醫(yī)護合作型護理分級模式實踐匯報-吉林大學(xué)第一醫(yī)院案例

醫(yī)護合作型護理分級模式實踐匯報吉林大學(xué)第一醫(yī)院案例護理分級目錄執(zhí)行標準背景01執(zhí)行標準計劃執(zhí)行標準過程

執(zhí)行標準成效02030405

執(zhí)行標準總結(jié)1執(zhí)行標準背景醫(yī)院簡介?？苹A(chǔ)條件標準實施現(xiàn)存問題執(zhí)行標準背景——醫(yī)院簡介

吉林大學(xué)第一醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的大型綜合醫(yī)院，是吉林省首家達標的三級甲等醫(yī)院、全國百佳醫(yī)院和愛嬰醫(yī)院?？偨ㄖ娣e：54.95萬平方米護士：3025人開放床位：4730張年門急診量：369萬人次教育部國家重點學(xué)科1個省級重點實驗室13個國家?guī)熧Y培訓(xùn)中心1個省級重點學(xué)科7個?？谱o理等國家臨床重點?？?7個2014年中國醫(yī)院影響力綜合排名第32名2016年全國科技影響力評價，我院位列第30位執(zhí)行標準背景——心血管?？苹A(chǔ)條件醫(yī)療條件其他條件開放床位278張CCU總面積700余㎡床位29張搶救、治療等儀器設(shè)備300余臺年均出院人數(shù)17000人

護理條件臨床護理重點學(xué)科國家首批心血管病?？谱o理及技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)基地?？谱o士及培訓(xùn)護士培訓(xùn)基地國家臨床重點?？剖?nèi)首家心臟病急診搶救中心國家首批通過胸痛中心認證單位冠脈介入及心律失常培訓(xùn)基地執(zhí)行標準背景——心血管專科基礎(chǔ)條件“四個基地五個中心”有機整合診治護理合一的完善體系醫(yī)、護、技等各類人員300余名執(zhí)行標準背景——標準實施進程2014年新標準1982年2009年2011年2013年衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》問題：護理級別劃分依據(jù)不夠充分衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》問題：自理能力無統(tǒng)一參考標準衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所將病情等級與病人自理能力的能級綜合衡量確定病人的護理級別問題：未明確護理級別的確定者國家衛(wèi)計委法制司國衛(wèi)通【2013】6號，審批通過制定《護理分級》行業(yè)標準執(zhí)行標準背景——標準解讀3.2分級方法3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級3.2.3依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級3.2.4臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級

首次提出醫(yī)護合作，共同確定護理分級納入科學(xué)評估自理能力的Barthel指數(shù)評分完善了護理分級的實際操作要求和步驟執(zhí)行標準背景——標準解讀3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者d）自理能力重度依賴的患者3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者明確提出護理分級依據(jù)對《護理分級》的分級方法、分級依據(jù)、新標準中新增加的自理能力分級、Barthel指數(shù)評定方法進行了詳細透徹的講解執(zhí)行標準背景——全員培訓(xùn)執(zhí)行標準背景——標準實施現(xiàn)存問題010203病情評估主觀性強，缺乏客觀標準對護士評估患者的自理能力結(jié)果不認同護士對護理級別的認識和判定標準不一致，導(dǎo)致確定的護理級別與患者的實際需求不一致醫(yī)生病人的自理能力受病情影響，護士的Barthel指數(shù)評估結(jié)果無法反應(yīng)患者實際的護理需求醫(yī)護共識02護士01醫(yī)生03醫(yī)護2執(zhí)行標準計劃執(zhí)行標準目的及意義執(zhí)行標準策略執(zhí)行標準計劃——目的及意義患者體現(xiàn)病情的輕重緩急及個性化護理需求，按照護理級別給予精準護理，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減低住院費用，提高滿意度

構(gòu)建和諧的醫(yī)護氛圍，規(guī)范與指導(dǎo)臨床護理及管理工作，節(jié)約醫(yī)療費用，合理分配醫(yī)療資源，取得良好的社會效益醫(yī)院護士依據(jù)護理工作量，合理安排護理人力資源，提高?？茦I(yè)務(wù)水平，提高護理質(zhì)量醫(yī)生

根據(jù)護理分級標準及流程指導(dǎo)臨床工作，病情評估有據(jù)可循，護理等級確定更精準DPA執(zhí)行標準計劃——策

略成立質(zhì)控小組發(fā)現(xiàn)問題改良評估表，完善護理分級標準及流程建立監(jiān)督制度完善管理體系醫(yī)護協(xié)作動態(tài)評估C3專注|品質(zhì)|誠信執(zhí)行標準過程

成立護理分級質(zhì)控小組

開展護理分級工作，發(fā)現(xiàn)問題

針對問題進行整改，確立改善重點建立醫(yī)護合作型護理分級模式細化各護理級別護理要點一、成立護理分級質(zhì)控小組

為更好的完成護理分級工作，成立護理分級質(zhì)控小組，旨在實施過程中及時發(fā)現(xiàn)問題，針對問題積極整改，建立心血管疾病護理分級質(zhì)量管理體系，促進分級護理質(zhì)量持續(xù)改進。護士長亞?？平M長技術(shù)督導(dǎo)教學(xué)組長康復(fù)師?？菩〗M組長醫(yī)生職責(zé)：查閱文獻，初篩專科病情評估量表，患者病情評估護士職責(zé)：文獻檢索，專家函詢，臨床預(yù)實驗，患者生活自理能力評估二、開展護理分級工作，發(fā)現(xiàn)問題環(huán)境未結(jié)合?？铺攸c缺乏評估流程缺乏疾病高危預(yù)警量表缺乏監(jiān)督機制缺乏評估判斷標準對制度的解讀不夠深入醫(yī)生病情評定依據(jù)不統(tǒng)一經(jīng)驗差異重視度不夠個體差異認識度不夠評估不當護士配置不足工作量大缺乏專業(yè)知識護士責(zé)任心不強年輕護士多缺乏臨床評估經(jīng)驗未及時巡視管理人護理級別與患者的實際不一致

對護士評估結(jié)果不認可對制度的認識不全面護理分級落實不到位三、針對問題進行整改，確立改善重點對策二對策二對策二開展形式多樣的?？婆嘤?xùn)新進護士，彈性排班，層級護理化對策三護士缺乏專業(yè)知識缺乏評估判斷標準制度缺乏?？菩约膊「呶ｎA(yù)警量表不完善，未結(jié)合?？铺攸c病情評定依據(jù)不統(tǒng)一，缺乏評估流程護士配置不足對策一按照護士層級進行培訓(xùn)培訓(xùn)形式多樣化培訓(xùn)后進行考核、反饋新進護士20人，培訓(xùn)上崗成立應(yīng)急梯隊，人力資源彈性調(diào)整按照護理分級合理排班新增心血管病情評估表，改良Barthel指數(shù)評分表，構(gòu)建醫(yī)護合作型分級護理模式，精準確定護理等級，制定心血管專科特色的護理分級臨床預(yù)實驗專家函詢文獻檢索134562改良Barthel指數(shù)評分表醫(yī)護合作型護理分級模式四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式第一版心血管病情評估表確定流程圖及評價標準四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式文獻檢索134562搜尋策略：以英文檢索關(guān)鍵詞“MEWS”、“ModifiedEarlyWarningScore”、“GRACE”

、“ACS”、“AMI”/“pulmonaryembolism”

、“chronicheartfailure”、“hypertension”

“cardiovascular”、“assess”、“criticalpatients”

，中文檢索關(guān)鍵詞“早期預(yù)警”、“急性冠脈綜合征”、“急性心肌梗死”、“肺栓塞”、“心絞痛”、“心力衰竭”、“高血壓”、“心血管”、“評估”、“危重病人”，檢索相關(guān)領(lǐng)域的臨床實踐指南、系統(tǒng)性文獻回顧及隨機對照試驗等證據(jù)。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane圖書館、PubMed、WOS中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、CNKI全文數(shù)據(jù)庫等（直到2017年6月30日）。簡述評估工具：納入文獻13篇。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對納入文獻進行評價，證據(jù)等級為Ⅱ級以上。MEWS評分不僅可以快捷、有效地對病人病情進行做出合理評估，還可以預(yù)測住院患者的出現(xiàn)心臟驟停的風(fēng)險，減少心臟驟停的發(fā)生率。[1]NishijimaI,OyadomariS,MaedomariS.Useofamodifiedearlywarningscoresystemtoreducetherateofin-hospitalcardiac

arrest[J].Format:AbstractSendtoJIntensiveCare.2016Feb9;4:12.[2]WangAY,FangCC,ChenSC.PeriarrestModifiedEarlyWarningScore(MEWS)predictstheoutcomeofin-hospitalcardiac

arrest[J].JFormosMedAssoc.2016Feb;115(2):76-82.文獻檢索——MEWS評分四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式文獻檢索134562

疾病種類評估表文獻支持高血壓高血壓分級及分期《歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會：高血壓管理指南》心力衰竭/心肌病心衰分級及分期《英國哥倫比亞臨床實踐指南中心—慢性心力衰竭的診斷和管理（2015版）》急性冠脈綜合征GRACE缺血評分《2014AHA／ACCguidelineforthemanagementofpatientswithnon-ST-elevationacutecoronarysyndromes：executivesummary：areportoftheamericancollegeofcardiology／americanheartassociationtaskforceonpracticeguidelines》穩(wěn)定型心絞痛CCS分級《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》肺栓塞肺栓塞嚴重指數(shù)《Simplificationofthepulmonaryembolismseverityindexforprognosticationinpatientswithacutesymptomaticpulmonaryembolism》心血管專科疾病評估量表MEWS評分系統(tǒng)作為一種快速評估及預(yù)警評分工具,可以快捷、有效地對病人的病情做出合理評估,將病人病情的嚴重程度和潛在危險性以比較直觀的方式顯示出來,有利于醫(yī)務(wù)人員及時、準確地發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,是一種可行性較強的評分系統(tǒng)，可用于心血管疾病患者的早期預(yù)警。四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式護士進行評估查閱文獻進行循證第一版心血管病情評估表134562四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式護士進行評估壓瘡風(fēng)險評估表，跌倒墜床風(fēng)險評估表，疼痛評估表以及血栓評估表四個評分量表，使護士在評估過程中對患者的狀態(tài)以及病情有更全面的掌握，從而了解患者需被關(guān)注和照護的程度，使護理分級確定更準確。查閱文獻進行循證第一版心血管病情評估表134562四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式醫(yī)生根據(jù)患者入院時的主要診斷進行相應(yīng)評估?？萍膊≡u估表涵蓋了心血管?？频钠叻N常見疾病，并得到臨床醫(yī)生的普遍認可，能準確評估病情，評估疾病風(fēng)險以及患者預(yù)后，給予醫(yī)生評估病情提供統(tǒng)一標準和有力依據(jù)，避免由于主管因素，不同醫(yī)生對同一患者病情評估結(jié)果不一致。查閱文獻進行循證第一版心血管病情評估表查閱文獻進行循證第一版心血管病情評估表134562四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式134562改良Barthel指數(shù)評分表改良Barthel指數(shù)評分表

用來評定患者日常生活活動能力，簡單，可信度、靈敏度較高。由護士進行評估，但患者的實際自理能力常受病情影響，使評估結(jié)果受到干擾，因此進行改良，加入醫(yī)生病情判斷，再最終由護士進行相應(yīng)能力評分四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式患者入科/轉(zhuǎn)入醫(yī)生進行疾病評估，確定Barthel量表內(nèi)病情允許項目護士進行MEWS評分及風(fēng)險評估根據(jù)Barthel評分判斷自理能力自理能力結(jié)果對應(yīng)相應(yīng)護理等級，醫(yī)護達成共識維持原護理級別醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，給予分級護理患者病情/自理能力變化護士對Barthel量表內(nèi)病情允許項目進行評分否出院是134562確定流程圖四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式134562確定評價標準SteponeSteptwoStepthreeMEWS

評分低危高危：含一項高?；蛉椫形Ｖ形＃汉豁椈騼身椫形５臀＃喝椌鶠榈臀ＮｋU等級Barthel活動等級項目METs中危高危輕控制大便1高危控制小便1風(fēng)險評分高危：含一個高?；蛉齻€中危進食1中危：含一個或兩個中危修飾2穿衣2低危：各項評估均為低危中危中洗澡3?？圃u分心血管低危如廁4床椅轉(zhuǎn)移4中危低危重平地行走5高危上下樓梯51.針對MEWS評分、風(fēng)險評分、心血管專科評分進行逐項評分，確定每項危險等級2.逐項危險等級進行整合，確定患者病情危險等級3.由METs值劃分Barthel量表分輕、中、重度，低?；颊呖梢赃M行全部活動，中?；颊呖蛇M行輕度、中度活動四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式特級護理一、二、三級護理維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救患者各種復(fù)雜及大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者Barthel指數(shù)評分自理能力等級護理級別總分≤40分重度依賴一級護理總分>41-60分中度依賴二級護理總分>61-99分輕度依賴二級、三級護理總分=100分無需依賴三級護理134562確定評價標準四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式設(shè)計專家函詢表（第一輪函詢）確定函詢專家計算專家權(quán)威系數(shù)計算權(quán)重函詢結(jié)果處理設(shè)計函詢表第二輪函詢專家函詢134562四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式

第一輪函詢中共有12位專家提出了8條寶貴意見。刪除營養(yǎng)狀況一個條目；

第二輪函詢，增加心律失常、穩(wěn)定性心絞痛、肺栓塞評分評估條目。

第一版心血管病情評估表最終版心血管病情評估表專家函詢134562四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式

醫(yī)護合作型護理分級模式是否能為患者提供更精準的護理等級。試驗方法實驗結(jié)果實驗?zāi)康膶嶒灲Y(jié)論于2015年1月1日至7日，在普通病房和CCU分別選取新入院患者40人，疾病種類包含所有心血管系統(tǒng)常見疾病。利用心血管?？铺厣淖o理分級方法對以上80位患者進行護理分級評定，并與患者原有護理等級進行比對。護理分級質(zhì)控小組進行討論分析，確定正確護理分級，并計算正確率。臨床預(yù)實驗134562四、建立醫(yī)護合作型護理分級模式實驗?zāi)康膶嶒灧椒▽嶒灲Y(jié)論實驗結(jié)果內(nèi)容特級