醫(yī)保考評及獎懲制度（四篇）

第3頁共3頁醫(yī)?？荚u及獎懲制度第九十二條應用乙類藥品、自費藥品及各項自費檢查等未填寫《自費項目同意書》者，每例罰款____元，且承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。第九十三條特殊檢查（ct、彩超、多普勒、超聲心動等）、特殊治療（輸血、體外震波碎石等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款____元，同時承擔所檢查費用。第九十四條藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用____%，超標者，每例罰款____元。第九十五條嚴格杜絕違規(guī)掛床、冒名頂替住院，如經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予當事醫(yī)生每例罰款____元，違規(guī)科室____元罰款，并承擔醫(yī)保中心所處罰金的____%。第九十六條門診靜點記錄不全或漏記者每例罰款____元。第九十七條門診病人開藥量未按規(guī)定執(zhí)行，即急診____天量，慢診____天量，如有違規(guī)每張?zhí)幏搅P款____元。第九十八條門診出現(xiàn)“花處方”“同效處方”的，發(fā)現(xiàn)每張?zhí)幏搅P款____元。第九十九條無特殊原因未在規(guī)定時間內完成病歷者、病歷簽字不及時者罰款____元。第一百條意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。第一百零一條病程記錄中不體現(xiàn)相應檢查結果，罰款____元。第一百零二條住院患者病歷出現(xiàn)重復用藥、過度醫(yī)療者每例罰款____元。第一百零三條住院患者離院未執(zhí)行請假制度隨意離院者，每例罰款____元。第一百零四條出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款____元。（每位參?；颊叱鲈簬幉怀^____元）。第一百零五條住院患者入院通知單處未標明保險類別者，收款室有權不予辦理住院，且給予當值醫(yī)生罰款____元。入院通知單處已標明保險類別，但因收款室疏忽未予辦理者，給予當值收款員罰款____元，同時承擔該患者統(tǒng)籌支付費用。第一百零六條住院病歷首頁右上方必須蓋上保險類別章，未蓋章或蓋錯章者，每例給予____元罰款。第一百零七條平均住院費用按協(xié)議標準以季度進行核算，單季度超出標準的給予警告處分，下季度繼續(xù)超出協(xié)議指標的科室，將給予扣除績效工資超出指標部分的費用。第一百零八條日常檢查中，病歷中出現(xiàn)檢查項目與診斷不符者，即出現(xiàn)不合理檢查者，每例給予____元罰款。第一百零九條病歷中出現(xiàn)收費與醫(yī)囑不符，即出現(xiàn)不合理收費者，每例給予____元罰款。第一百一十條日常檢查中，病歷中出現(xiàn)不合理治療者，每例罰款____元。第一百一十一條上級醫(yī)保部門抽調病歷檢查，出現(xiàn)問題所處罰費用全部由科室承擔（從績效工資中扣除）。第一百一十二條患者入院后治療和病歷書寫情況可體現(xiàn)診斷問題，如出現(xiàn)診斷升級問題，每例罰款____元。第一百一十三條管局保險患者入院后，醫(yī)生、護士醫(yī)囑應隨時錄入微機，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)遲滯錄入者，每例罰款____元。第一百一十四條醫(yī)?？茖⒍ㄆ谙掳l(fā)醫(yī)保平均住院控制指標，各科室必須按醫(yī)?？埔筇峁┫嚓P數(shù)據(jù)，不配合工作者，每例罰款____元。第一百一十五條從即日起實行一日清單制度，由責任護士每日下午兩點到收款室提供現(xiàn)有患者姓名及病歷號，同時取回一日清單，由科室妥善保管，如因科室原因不能及時收取一日清單者，每例____元，如因收款室原因不能及時打印一日清單者，每例____元（周末不除外）。醫(yī)保考評及獎懲制度（二）為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定下考評獎罰制度：1.無醫(yī)保病人自費項目同意書，每例罰款____元。2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款____元，同時承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用。3.特殊檢查（mri、ct、彩超、多普勒、超聲心動、____小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、體外循環(huán)、射頻消融、心臟搭橋、球囊擴張術、體外震波碎石、各種介入治療、核素治療、直線加速回放療等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款____元，同時承擔所檢查費用。4.藥品費占醫(yī)療總費用的比例不能超過____%，按分科所定藥物比例，藥品自付部分不能超過藥品總費用____%，超標者，每例罰款____元。5.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款____元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵____元。6.抗生素使用合理。不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款____元。7.出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標準：省醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量；市醫(yī)保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超____天量）。8.意外傷害未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批納入了醫(yī)保的病人，每例罰款____元。9.所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，每例罰款____元。如醫(yī)保中心拒付，科室承擔內置材料費用。10.住院病人滿意度調查____%以上獎勵____元。11.將以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關的所有疾病、生育、宮內孕、斜視、性?。ａt(yī)?？荚u及獎懲制度（三）醫(yī)保病人住院管理制度一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時，應詳細詢問病人，入院證上的年齡、單位等信息原則上應與《醫(yī)保手冊》一致。2.入院收費處根據(jù)“入院證”和病人身份信息辦理入院登記（注明收費種類）。3.病員入住科室后主管醫(yī)生和接診護士再次進行人證核對。4.參保人員住院未辦理醫(yī)保住院登記的住院費用將按醫(yī)保政策不予報銷。二、醫(yī)保病人住院申報制度1、病員按醫(yī)保程序辦理入院登記后醫(yī)保科專人每天向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報（節(jié)假日順延）。2、對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)的不屬醫(yī)保報銷的傷病，主管醫(yī)生接診后仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因并按規(guī)定程序上報三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務人員熟悉了解醫(yī)保政策、尊重病人的知情權，盡到告知義務，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用由當事人和所在科室承擔告知內容1、主管醫(yī)生在制定治療方案時使用部份支付的診療項目、乙類藥品、自費項目、超醫(yī)保最高限價材料等必須告知病人或家屬征得同意，自費項目須簽字認可。2、住院期間要求病人遵守醫(yī)院和醫(yī)保管理規(guī)定，不應擅自離開病區(qū)。3、醫(yī)保報銷比例、年度封頂線等。四、醫(yī)保病人轉診轉院制度參保病員在我院就診，因技術水平、設備等條件限制，須轉上級醫(yī)院就診的須由?？漆t(yī)生提出申請，科內三名醫(yī)生會診，（其中一名必須是科主任）填寫醫(yī)保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件），由醫(yī)務部____、醫(yī)?？频怯浬w章后方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理轉院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項目和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料，主管醫(yī)生應按規(guī)定填寫申請表，由科主任審核簽字后報醫(yī)務部審批，醫(yī)?？频怯浐髨筢t(yī)保局備案（急診、搶救例外，____小時補辦），未及時履行手續(xù)發(fā)生的相關費用醫(yī)保不予支付。1、特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）、單劑量超過____元以上的特殊用藥（如生長抑素，個別價格昂貴的抗生素等）；2、特殊檢查如：mri、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影，介入治療）、ct檢查等；3、特殊治療如：支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工關節(jié)、人工晶體等，單價單次使用____元以上的醫(yī)用材料（如血管內導管、支架等）。注：特殊材料單價在____元以上的報銷時，需附該材料的購進____復印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1、臨床用藥應與本次住院的主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，盡量使用價廉質優(yōu)、療效肯定的甲類藥品；不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥品，醫(yī)保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。2、出院帶藥：一般疾病不超過____天、慢性疾病不超過____天，藥品金額不超過____元，不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3、住院期間不允許開大處方、人情方，對于病員未用完的藥品應及時予以退減（退減藥品需注明理由，經(jīng)醫(yī)務部簽字同意）。4、原則上非急診、搶救藥品應由主管醫(yī)生開具。5、門診慢性特殊疾病病人由專科醫(yī)生按規(guī)定限量用藥，開具醫(yī)保專用處方，并記錄在門診病歷上。6、保證藥品質量，執(zhí)行國家公示的藥品零售價格。7、基本醫(yī)療保險的藥品備用率不低于____%，藥品應分類劃價，以滿足參保病人的需要。七、醫(yī)保病人收費管理規(guī)定嚴格執(zhí)行物價收費標準，不得隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方相符。醫(yī)保考評及獎懲制度（四）醫(yī)院基本醫(yī)療保險工作獎懲制度（試行）為了更好的貫徹醫(yī)療保險政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)目前我院的醫(yī)保工作情況，特制訂以下獎罰制度：一、門診醫(yī)生醫(yī)保工作處罰措施。1.用藥與病情不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。2.醫(yī)生未按規(guī)定核對醫(yī)保病人，導致人、卡不相符的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構核實并扣款的，被扣除的費用全額由當事人負擔。3.違反醫(yī)保規(guī)定門診配藥未按急性病____天量、慢性病____天量、規(guī)定的特殊病種不超過____個月量，以及醫(yī)生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。4.未按特殊病種相關文件規(guī)定執(zhí)行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報銷的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔____%。5.推諉、拒診參保患者，患者投訴并經(jīng)核實的，扣當事人____元。6.違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，采取不正當手段開藥（以藥易藥等），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核實并扣款的，扣當事人處方金額全部費用。7.將不屬于醫(yī)保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）給予醫(yī)保支付的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔____%。8.不遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核扣款的并經(jīng)申訴無效的，視情節(jié)嚴重，扣除當事人____%-____%醫(yī)療費用。二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作處罰措施。1.醫(yī)囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫(yī)囑記錄書寫不規(guī)范、護理無記錄的，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室____元。2.臨時醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開據(jù)超量處方的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。3.診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指證不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。4.對于使用基本醫(yī)療保障服務范圍外的自費藥品及診療項目，醫(yī)務人員事先未征得參?；颊咧橥馕春灦ㄗ再M用藥、診療項目自愿書的，每例扣除科室____元。5.醫(yī)保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在____元以上的衛(wèi)生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室____元。6.出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。7.弄虛作假，將醫(yī)保病人醫(yī)療保險不予支付的病種按醫(yī)保讀卡記賬收治入院，將醫(yī)療保險不予支付的藥品及診療項目列入醫(yī)療保險支付范圍。以及收費人員、科室及醫(yī)生知情不報，隱瞞事實的。被醫(yī)保經(jīng)辦機構查實并扣款的，扣相關責任人____%費用。8、不符合入院和重癥監(jiān)護病房的標準的、分解住院的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負擔。9.違反醫(yī)療價格收費規(guī)定、重復或分解收費的，超范圍檢查、治療的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構審核認定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔，治療