乳腺癌PICC帶管患者-院外門診住院一體化管理-綿陽(yáng)市中心醫(yī)院實(shí)踐案例

乳腺癌PICC帶管患者

院外、門診、住院一體化管理綿陽(yáng)市中心醫(yī)院實(shí)踐案例一、醫(yī)院簡(jiǎn)介

二、科室簡(jiǎn)介四、對(duì)策實(shí)施

五、成果成效

六、創(chuàng)新亮點(diǎn)三、案例背景目錄一、醫(yī)院簡(jiǎn)介綿陽(yáng)市中心醫(yī)院始建于1939年，有著77年的悠久歷史系川西北地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心：覆蓋川西北區(qū)域、甘肅、陜西、山西等省市占地面積115畝，開放床位1500張，年門診服務(wù)量180余萬人次，年出院病人近近8萬人次下設(shè)職能部門21個(gè)，專業(yè)學(xué)科46個(gè)，省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科專科7個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科?？?9個(gè)2015年“中國(guó)地級(jí)城市醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力排行榜”中名列全國(guó)第50位、西部第4位曾獲全國(guó)抗震救災(zāi)先進(jìn)集體等榮譽(yù)全院護(hù)理人員總數(shù)1321人,一線護(hù)理人員1271人，?？谱o(hù)理人員114人，開放床位數(shù)2000張。大專及以上學(xué)歷比例達(dá)95%以上。主任護(hù)師4人，副主任護(hù)師78人，主管護(hù)師227人，護(hù)師620人；護(hù)師及以上職稱比例達(dá)80%。一、醫(yī)院簡(jiǎn)介—護(hù)理結(jié)構(gòu)分管院領(lǐng)導(dǎo)全院共30個(gè)護(hù)理單元，59名護(hù)理管理者（不含護(hù)理組長(zhǎng)）護(hù)理部主任技能培訓(xùn)中心副護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)部（4個(gè)護(hù)理單元、5名管理者）護(hù)士長(zhǎng)門診部（2個(gè)護(hù)理單元、5名管理者）護(hù)士長(zhǎng)外科部（9個(gè)護(hù)理單元、16名管理者）護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)科部（11個(gè)護(hù)理單元、19名管理者）護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)一、醫(yī)院簡(jiǎn)介—護(hù)理結(jié)構(gòu)二、科室簡(jiǎn)介

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院乳腺外科成立于1995年。現(xiàn)開放病床41張、年門診3萬4千余人次、出院1800余人次。乳腺癌年手術(shù)例數(shù)及門診量、總手術(shù)量在地市州醫(yī)院排名第一。擁有有高學(xué)歷的人才梯隊(duì)、過硬的專業(yè)技術(shù)及先進(jìn)設(shè)備。乳腺科專業(yè)最新診療技術(shù)如：乳癌一、二期整形、前哨淋巴活檢、乳癌保乳根治術(shù)、Mammtome微創(chuàng)旋切術(shù)、靜脈港置入技術(shù)、B超引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)等，整體診療水平及解決疑難問題的能力達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平。學(xué)科帶頭人為四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選，榮獲多項(xiàng)科技進(jìn)步獎(jiǎng)。是綿陽(yáng)市的重點(diǎn)學(xué)科。乳腺專業(yè)臨床診療技術(shù)在川西北地市級(jí)醫(yī)院?？浦忻星懊?。科室簡(jiǎn)介—團(tuán)隊(duì)介紹7其中高級(jí)職稱7人、中級(jí)職稱11人博士1人、碩士4人醫(yī)療8人護(hù)理21人床位50張

靜療?？谱o(hù)士3人PICC置管護(hù)士4人三、案例背景—國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。

乳腺癌是危害婦女健康最常見的惡性腫瘤，近年來乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率直線上升，躍居女性惡性腫瘤的第一位，成為危害婦女健康的頭號(hào)殺手?。。〗鼉赡晡铱拼_診乳腺癌患者在300例左右，仍有增長(zhǎng)趨勢(shì)。

化療是惡性腫瘤病人主要的治療手段之一。多數(shù)化療藥物的使用途徑為靜脈注射。

因此,建立一條好的靜脈通道,不僅可以減少病人重復(fù)靜脈穿刺的痛苦,更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激,從而保護(hù)外周血管,減少局部不良反應(yīng),保證化療全過程的順利進(jìn)行。三、案例背景—患者需要靜脈炎靜脈炎滲漏/壞死滲漏/壞死傳統(tǒng)外周靜脈化療產(chǎn)生并發(fā)癥三、案例背景—患者需要（[萬方-期刊論文]

進(jìn)修護(hù)士雜志2013年6月第28卷第12期，鄭肖芬王曉萍張?jiān)窡o偉婷）（[萬方-期刊論文]護(hù)士進(jìn)修雜志2009年7月第24卷第14期，岳志瑛李俊英余春華符琰（[萬方-期刊論文]

當(dāng)代護(hù)士2014年3月中旬刊，唐欣慧陳俊華劉海燕梁青拉）①②④③（[萬方-期刊論文]中國(guó)腫瘤臨床2011年第38卷第19期，邢雷孔令泉厲紅云任國(guó)勝羅鳳）三、案例背景—患者需要經(jīng)文獻(xiàn)查閱：筆者提出：目前PICC已成為乳腺癌患者經(jīng)典的安全的生命通道。衛(wèi)生部《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2005-2010）

根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域工作的需要，有計(jì)劃的培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士如：靜療專科護(hù)士。三、案例背景—學(xué)科發(fā)展需要

三、案例背景—知識(shí)介紹什么是PICC？

外周中心靜脈置管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC），是20世紀(jì)90年代初由美國(guó)引入的靜脈輸液技術(shù)，指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，并使其末端位于上腔靜脈下1/3置入術(shù)。

三、案例背景—相關(guān)問題.面臨問題乳腺癌化療患者帶PICC導(dǎo)管時(shí)間大約1年左右，采取方式是間隙性化療，按照INS靜脈治療行標(biāo)以及我國(guó)的《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范》明確提出：

PICC至少每周維護(hù)一次（維護(hù)內(nèi)容包括PICC沖管、封管以及換藥）出院帶管病人如何維護(hù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)（隨訪統(tǒng)計(jì)），我院安置PICC導(dǎo)管后大部分病人出院后仍需返回至我院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，增加了患者負(fù)擔(dān)，若能就近解決維護(hù)的需求，能極大程度的減輕患者的負(fù)擔(dān)。

由于目前開展PICC置管等新技術(shù)的醫(yī)院相對(duì)較少，以及前來就診的患者來自于我市各個(gè)地區(qū)，出現(xiàn)了在我院置管的患者回到當(dāng)?shù)卣也坏骄S護(hù)地點(diǎn)。

三、案例背景—相關(guān)問題患者院外維護(hù)不方便

三、案例背景—相關(guān)問題.面臨問題

部分患者未按時(shí)維護(hù)，甚至采取在家自行維護(hù)或基層醫(yī)院維護(hù)不規(guī)范，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。（如：靜脈炎、感染、血栓）以及非預(yù)期的拔管數(shù)據(jù)來源：我院2014年乳腺癌PICC帶管患者信息登記本(例次)維護(hù)不規(guī)范未按時(shí)維護(hù)

三、案例背景—相關(guān)問題.面臨問題并發(fā)癥發(fā)生文獻(xiàn)檢索（[萬方-期刊論文]

進(jìn)修護(hù)士雜志2013年6月第28卷第12期，鄭肖芬王曉萍張?jiān)窡o偉婷）（[萬方-期刊論文]護(hù)士進(jìn)修雜志2009年7月第24卷第14期，岳志瑛李俊英余春華符琰（[萬方-期刊論文]

當(dāng)代護(hù)士2014年3月中旬刊，唐欣慧陳俊華劉海燕梁青拉）①②④③（[萬方-期刊論文]中國(guó)腫瘤臨床2011年第38卷第19期，邢雷孔令泉厲紅云任國(guó)勝羅鳳）對(duì)策實(shí)施1.項(xiàng)目實(shí)施前后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降，靜脈炎從37.5%降至12%；穿刺點(diǎn)感染從33.9%降至12%；堵管從21%降至5%3、項(xiàng)目實(shí)施前后患者滿意度上升，從73.21%上升至95%項(xiàng)目方案目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)：2015年1月——2015年10月項(xiàng)目方案門診患者規(guī)范管理（第二階段）院外患者規(guī)范管理（第三階段）住院患者規(guī)范管理（第一階段）質(zhì)量控制（全程）目標(biāo)分階段走實(shí)施—一體化管理成立乳腺癌PICC帶管患者一體化管理小組責(zé)任組長(zhǎng)但慧芳（PICC置管護(hù)士）科室秘書尚亞婷（省靜療?？谱o(hù)士）責(zé)任組長(zhǎng)李紅梅（省靜療?？谱o(hù)士）責(zé)任組長(zhǎng)何潤(rùn)（省靜療?？谱o(hù)士）護(hù)士長(zhǎng)楊艷英（省靜療專科護(hù)士）實(shí)施—一體化管理PICC?？浦R(shí)及操作培訓(xùn)1、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程進(jìn)行統(tǒng)一與培訓(xùn)；2、對(duì)PICC?？浦R(shí)進(jìn)行培訓(xùn)；3、對(duì)具體操作進(jìn)行示教，并拍攝視頻實(shí)施—一體化管理建立PICC帶管患者信息制定維護(hù)指南發(fā)放維護(hù)手冊(cè)實(shí)施—一體化管理導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中心導(dǎo)管的維護(hù)細(xì)化流程表維護(hù)時(shí)機(jī)PORT；無菌透明敷料應(yīng)至少每，穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換；消毒消毒以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑≥，觀察穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等反應(yīng)及有無水皰、破潰等更換敷料采用由下而上0固定：除用貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，“U”形固定藍(lán)色固定扣外還應(yīng)在距貼膜0.5-1cm處用膠布加以固定導(dǎo)管，若留在體外的導(dǎo)管較長(zhǎng)可將其向向心端繞半圈并固定。在敷貼上記錄穿刺時(shí)間及更換時(shí)間。并根據(jù)體外導(dǎo)管刻度標(biāo)記，判斷導(dǎo)管有無脫出。并發(fā)癥處理1、多科協(xié)作進(jìn)行并發(fā)癥防范與處理：靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)、血管外科、放射科等。2、基層醫(yī)院通過微信、電話、實(shí)地會(huì)診方式進(jìn)行處理。實(shí)施—一體化管理導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中心導(dǎo)管的維護(hù)細(xì)化流程表A-導(dǎo)管評(píng)估1、評(píng)估通暢度：通過抽回血評(píng)估導(dǎo)管是否在血管內(nèi)；2、評(píng)估置管手臂皮膚情況：（1）張力性水泡（敷貼黏貼范圍出現(xiàn)水泡）（2）接觸性皮炎（輕癥局部呈紅斑、淡紅至鮮紅色，稍有水腫，或有針尖大丘疹密集；重癥紅斑水腫明顯，在此基礎(chǔ)上有多數(shù)丘疹、水泡）（3）敷貼過敏敷貼黏貼處發(fā)癢。3、評(píng)估穿刺點(diǎn)有無異常（1）滲血、滲液（2）膿點(diǎn)；4、評(píng)估導(dǎo)管有無移位（1）導(dǎo)管脫出（2）導(dǎo)管外露部分進(jìn)入體內(nèi)；5、評(píng)估有無靜脈炎、靜脈血栓（1）置管上臂紅、腫、痛（2）置管上臂條索狀表現(xiàn)（3）置管上肢臂圍增加2cm以上（測(cè)量臂圍：肘橫紋上10cm）；6、評(píng)估體外導(dǎo)管有無破損（1）沖管時(shí)漏液（2）體外導(dǎo)管明顯折痕。C—沖管（1）必須用10ml以上空針，因空針越小壓強(qiáng)越大，易把導(dǎo)管沖破；（2）脈沖式?jīng)_管沖一下停一下；（3）輸液前、后用10ml以上生理鹽水沖管；（4）藥物之間有配伍禁忌時(shí)必須沖管；（5）輸注血液制品、TPN、高黏滯品后必須沖管；（6）輸液治療間歇期每周必須沖一沖管。L-1、封管液配制：成人肝素液濃度0—10U/ml；兒童0—6U/ml；輸液港可用；2、封管液劑量=（導(dǎo)管容積+附加裝置）Ｘ23、封管時(shí)機(jī)：每次輸液完成后，輸液治療間歇期；3要正壓封管（邊推邊退針，讓導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液）實(shí)施—一體化管理操作開始揭脫原敷貼安爾碘消毒待干每48h更換紗布敷料一次，經(jīng)濟(jì)允許時(shí)可用液體敷料皮膚無過敏沖管封管更換抗過敏敷貼易過敏已經(jīng)過敏安爾碘消毒后用0.9%ns清洗風(fēng)干中重度過敏導(dǎo)管功能評(píng)估更換透明敷貼結(jié)束治療易過敏輕度過敏住院維護(hù)——常規(guī)維護(hù)

由靜療?？谱o(hù)士對(duì)在院患者進(jìn)行在住院部靜脈導(dǎo)管室進(jìn)行專業(yè)導(dǎo)管維護(hù)

按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行實(shí)施—一體化管理住院維護(hù)——院內(nèi)會(huì)診

1、對(duì)發(fā)生PICC導(dǎo)管并發(fā)癥患者，一般并發(fā)癥由我科靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行處理如：靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、堵管等；2、嚴(yán)重并發(fā)癥如：血栓、斷管，立即啟動(dòng)MDT模式，邀請(qǐng)?jiān)红o脈輸液專業(yè)委員會(huì)專家如：血管科、放射科等醫(yī)生協(xié)助處理院靜脈治療專家團(tuán)隊(duì)實(shí)施—一體化管理住院維護(hù)——出院指導(dǎo)

日常生活護(hù)理：3行：①淋浴：沐浴時(shí)舉高置管手臂，不要把敷貼弄濕；沐浴后檢查敷貼有無浸濕，如有浸濕立即更換。②一般家務(wù)：如掃地、洗碗；穿衣：衣袖要寬松，不可過緊.穿衣先穿置管側(cè)，脫衣后脫置管側(cè)；可用護(hù)膝或絲襪（剪去頭部）套在穿刺手臂。③手臂一般活動(dòng)：如彎曲、伸展、吃飯、寫字。5不準(zhǔn)：①盆浴、泡澡②衣服袖口不易過緊，以免穿脫衣服時(shí)把導(dǎo)管帶出③大范圍的手臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，如：游泳、打球④牽拉導(dǎo)管或隨意推送導(dǎo)管⑤帶管手臂過于用力，提重物＜5kg.實(shí)施—一體化管理門診維護(hù)——我院建立了靜脈導(dǎo)管門診

我院門診是周一上午：楊艷英副主任護(hù)師周二上午：劉麗華副主任護(hù)師周五上午：劉紅梅副主任護(hù)師

實(shí)施—一體化管理院外維護(hù)——縣級(jí)醫(yī)院維護(hù)點(diǎn)的建立

依托于綿陽(yáng)市靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)，分析目前PICC帶管患者較多地區(qū)：安縣、江油、北川三個(gè)縣，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)委員具體負(fù)責(zé)，協(xié)助建立定點(diǎn)維護(hù)點(diǎn)或靜脈導(dǎo)管門診。

目前已經(jīng)協(xié)助建立了安縣的靜脈導(dǎo)管維護(hù)門診，北川的定點(diǎn)維護(hù)點(diǎn)實(shí)施—一體化管理院外維護(hù)——院外會(huì)診

1、依托于靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)建立網(wǎng)上會(huì)診；2、電話會(huì)診3、縣級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診：縣級(jí)醫(yī)院PICC帶管患者出現(xiàn)并發(fā)癥后轉(zhuǎn)至我科進(jìn)行相應(yīng)處理實(shí)施—一體化管理院外維護(hù)——出院帶管患者聯(lián)誼會(huì)

1、定期召開出院帶管患者聯(lián)誼會(huì)，向患者講解帶管期間自我保護(hù)以及活動(dòng)、飲食等注意事項(xiàng)；實(shí)施—區(qū)域醫(yī)療中心職責(zé)2016年開展靜療?？谱o(hù)士高級(jí)研修班，提高基層靜療護(hù)士實(shí)踐操作能力實(shí)施—區(qū)域醫(yī)療中心職責(zé)進(jìn)行靜脈治療巡講，加強(qiáng)新技術(shù)傳播

舉辦省級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)?？浦R(shí)傳播預(yù)約掛號(hào)揭脫原敷貼安爾碘消毒待干每48h更換紗布敷料一次，經(jīng)濟(jì)允許時(shí)可用液體敷料皮膚無過敏預(yù)約掛號(hào)沖管封管更換抗過敏敷貼易過敏已經(jīng)過敏安爾碘消毒后用0.9%ns清洗風(fēng)干中重度過敏評(píng)估病人更換透明敷貼結(jié)束治療易過敏輕度過敏門診掛號(hào)揭脫原敷貼安爾碘消毒待干沖管封管更換透明貼膜結(jié)束治療評(píng)估皮膚更換紗布敷料過敏無過敏改善前PICC維護(hù)流程圖改良式PICC維護(hù)流程圖五、成果成效—完成門診患者sop制定優(yōu)點(diǎn)：1、開通多種預(yù)約掛號(hào)形式，節(jié)約患者時(shí)間；2、運(yùn)用增值流程，讓患者感受專業(yè)服務(wù)；3、改進(jìn)維護(hù)方法減少并發(fā)癥發(fā)生五、成果成效—優(yōu)化院外患者維護(hù)流程改善前院外患者維護(hù)途徑改善后院外患者維護(hù)途徑優(yōu)點(diǎn)：1、開通多種預(yù)約掛號(hào)形式，節(jié)約患者時(shí)間；2、建立了3個(gè)基層維護(hù)點(diǎn)，方便患者《PICC在乳腺癌患者中的運(yùn)用研究》獲綿陽(yáng)市科技成果1