醫(yī)院管理案例-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行案例-兒科生命線的攻堅(jiān)保衛(wèi)戰(zhàn)

兒科生命線的攻堅(jiān)保衛(wèi)戰(zhàn)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行案例《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的對(duì)臨床的引領(lǐng)意義原衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所和北京協(xié)和醫(yī)院分別牽頭組織專家,通過(guò)充分調(diào)研,詳細(xì)分析各個(gè)地區(qū)不同醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀,在循證及科研的基礎(chǔ)上,歷時(shí)2年,制訂了《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》

在2013年11月14日由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委首次以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式發(fā)布,并于2014年5月1日正式實(shí)施內(nèi)容涉及范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語(yǔ)和定義、縮略語(yǔ)、基本要求、操作程序和靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理七大部分規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的具體要求,強(qiáng)調(diào)了本標(biāo)準(zhǔn)定位在靜脈治療的相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作,,強(qiáng)調(diào)了本標(biāo)準(zhǔn)具有普適性作為兒童?？漆t(yī)院，根據(jù)國(guó)家頒布的技術(shù)操作規(guī)范，基于我們的人群建立特色的技術(shù)規(guī)范并付諸實(shí)施，有深切的實(shí)踐意義項(xiàng)目總目標(biāo)對(duì)兒童靜脈治療的關(guān)鍵流程進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高護(hù)士對(duì)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的依從性降低兒童靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生行業(yè)內(nèi)引領(lǐng)兒童靜脈治療專業(yè)的發(fā)展項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程實(shí)施內(nèi)容A.血管通路團(tuán)隊(duì)的建立B.靜脈治療工具的選擇C.各種靜脈導(dǎo)管的穿刺及維護(hù)D.對(duì)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督A.建立血管通路團(tuán)隊(duì)人員分布：來(lái)自各?？频母吣曦?zé)任護(hù)士資質(zhì)要求：豐富的理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可獨(dú)立解決疑難穿刺，能及時(shí)處理血管通路相關(guān)問(wèn)題培訓(xùn)考核：定期參加團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及考核職責(zé)分工：在各病區(qū)內(nèi)發(fā)揮血管通路專業(yè)成員的作用，建立病區(qū)內(nèi)CVC或PICC維護(hù)組B.選擇靜脈治療工具根據(jù)靜脈治療時(shí)間、使用藥物的理化性質(zhì)來(lái)選擇合適的靜脈通路（外周、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管或靜脈輸液港）留置時(shí)間酸堿度、滲透壓導(dǎo)管種類72-96小時(shí)（短期治療）酸堿度：4.0-9.0滲透壓：<400外周靜脈導(dǎo)管（PVC）2-3周任意中心靜脈導(dǎo)管（CVC）小于1年任意外周-中長(zhǎng)靜脈（PICC）超過(guò)1年任意輸液港（PORT）C.各種靜脈導(dǎo)管的穿刺及維護(hù)---外周靜脈導(dǎo)管醫(yī)生開(kāi)具靜療醫(yī)囑護(hù)士評(píng)估確定給藥途徑穿刺、固定、宣教外周靜脈穿刺否中心靜脈穿刺會(huì)診是穿刺難易評(píng)估每班評(píng)估藥物療程靜脈條件費(fèi)用有外滲/靜脈炎等并發(fā)癥給予拔除外周靜脈輸液操作流程圖外周靜脈穿刺分級(jí)外周靜脈穿刺評(píng)估根據(jù)穿刺靜脈選擇指南進(jìn)行理想穿刺位置的選擇建立兒童外周靜脈穿刺難度的級(jí)別

外周靜脈留置針評(píng)估記錄單No：姓名：________年齡：________床號(hào)：_______住院號(hào)：________診斷：________________________________________留置針穿刺記錄（日期/時(shí)間：_____________________________）穿刺成功次數(shù)□第1次□第2次□第3次□第4次□第____次靜脈條件評(píng)分得分：□6-10分□11-12分□>12分留置針品牌□泰爾茂□貝朗□BD□其他：留置針型號(hào)□24#□22#□其他：敷貼種類□3M普通□3M-HP□國(guó)產(chǎn)□其他：外固定（膠布）□氧化鋅膠布□3M紙質(zhì)□3M絲織□3L紙質(zhì)□無(wú)輔助固定□夾板□自粘性彈力繃帶□其他□無(wú)穿刺嘗試部位□1處□2處□3處□4處□5處及以上穿刺者年資□<1年；□≧1年,<3年；□≧3年,<5年；□≧5年,<10年；□≧10年,<15年；□≧15年穿刺部位□手背；□腕關(guān)節(jié)；□頭皮；□腳背；□踝關(guān)節(jié)；□手指；□肘關(guān)節(jié)；□其他___________所用藥物種類（可多選）□抗生素；□補(bǔ)液（K+<0.3%）；□鈣劑；□血制品；□血管活性藥物（多巴胺、硝普鈉、腎上腺素等）；□TPN；□化療藥物□高滲藥物（甘露醇等）□其他_____________用藥頻率Day1：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上

Day3：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上Day2：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上

Day4：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上留置中的外周靜脈評(píng)估：穿刺記錄外周靜脈留置針評(píng)估記錄單No：姓名：________年齡：________床號(hào)：_______住院號(hào)：________診斷：________________________________________留置針拔針記錄（日期/時(shí)間：_____________________________）拔除者年資□<1年；□≧1年,<3年；□≧3年,<5年；□≧5年,<10年；□≧10年,<15年；□≧15年拔除原因□到期；□阻塞；□停止用藥；□靜脈炎；□外滲/滲漏；□局部皮膚濕疹；□感染（穿刺點(diǎn)分泌物等）；□疼痛；□其他_____________靜脈炎分度□I度□II度□III度備注：I度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié);II度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié);III度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)計(jì)劃外脫管原因□患兒自拔□自行脫出（如夜間）□他人意外拔除（如照顧者在更換衣物時(shí)）□膠布松脫或潮濕□敷貼浮起或卷邊□無(wú)法追蹤的原因拔管后處理□抬高肢體□安而碘局部消毒□喜療妥外用□康納樂(lè)霜外用□百多邦□冷敷□熱敷□其他_____________□無(wú)處理留置期間用藥總量_________________ml留置總時(shí)間__________________小時(shí)留置中的外周靜脈評(píng)估：拔針記錄靜脈外滲的觀察和評(píng)估在病區(qū)倡導(dǎo)并發(fā)癥預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃外滲處理示教靜脈外滲的預(yù)防和處理C.各種靜脈導(dǎo)管的穿刺及維護(hù)---中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作流程圖中心靜脈導(dǎo)管拔管操作流程圖每日對(duì)所有CVC置管患兒進(jìn)行評(píng)估及敷料的更換床旁協(xié)助置管日常使用CVC通路時(shí)，對(duì)床位護(hù)士進(jìn)行督查建立維護(hù)小組中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐建立維護(hù)的用物準(zhǔn)備車四、設(shè)計(jì)并應(yīng)用《CVC評(píng)估常見(jiàn)問(wèn)題及維護(hù)要點(diǎn)小卡》設(shè)計(jì)并應(yīng)用日常護(hù)理小卡片進(jìn)行并發(fā)癥觀察中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的觀察及處理

將靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率作為月質(zhì)量考核項(xiàng)目相關(guān)PDCA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目確立外周靜脈留置針穿刺及維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心靜脈拔管靜脈外滲的預(yù)防和護(hù)理常態(tài)化設(shè)置《外周靜脈留置針穿刺及維護(hù)》，《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)》等課程：三基培訓(xùn)課程、能級(jí)課程、病區(qū)內(nèi)每年循環(huán)強(qiáng)化課程拍攝制作《靜脈治療工具的穿刺及維護(hù)》錄像用于培訓(xùn)使其標(biāo)準(zhǔn)化D.對(duì)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)成效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的成效1-護(hù)士對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知曉率提高導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)得分王文超，胡靜，張玉俠.兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)中心靜脈導(dǎo)管的置管人數(shù)逐年增加，靜脈炎的發(fā)生率逐年下降執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的成效2：靜脈炎減少ICU的CVC相關(guān)性血流發(fā)生率逐年降低執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的成效3-CVC相關(guān)血流感染率下降ICU的中心靜脈導(dǎo)管（PICC&CVC）未發(fā)生非計(jì)劃性拔管例數(shù)下降執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的成效4-中心靜脈非計(jì)劃拔管率下降執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的成效5-護(hù)士的依從性提高執(zhí)行前執(zhí)行后王文超，胡靜，張玉俠.兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)項(xiàng)目管理方法人才培養(yǎng)流程管理：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)保障人才培養(yǎng)量身定做課程提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)積極參加會(huì)議基于標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)課程不同層級(jí)人員培訓(xùn)開(kāi)展基于標(biāo)準(zhǔn)的多樣化的培訓(xùn)-分層級(jí)的課程微信推送宣傳欄宣傳欄監(jiān)管反饋開(kāi)展基于標(biāo)準(zhǔn)的多樣化的培訓(xùn)-多種途徑4、對(duì)CVC維護(hù)小組成員以simulation形式，開(kāi)展CVC維護(hù)的培訓(xùn)參加人員：小組長(zhǎng)、督導(dǎo)員及兩位成員培訓(xùn)頻次：1~2次/周培訓(xùn)方式：simulation方式進(jìn)行培訓(xùn)（個(gè)案+成員處理+回憶/講解+視頻+講義/流程圖）培訓(xùn)內(nèi)容：按不同能級(jí)需求進(jìn)行培訓(xùn)情景設(shè)置重點(diǎn)講解開(kāi)展基于標(biāo)準(zhǔn)的多樣化的培訓(xùn)-Simulation積極參加各種培訓(xùn)和會(huì)議：中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國(guó)靜脈治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議兒科靜脈輸液華東區(qū)網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)B超引導(dǎo)下PICC標(biāo)準(zhǔn)化置管流程及技能培訓(xùn)班上海護(hù)理學(xué)會(huì)PICC穿刺認(rèn)證培訓(xùn)班提供多種培訓(xùn)、參會(huì)機(jī)會(huì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方式：進(jìn)行流程管理兒科外周留置針維護(hù)的最佳實(shí)證應(yīng)用通過(guò)對(duì)照實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，審視自我，實(shí)施改進(jìn)措施，以改善護(hù)士維護(hù)外周靜脈留置針的護(hù)理行為，減少外周靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)外周靜脈留置針的使用時(shí)間腫瘤患兒靜脈外滲的預(yù)防和護(hù)理的最佳實(shí)證應(yīng)用通過(guò)對(duì)照實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，審視自我，實(shí)施改進(jìn)措施，提高護(hù)士有關(guān)外滲管理的知識(shí)，建立靜脈外滲處理制度和流程，預(yù)防非預(yù)期外滲的發(fā)生相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目確立兒科中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳實(shí)踐通過(guò)對(duì)照實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，審視自我，實(shí)施改進(jìn)措施，以提高護(hù)士依據(jù)證據(jù)進(jìn)行中心靜脈維護(hù)的執(zhí)行力以及知識(shí)的知曉度；降低兒童導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率；完善兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)制度及流程兒科中心靜脈移除的最佳實(shí)踐通過(guò)對(duì)照實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，審視自我，尋求改進(jìn)方法。以避免中心靜脈導(dǎo)管移除后的并發(fā)癥，完善相關(guān)流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，提高護(hù)士依據(jù)證據(jù)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的執(zhí)行力以及知識(shí)的知曉度相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目確立疼痛管理的流程改進(jìn)1：表面麻醉藥物的使用利多卡因乳膏用于預(yù)穿刺靜脈血管周圍皮膚①在皮膚中央擠出所需乳膏：1歲以上的患兒大約1.5g/10cm2。3～12月嬰兒在16cm2面積的皮膚最多涂用2g的乳膏。②用保鮮膜覆蓋乳膏后，再用手指在貼膜上將藥膏抹勻成1元硬幣厚度。③等待時(shí)間：至少1小時(shí)，2小時(shí)最佳。④去掉保鮮膜、擦去藥膏，之后按照穿刺置管的常規(guī)步驟進(jìn)行即可。參加2016年全國(guó)兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)秀成果展示疼痛管理的流程改進(jìn)2：非藥物性護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)性吸吮：在患兒口中放置橡膠奶嘴，以增加其吸吮動(dòng)作，操作中保持奶嘴在患兒口中撫觸：操作中，對(duì)患兒輕柔的撫摸、按摩、搖晃并輔以親切的呼喚體位支持：將兩手置于患兒的頭部和雙腳，使其成屈曲體位喂糖水：在奶嘴中滴入蔗糖水，操作過(guò)程中保持患兒的吸吮動(dòng)作在導(dǎo)管置入和維護(hù)過(guò)程中實(shí)施以下措施參加2016年全國(guó)兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)秀成果展示系統(tǒng)保障在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下．由受過(guò)培訓(xùn)的兒科藥學(xué)技術(shù)人員和護(hù)理人員，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)確保藥品調(diào)配質(zhì)量、保證用藥安全、增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、優(yōu)化資源配置、提高工作效率、減少藥品及耗材浪費(fèi)、降低醫(yī)療PIVAS執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)保障執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)保障避免嘈雜，環(huán)境整潔，設(shè)施齊備靜脈治療開(kāi)始前，執(zhí)行環(huán)境評(píng)估避免人員打擾，穿免擾馬甲執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)保障雙人核對(duì)掃描腕帶PDA核對(duì)社會(huì)反響與評(píng)價(jià)成為上海市唯一的兒科PICC實(shí)訓(xùn)基地領(lǐng)先開(kāi)展新技術(shù)對(duì)外輻射廣泛學(xué)術(shù)影響力擴(kuò)大唯一的兒童PICC培訓(xùn)基地上海市護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證：PICC實(shí)訓(xùn)基地2015年通過(guò)上海市護(hù)理學(xué)會(huì)復(fù)評(píng)審，成為全市PICC實(shí)訓(xùn)基地之一，是唯一的兒科PICC實(shí)訓(xùn)基地以新生兒科、血液腫瘤科兩大主體為中心，覆蓋全院各科、輻射周邊兄弟醫(yī)院的PICC?？萍夹g(shù)發(fā)展體系

基地建設(shè)與發(fā)展-規(guī)范的更新B超引導(dǎo)下MST技術(shù)規(guī)范PICC并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案處理流程新生兒股靜脈穿刺置管技術(shù)、原位換管技術(shù)、手法復(fù)位技術(shù)規(guī)范德濕康藻酸鈣傷口敷料止血處理規(guī)范銀離子敷料處理局部穿刺點(diǎn)感染規(guī)范PICC穿刺包和維護(hù)包的使用無(wú)針輸液系統(tǒng)：旋鎖接口與配套輸液器基地建設(shè)與發(fā)展-流程的完善輸液質(zhì)量終末指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染：血液腫瘤科：0.64/1000置管日NICU：3/1000置管日外周靜脈炎：0.01%健康教育手冊(cè)修訂，IPAD新生兒家長(zhǎng)學(xué)校置管、維護(hù)、拔管一站式拍攝PICC穿刺、維護(hù)視頻PICC移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)領(lǐng)先開(kāi)展新技術(shù)新技術(shù)的開(kāi)展血液腫瘤患兒的PICC穿刺在超聲引導(dǎo)下MST的技術(shù)置管新生兒股靜脈穿刺置管技術(shù)新生兒PICC原位換管技術(shù)新生兒PICC手法復(fù)位技術(shù)PICC穿刺最小體重是410g肥胖的低血糖癥患兒、短腸綜合癥患兒、外科術(shù)后患兒、各種先天性遺傳代謝性疾病患兒、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、移植患兒共同特點(diǎn)為患兒?。ǔ诵律鷥和膺€包括嬰兒）、疾病復(fù)雜，病程長(zhǎng)、血管條件差、成功穿刺難度大特殊患兒的血管穿刺技術(shù)（PICC）對(duì)外輻射廣泛對(duì)外輻射--學(xué)習(xí)班

近年（2014年至今）共舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目《兒童PICC的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展》學(xué)習(xí)班8期每年2期總?cè)藬?shù)達(dá)到507人學(xué)員來(lái)自全國(guó)12個(gè)省市新生兒科外院穿刺會(huì)診:道培醫(yī)院、寶鋼醫(yī)院、市一醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、第一婦嬰保健院等市內(nèi)會(huì)診新生兒科外省穿刺會(huì)診云南彝良、福建泉州、福建廈門、廣西桂林、海南?？诘韧馐∈械腜ICC會(huì)診PICC相關(guān)問(wèn)題咨詢400余次對(duì)外輻射--跨省市的PICC會(huì)診學(xué)術(shù)影響力擴(kuò)大學(xué)術(shù)成果顧