出院與病歷歸檔管理制度

出院與病歷歸檔管理制度一、目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院對(duì)患者出院流程及病歷歸檔的管理，確保患者出院手續(xù)的順利進(jìn)行，同時(shí)有效保護(hù)和管理患者的病歷信息，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)的全部臨床科室、門診部、病房、醫(yī)務(wù)檔案室等相關(guān)部門和人員。三、出院管理1.出院申請(qǐng)1.1患者或其家屬在醫(yī)生建議下，可以提出出院申請(qǐng)。申請(qǐng)表格可以在醫(yī)務(wù)檔案室領(lǐng)取或下載網(wǎng)上版本。1.2出院申請(qǐng)表格應(yīng)填寫患者基本信息、住院號(hào)、病歷號(hào)、主治醫(yī)生、出院原因以及家屬的聯(lián)系方式等相關(guān)信息。1.3主治醫(yī)生應(yīng)在出院申請(qǐng)表格上簽字確認(rèn)患者出院符合醫(yī)療要求。1.4護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)審核患者出院申請(qǐng)，并在表格上簽字確認(rèn)。1.5出院申請(qǐng)須在患者實(shí)際出院前至少3個(gè)工作日提交醫(yī)務(wù)檔案室進(jìn)行審批。2.出院手續(xù)2.1出院日前，醫(yī)務(wù)檔案室應(yīng)向主管醫(yī)生供應(yīng)患者病歷歸檔清單，核對(duì)病歷完整性和正確性。2.2主管醫(yī)生在核對(duì)無誤后，應(yīng)在清單上簽字確認(rèn)，表明患者病歷已準(zhǔn)備歸檔。2.3清單簽字確認(rèn)后，醫(yī)務(wù)檔案室將患者病歷歸檔至電子檔案系統(tǒng)。2.4出院時(shí)，患者或其家屬需攜帶病歷歸檔清單到醫(yī)務(wù)檔案室領(lǐng)取病歷復(fù)印件。2.5醫(yī)務(wù)檔案室應(yīng)在患者出院后的2個(gè)工作日內(nèi)完成病歷歸檔工作，并妥當(dāng)保管患者原始病歷。2.6患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)檔案室還應(yīng)向患者供應(yīng)書面說明，包含出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診時(shí)間。3.出院查對(duì)3.1出院時(shí)，病房護(hù)士應(yīng)核對(duì)患者住院號(hào)、姓名、性別、年齡、主治醫(yī)生等個(gè)人信息與病歷歸檔清單全都性。3.2病房護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者帶出的病歷歸檔清單，并與病歷室供應(yīng)的病歷復(fù)印件進(jìn)行查對(duì)。3.3查對(duì)無誤后，病房護(hù)士應(yīng)在病歷歸檔清單上簽字確認(rèn)。3.4病房護(hù)士應(yīng)立刻將患者病歷歸檔清單、病歷復(fù)印件、患者個(gè)人物品一起交給患者或其家屬，并注明時(shí)間和簽字確認(rèn)。四、病歷歸檔管理1.病歷歸檔分類1.1醫(yī)院的病歷歸檔依照行政區(qū)劃進(jìn)行歸檔分類，確保病歷依照科室和時(shí)間進(jìn)行規(guī)范管理。1.2每個(gè)病歷袋應(yīng)標(biāo)明科室名稱、年份、住院號(hào)、病歷數(shù)量及責(zé)任歸檔人員的姓名、日期。1.3歸檔人員應(yīng)嚴(yán)格依照院內(nèi)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和流程，將病歷歸檔到相應(yīng)的病歷袋中，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性。1.4病歷歸檔袋按年份進(jìn)行整理，分別存放在醫(yī)務(wù)檔案室的病歷歸檔柜中。每個(gè)柜子應(yīng)標(biāo)明科室名稱、年份、柜號(hào)。2.病歷歸檔保管2.1醫(yī)院應(yīng)建立安全可靠的電子檔案系統(tǒng)，用于存儲(chǔ)和管理患者病歷信息。電子檔案系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和安全加密功能。2.2醫(yī)務(wù)檔案室應(yīng)對(duì)病歷歸檔柜進(jìn)行定期巡查，確保柜子的密封性和存放環(huán)境的穩(wěn)定性。2.3病歷歸檔柜的鑰匙應(yīng)由醫(yī)務(wù)檔案室負(fù)責(zé)人保管，并定期更換，避開信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。2.4病歷檔案應(yīng)嚴(yán)禁在未經(jīng)授權(quán)的情況下外借、私自帶離醫(yī)院。2.5病歷歸檔柜內(nèi)的病歷歸檔袋應(yīng)依照年份次序排列整齊，方便查找和管理。3.病歷借閱管理3.1病歷借閱應(yīng)采取非接觸式的電子授權(quán)方式，由授權(quán)人員在電子檔案系統(tǒng)中進(jìn)行授權(quán)，并記錄借閱時(shí)間和目的。3.2授權(quán)人員應(yīng)合法合規(guī)地進(jìn)行病歷借閱，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還借閱的病歷。3.3病歷歸還后，醫(yī)務(wù)檔案室應(yīng)及時(shí)確認(rèn)并記錄歸還時(shí)間。3.4各科室在需要借閱病歷的情況下，應(yīng)提前向醫(yī)務(wù)檔案室預(yù)約并填寫病歷借閱申請(qǐng)表，獲得批準(zhǔn)后方可借閱。3.5醫(yī)務(wù)檔案室應(yīng)訂立認(rèn)真的病歷借閱制度和相關(guān)的安全措施，確保病歷在借閱過程中的安全性和完整性。五、違規(guī)處理1.違規(guī)行為1.1未經(jīng)授權(quán)私自帶離醫(yī)院病歷歸檔柜。1.2有意竄改、刪除或銷毀病歷信息。1.3未經(jīng)授權(quán)擅自借閱、復(fù)印或泄露病歷信息。1.4未按規(guī)定時(shí)間歸還借閱病歷。2.處理措施2.1對(duì)于上述違規(guī)行為，醫(yī)院將視情況采取相應(yīng)的處理措施，包含但不限于口頭警告、書面警告、暫時(shí)停止職務(wù)、辭退等。2.2對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院將保存追究法律責(zé)任的權(quán)利，并舉報(bào)給有關(guān)監(jiān)管部門。2.3醫(yī)院將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)檔案室工作人員的監(jiān)督和培訓(xùn)，以提高其對(duì)病歷管理制度的遵守和維護(hù)。六、附則本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人，如有未盡事宜，將依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)和修改。本制度自實(shí)施之日起生效，并將通過醫(yī)院內(nèi)部通知或培訓(xùn)等形式向相關(guān)人員進(jìn)行宣傳和解讀。本制度的修改和增補(bǔ)須經(jīng)醫(yī)院管理層審批并辦理相應(yīng)的手續(xù)。以上便是本醫(yī)院關(guān)于出