規(guī)定報(bào)告。5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。6、組織本科室防止、控制醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。8、做好護(hù)工、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。

（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員技術(shù)征詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。3、純熟掌握醫(yī)院感染診斷原則，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就防止控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時(shí)反饋和上報(bào)關(guān)于醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)既有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，及時(shí)告知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采用有效辦法，控制醫(yī)院感染暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員指引下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生貫徹，及時(shí)反饋關(guān)于信息。2、在尋常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，減少漏報(bào)率，防止和控制感染。3、指引本科室對(duì)的、合理使用消毒劑與消毒藥械，指引護(hù)士抗菌藥物對(duì)的配制。4、監(jiān)督檢查病房尋常消毒、終末消毒管理狀況和一次性醫(yī)療用品使用及用后解決狀況、以及醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)狀況，完善各種登記記錄。5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中職責(zé)：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（涉及洗手）技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)合用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷原則，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》規(guī)定報(bào)告。4、積極參加醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理有關(guān)工作規(guī)范和原則、專業(yè)技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，對(duì)的進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，防止銳器傷與血液污染。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。各臨床科室必要對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)根據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷原則》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核算。對(duì)明確診斷病例應(yīng)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對(duì)不能確診醫(yī)院感染病例須將該病員所有資料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定；特殊狀況應(yīng)及時(shí)報(bào)告與解決。3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按規(guī)定上報(bào)外還應(yīng)采用有效控制辦法，減少醫(yī)院感染擴(kuò)散，院感科應(yīng)予以指引并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；確診為傳染病病例，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》關(guān)于規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和控制；檢查科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指引科室采用消毒隔離辦法。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)狀況，對(duì)高?？剖覍?shí)行目的性監(jiān)測(cè)。5、臨床科室發(fā)當(dāng)前短時(shí)間內(nèi)有3例以上同種同源感染病例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑感染病例現(xiàn)象時(shí)，必要及時(shí)報(bào)告院感科，院感科及時(shí)向醫(yī)院感染委員會(huì)及分管院長(zhǎng)報(bào)告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核算，擬定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)《金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告及處置管理規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和解決。發(fā)生如下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并同步向縣疾控中心報(bào)告。⑴5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。⑵3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生如下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》規(guī)定，在2小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報(bào)告。⑴10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；⑵發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體醫(yī)院感染；⑶也許導(dǎo)致重大公共影響或者嚴(yán)重后果醫(yī)院感染。6、如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例應(yīng)按照醫(yī)院感染管理懲罰制度關(guān)于規(guī)定進(jìn)行懲罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報(bào)、遲報(bào)或不報(bào)應(yīng)追究有關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染報(bào)告流程報(bào)告科主任，同步于24小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）報(bào)告科主任，同步于24小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）院感科及時(shí)調(diào)査、核算，明確診斷按醫(yī)院感染病例解決；不能確診交與院感委員會(huì)認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動(dòng)“院感科及時(shí)調(diào)査、核算，明確診斷按醫(yī)院感染病例解決；不能確診交與院感委員會(huì)認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動(dòng)“醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；傳染病按傳染病解決）采用有效控制辦法效果評(píng)價(jià)，反饋 效果評(píng)價(jià)，反饋金堂縣第三人民醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行成果反饋，對(duì)有關(guān)負(fù)責(zé)人及科室進(jìn)行解決分析調(diào)査成果，寫出調(diào)査報(bào)告，盡快制定針對(duì)性隔離、治療辦法及時(shí)啟動(dòng)“金堂縣第三人民醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)也許傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，涉及感染病人、接觸者、可疑環(huán)境傳染源、也許成為傳播途徑物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等依照流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查成果，最后擬定隔離人群（涉及確診感染患者、與之密切接觸者、也許攜帶病原者）及無(wú)需隔離人群（涉及確診非感染患者、無(wú)密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對(duì)感染者、可疑感染者及有關(guān)接觸者進(jìn)行隔離報(bào)告院感委員會(huì)及分管院長(zhǎng)病例進(jìn)行確診，核算流行或暴發(fā)報(bào)告院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)浮現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相似醫(yī)院感染病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行成果反饋，對(duì)有關(guān)負(fù)責(zé)人及科室進(jìn)行解決分析調(diào)査成果，寫出調(diào)査報(bào)告，盡快制定針對(duì)性隔離、治療辦法及時(shí)啟動(dòng)“金堂縣第三人民醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)也許傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，涉及感染病人、接觸者、可疑環(huán)境傳染源、也許成為傳播途徑物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等依照流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查成果，最后擬定隔離人群（涉及確診感染患者、與之密切接觸者、也許攜帶病原者）及無(wú)需隔離人群（涉及確診非感染患者、無(wú)密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對(duì)感染者、可疑感染者及有關(guān)接觸者進(jìn)行隔離報(bào)告院感委員會(huì)及分管院長(zhǎng)病例進(jìn)行確診，核算流行或暴發(fā)報(bào)告院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)浮現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相似醫(yī)院感染病例醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及有關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際狀況制定本制度。1、組織全院職工對(duì)醫(yī)療廢物有關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、使之能純熟掌握醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)。2、醫(yī)療廢物必要分類收集，警示標(biāo)記清晰，杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，設(shè)立有顏色污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療廢物口袋或容器達(dá)到3/4滿時(shí)應(yīng)使用有效地封口方式，使容器封口嚴(yán)密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)醫(yī)療廢物取出。3、隔離傳染病病人所產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其外增長(zhǎng)一層包裝。4、醫(yī)療廢物院內(nèi)運(yùn)送、存貯應(yīng)專人管理，各科室每天由專人將分類包裝好醫(yī)療廢物專線密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，做到交接清晰、責(zé)任明確，認(rèn)真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。5、醫(yī)療廢物不得露天存儲(chǔ)，暫存時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)，醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存儲(chǔ)場(chǎng)合，封閉加鎖管理并設(shè)立明顯醫(yī)療廢物警示標(biāo)記和“禁止吸煙、飲食”警示標(biāo)記，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防小朋友接觸等安全辦法。6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物解決人員必要嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物工作流程和有關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。，7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。8、院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合方式進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)檢中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)令科室及時(shí)整治，并進(jìn)行整治后督查。金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程手術(shù)室、外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)兒科、急診科、化驗(yàn)室、門診、口腔科等科室實(shí)驗(yàn)室手術(shù)室、外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)兒科、急診科、化驗(yàn)室、門診、口腔科等科室實(shí)驗(yàn)室藥劑科放射科感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物由產(chǎn)生廢物各科室負(fù)責(zé)分類收集由產(chǎn)生廢物各科室負(fù)責(zé)分類收集損傷性廢物損傷性廢物被病人體液污染各種物品，各種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收解決；2.少量可隨感染性廢物解決黃色包裝袋黃色利器包裝盒 被病人體液污染各種物品，各種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收解決；2.少量可隨感染性廢物解決黃色包裝袋黃色利器包裝盒過(guò)期、裁減、變質(zhì)、或被污染廢棄藥物。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄疫苗、血液制品等１．醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄化學(xué)試劑２．廢棄過(guò)氧乙酸、戊二醛等消毒劑３．廢棄汞血壓計(jì)、溫度計(jì)黃色包裝袋交由具備資質(zhì)醫(yī)療廢物處置單位解決（雙簽字并保管好三聯(lián)單）每日各科室由專人負(fù)責(zé)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)（執(zhí)行雙簽字）過(guò)期、裁減、變質(zhì)、或被污染廢棄藥物。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄疫苗、血液制品等１．醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄化學(xué)試劑２．廢棄過(guò)氧乙酸、戊二醛等消毒劑３．廢棄汞血壓計(jì)、溫度計(jì)黃色包裝袋交由具備資質(zhì)醫(yī)療廢物處置單位解決（雙簽字并保管好三聯(lián)單）每日各科室由專人負(fù)責(zé)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)（執(zhí)行雙簽字）醫(yī)務(wù)人員原則防止制度與職業(yè)暴露防護(hù)辦法一、原則防止制度在實(shí)行原則防止基本上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露有效辦法，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行原則防止制度。將所有患者血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進(jìn)行隔離，既要防止血源性疾病傳播，又要防止非血源性疾病傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；依照疾病傳播途徑采用有效隔離辦法，其重點(diǎn)是洗手和洗手時(shí)機(jī)。認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者先后均應(yīng)洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或也許受污染器具后應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒；脫去手套后，雖然手套表面沒(méi)有破損也應(yīng)立即清洗雙手。3、在解決血液、體液、分泌物、排泄物或其他有潛在傳染性物質(zhì)時(shí)或預(yù)測(cè)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要對(duì)的使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備，涉及手套、口罩帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、滲入圍裙、防水鞋、鞋套等。4、及時(shí)、對(duì)的解決使用后被污染儀器、設(shè)備及布類，防止微生物污染其她患者和環(huán)境。5、小心解決銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于固定容器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對(duì)環(huán)境進(jìn)行尋常清潔與衛(wèi)生出置。7、對(duì)的解決醫(yī)療廢物。任何地方被血液、體液污染，應(yīng)先用稀釋具有效氯消毒劑消毒，再脫手套，認(rèn)真清洗雙手。9、應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露狀況。二、職業(yè)暴露防護(hù)辦法1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加關(guān)于職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后解決和報(bào)告流程。2、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是防止感染傳播最有效最經(jīng)濟(jì)辦法。接觸患者先后，涉及脫手套后，手或身體其她部位被患者血液、體液、人體組織污染后及時(shí)用肥皂和流動(dòng)水清洗。3、各科室應(yīng)依照科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠防護(hù)用品，如：手套、口罩帽子、護(hù)目鏡、面罩、防滲入圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場(chǎng)合時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、醫(yī)務(wù)人員特別是供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、醫(yī)療廢物處置等重點(diǎn)科室每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次，依照狀況進(jìn)行疫苗接種。5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診斷、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充分光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6、掌握銳器對(duì)的用法以及用后解決程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲漏利器盒內(nèi)，確需回帽時(shí)必要單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后針頭；禁止手持銳器物隨意走動(dòng)；尋常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后解決1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)及時(shí)用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，及時(shí)用大量清水或生理鹽水沖洗。3、被血液、體液污染針頭刺傷后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)在傷口旁端輕輕擠壓，盡量擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口局部擠壓；受傷部位傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露粘膜，應(yīng)當(dāng)重復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、意外暴露后應(yīng)及時(shí)采用有效防止辦法并在48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)醫(yī)院感染科，院感科應(yīng)進(jìn)行調(diào)査與分析，提出防止辦法，依照關(guān)于規(guī)定做好有關(guān)化驗(yàn)檢查、疫苗接種等解決。5、可疑暴露于HBV感染血液、體液時(shí)，24小時(shí)內(nèi)注射抗乙肝病毒高價(jià)抗體。6、可疑暴露于HIV感染血液、體液時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，并在上級(jí)醫(yī)院及專家指引下，盡快于暴露后對(duì)其暴露級(jí)別以及暴露源病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和擬定，并做出相應(yīng)處置。7、跟蹤期間特別是最初0—12周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳飼養(yǎng)，性生活時(shí)戴避孕套。職業(yè)暴露處理程序發(fā)生職業(yè)暴露后報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)填表，報(bào)告院感科院感科調(diào)查、分析因素進(jìn)一步采用防治辦法采用職業(yè)暴露防護(hù)辦法定期隨訪和征詢醫(yī)院感染管理年度工作籌劃科室：年度：科主任：年月日醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必要一人一用一消毒，持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必要使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后解決規(guī)范、干燥干凈保存，有效期7天，標(biāo)記清晰，（6）可重復(fù)使用器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必要進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥物、物品及器械放置有序，處在完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存儲(chǔ)個(gè)人物品（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡（9）按規(guī)定進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，定點(diǎn)放置，用后消毒解決，晾干備用，容器清潔（11）收治具備傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)記清晰，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合規(guī)定扣3分原則防護(hù)10分工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握防止利器傷辦法及利器傷應(yīng)急解決（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和防止用藥指征，使用率住院部控制在60%如下、門診20%如下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.5－2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血不不大于1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊狀況普通不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏成果選用抗菌藥，送檢率不不大于30%（4）發(fā)熱因素不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者普通不用抗菌藥物查看病例，一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)（3）指標(biāo)完畢狀況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)記清晰，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存儲(chǔ)、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)精確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2分整治辦法：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分原則（每月一次）檢查者：檢查日期：總分：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則得分扣分因素組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院有關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)文獻(xiàn)、資料（4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)辦法，有記錄。參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全（6）各種運(yùn)營(yíng)資料準(zhǔn)時(shí)完畢，及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本扣2分，3、文獻(xiàn)、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少1人次扣1分，無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存儲(chǔ)、標(biāo)記清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)記清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明啟動(dòng)時(shí)間及負(fù)責(zé)人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配（3）對(duì)的使用無(wú)菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明啟動(dòng)時(shí)間（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已啟動(dòng)無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體啟動(dòng)24小時(shí)內(nèi)使用，注明啟動(dòng)時(shí)間。（5）酒精、碘酒（碘伏）、雙氧水等消毒劑注明啟動(dòng)時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周二、五更換，容器每周滅菌二次。（6）進(jìn)入治療室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整潔、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)（7）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入（8）操作先后必要洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)用速干手消毒劑）實(shí)地查看一項(xiàng)不合規(guī)定扣2.5分消毒隔離30分（1）治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合規(guī)定，定期監(jiān)測(cè)有記錄（3）治療室