吞咽功能障礙的影像學(xué)課件

吞咽功能障礙的影像學(xué)

檢查與評(píng)估1基本概念吞咽食物經(jīng)咀嚼后形成的食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過(guò)程吞咽障礙由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共25對(duì)神經(jīng):5對(duì)顱神經(jīng)、2對(duì)頸神經(jīng)調(diào)控中樞:2個(gè),位于腦干和大腦皮層2人生最痛苦的是？3吞咽功能障礙的概念吞咽障礙是腦卒中病人的一個(gè)常見(jiàn)癥狀發(fā)生率可達(dá)30%-65%吞咽障礙常導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥,如吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣、氣道阻塞以及出現(xiàn)社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，從而嚴(yán)重影響病人的身心健康。4腦不同部位病吞咽障礙發(fā)生率右側(cè)大腦半球病變-9.9%左側(cè)大腦半球病變-12.1%雙側(cè)大腦半球病變-24.0%腦干病變的卒中病人-39.5%5吞咽障礙2.口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽尚無(wú)準(zhǔn)確定義，應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：1.食物或飲品從口腔輸送至胃部過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題3.并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良，吸入性肺炎附屬第三醫(yī)院6分類結(jié)構(gòu)性吞咽障礙進(jìn)食通道異常

頭頸部癌癥等手術(shù)切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及氣管切開(kāi)，化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制神經(jīng)性疾病肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)年老體弱癡呆重癥肌無(wú)力

7吞咽障礙檢查方法(1)影像學(xué)檢查(2)內(nèi)窺鏡檢查(3)吞咽障礙評(píng)估技術(shù)(ExeterDysphagiaAssessmentTechnique,EDTA)(4)脈沖血氧飽和度測(cè)定(thePulseOxygenSaturationTest)(5)咽同位素掃描(6)咽及上食管擴(kuò)約肌測(cè)壓法8吞咽障礙影像學(xué)方法檢查

咽和食管鋇劑造影檢查是診斷吞咽障礙首選的和基本的方法,常被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽障礙具體細(xì)節(jié)失常的“金標(biāo)準(zhǔn)”(1)傳統(tǒng)造影,主要指鋇劑的單對(duì)比造影,特別是其充盈相;(2)雙對(duì)比造影;(3)Videofluorscopicswallowstudy（VFSS）電視X線透視吞咽功能研究已得到廣泛應(yīng)用9吞咽過(guò)程特點(diǎn)吞咽運(yùn)動(dòng)歷時(shí)極短,食團(tuán)吞咽的全過(guò)程一般在15S內(nèi)，其中口腔期為數(shù)秒，咽期在0.7-1S內(nèi)完成，食管期經(jīng)歷約9S.所以，長(zhǎng)期以來(lái)分析口咽期吞咽運(yùn)動(dòng)的生理過(guò)程一直很困難。10鋇劑通過(guò)口咽的時(shí)間極短、常規(guī)的X線透視和點(diǎn)片不能觀察和記錄口咽部的動(dòng)態(tài)變化及細(xì)微結(jié)構(gòu)改變。CT和MRI僅能靜態(tài)觀察口咽部解剖結(jié)構(gòu)。11

吞咽時(shí)肌肉收縮的順序咽上縮肌下頜舌骨肌頦舌骨肌腭咽肌

舌后部甲狀舌骨肌甲杓肌咽中縮肌食管上段括約肌頸段食管頸段食管胸段食管胸段食管食管下段括約肌(Jean,2001)12正常吞咽各器官的活動(dòng)順序軟腭開(kāi)始上抬*呼吸暫停開(kāi)始軟腭與咽壁完全接觸*喉開(kāi)始上移*舌骨開(kāi)始上移*下頜肌群全力收縮上食管括約肌開(kāi)始舒張*喉上移到最高位置*舌骨上移到最高位置*上食管括約肌完全舒張*軟腭開(kāi)始下降*下頜肌群舒張舌骨開(kāi)始回位*喉開(kāi)始回位*舌根與咽后壁開(kāi)始分開(kāi)*軟腭完全回位*上食管括約肌完全關(guān)閉*會(huì)厭開(kāi)始回位*舌根與咽后壁完全分開(kāi)*從新開(kāi)始呼吸會(huì)厭完全回位*

13(Perlmanetal，JSHR,2006：48,21-33)13影像學(xué)檢查意義影像學(xué)檢查是吞咽障礙的主要檢查、評(píng)價(jià)方法可發(fā)現(xiàn)和確定造成吞咽障礙的原因?yàn)橥萄世щy的治療提供可靠的依據(jù)14（VFSS）Videofluorscopicswllowstudy（VFSS）電視X線透視吞咽功能研究已得到廣泛應(yīng)用15VFSS優(yōu)點(diǎn)所得的信息資料可錄像儲(chǔ)存可用于回放及慢放分析可對(duì)不同體積、黏度的食團(tuán)通過(guò)口、咽的情況進(jìn)行進(jìn)一步觀察對(duì)吞咽過(guò)程中口、舌、喉及咽的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行精確的運(yùn)動(dòng)學(xué)研究16吞咽基本過(guò)程喉頭上升、舌根后移、軟腭上提（封閉鼻后孔）、會(huì)厭軟骨倒向下方（蓋住喉前庭入口）、聲門關(guān)閉、食管入口括約肌開(kāi)放、梨狀窩收縮、鋇劑進(jìn)入食管、喉頭、舌根、軟腭復(fù)位。17檢查程序和注意事項(xiàng)服鋇方法服鋇劑前須先詢問(wèn)患者平日進(jìn)食時(shí)有無(wú)吸入或噎嗆癥狀,如有此類癥狀,應(yīng)服碘水先進(jìn)行檢查。如無(wú)誤吸進(jìn)入氣管，可開(kāi)始吞服鋇劑,進(jìn)行造影。18咽部錄像上述體位的點(diǎn)片同時(shí)進(jìn)行；無(wú)錄像設(shè)備時(shí)可先攝取較多點(diǎn)片做大致的動(dòng)態(tài)觀察；19檢查體位一般側(cè)位檢查及正位,進(jìn)入食管后檢查可在右前斜位及左前斜位202122動(dòng)態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項(xiàng)目吸入或漏溢應(yīng)注意其發(fā)生的部位(口、鼻咽、喉、氣管等),數(shù)量(大量、中量、少量、微量),時(shí)間(吞咽前、吞咽中或吞咽后)。因頭頸位置、姿勢(shì)等影響,正常人偶爾亦可發(fā)生少量吸入。23動(dòng)態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項(xiàng)目對(duì)稱或偏斜正位像,兩側(cè)咽壁、會(huì)厭溪、梨狀隱窩、黏膜皺襞等均應(yīng)對(duì)稱,會(huì)厭尖、懸雍垂應(yīng)無(wú)偏斜,兩側(cè)軟腭高度應(yīng)相同。結(jié)構(gòu)異常如蹼、側(cè)咽囊、腫物等的出現(xiàn)。滯留(殘留)最常見(jiàn)者為會(huì)厭溪、梨狀隱窩內(nèi)的鋇液不能隨“空咽”而排空,也可在環(huán)咽段上方或口腔底部發(fā)生阻滯或滯留。24主要異常吞咽啟動(dòng)過(guò)度延遲或不能啟動(dòng)發(fā)生與吞咽有關(guān)的穿透與誤吸鼻咽部反流吞咽口咽部食物殘留25動(dòng)態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項(xiàng)目環(huán)咽段異常包括環(huán)咽段開(kāi)放和關(guān)閉的非適時(shí)性、開(kāi)放寬度不足,出現(xiàn)環(huán)咽隆起等。鋇團(tuán)阻滯表現(xiàn)為鋇團(tuán)通過(guò)咽部的時(shí)間>700,阻滯區(qū)上方咽縮肌蠕動(dòng)的代償性增強(qiáng),狹窄區(qū)(如蹼)下方的噴射現(xiàn)象。26無(wú)效吞咽(起動(dòng)障礙)27食管上括約肌開(kāi)放延遲+誤吸28動(dòng)態(tài)造影咽部異常表現(xiàn)的觀察項(xiàng)目食管的異常收縮和反流約半數(shù)患者的吞咽障礙癥狀由食管動(dòng)力性疾病(如反流性食管炎)引起。異常表現(xiàn)與年齡的關(guān)系上述異常表現(xiàn)在不同年齡的被檢者中有很大差別。大多數(shù)老年人可有代償性的吞咽障礙,不應(yīng)視為病變。29303132穿透33吸入吞咽前吸入34碘水吸入35鋇團(tuán)不吸入3637101LJG穿透與誤吸38持續(xù)誤吸39持續(xù)誤吸240吞咽前正常41吞咽后誤吸42特別注意如無(wú)咽部吞咽癥狀,可不做咽部造影,僅做食管造影;如有咽部癥狀,應(yīng)同時(shí)做咽和食管動(dòng)態(tài)造影。因約1/3的咽部功能異常的患者系由食管疾病引起。動(dòng)態(tài)造影顯示結(jié)構(gòu)性病變的能力較差,必要時(shí)應(yīng)加做雙對(duì)比造影。還需注意勿遺漏賁門部異常。43其他疾病所致的吞咽障礙食管型頸椎病44食管入口處癌45兒童先天性食管狹窄4647484950VFSS缺陷不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與其他疾病不能發(fā)現(xiàn)咽喉處有唾液的殘留不能定量分析咽收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓不能反映咽部的感覺(jué)功能51VFSS缺陷：

不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與其他疾病，不能發(fā)現(xiàn)咽喉處有唾液的殘留，不能定量分析咽收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓，也不能反映咽部的感覺(jué)功能5253小結(jié)VFSS是吞咽功能障礙的重要檢查方法通過(guò)圖像回放分析吞咽障礙的具體原因54下一步研究方向吞咽的神經(jīng)控制包括3個(gè)成分:①皮質(zhì)高級(jí)中樞,啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽;②腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽;③傳入傳出神經(jīng),包括腦神經(jīng)的感覺(jué)傳入和運(yùn)動(dòng)傳出。但皮質(zhì)的吞咽中樞由于受到檢查手段的限制，一直未能明確。55fMRI的出現(xiàn)，為吞咽障礙提供了無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的研究方法。它通過(guò)血氧水平依賴（bloo