妊娠合并急性闌尾炎課件

妊娠合并急性闌尾炎1

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病。妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率與非孕期相同，國內(nèi)資料為0.05-0.1%，妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多，分娩期及產(chǎn)褥期少見。2概述3妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，增加診斷難度，使孕婦和胎兒的并發(fā)癥和死亡率大大提高。因此，早期診斷和及時處理對預(yù)后有重要影響。

在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸向后上、向外、向后移位。在妊娠3個月末位于髂嵴下2橫指，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)。產(chǎn)后10-12日回復(fù)到非妊娠位置。4

妊娠期闌尾位置的改變

56診斷比較困難。妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死，穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒7特點

闌尾妊娠早期急性闌尾炎，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、下腹痛檢查右下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張等表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)增高，其癥狀和體征與非妊娠時急性闌尾炎相似。妊娠中，晚期急性闌尾炎，因增大的子宮引起闌尾移位，檢查時壓痛點升高，壓痛最劇的部位甚至可達(dá)右肋下肝區(qū)。由于妊娠子宮撐起腹壁腹膜，闌尾又處于腹腔深處，被增大的妊娠子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不典型。

8臨床表現(xiàn)

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1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型的急性闌尾炎，腹痛開始時多在中上腹或肚臍周圍，病人不能準(zhǔn)確地辨明疼痛的確切部位。經(jīng)數(shù)小時或十幾個小時后，腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹部，疼痛呈持續(xù)性。大約有70～80％的病人有上述腹痛史。

2、胃腸道癥狀：得了急性闌尾炎，一般都伴有惡心、嘔吐、食欲減退、拉肚子或便秘等癥狀。

3、有顯著的壓痛點：闌尾炎發(fā)作后，一般在右下腹部有一個明顯的壓痛點，它也是闌尾炎的最重要特征。

4、全身癥狀：一旦起病，多伴有頭暈、頭痛、無力等癥狀。如果病情嚴(yán)重還會出現(xiàn)發(fā)燒，心慌等癥狀。妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于子宮增大，使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型、若醫(yī)生無豐富的臨床經(jīng)驗，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。又因臨床表現(xiàn)不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，膽道結(jié)石或炎癥，右側(cè)急性腎盂腎炎相混淆，只有排除這些情況后才能確診。10診斷

11[診斷依據(jù)]

1.臨床癥狀即體征；2.實驗室檢查，血象增高；3.排除右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，異位妊娠，右輸尿管結(jié)石、膽囊炎，右側(cè)急性腎盂腎炎。如果孕婦有以下情況，可以作早期診斷時的參考：

1、孕婦在孕前曾有急慢性闌尾炎發(fā)作史；

2、妊娠后突然出現(xiàn)腹痛，由腹上區(qū)或臍周圍開始，然后又有轉(zhuǎn)移右下腹疼痛；

3、腹痛和觸痛的部位較一般為高；

4、外周血白細(xì)胞計數(shù)增高，體溫升高，脈率增快；

5、診斷不能肯定時，可進(jìn)行B超檢查；

6、妊娠期合并急性闌尾炎時，往往其臨床表現(xiàn)較輕，但病情和病理改變較重。1、妊娠早期，患急性闌尾炎，若臨床表現(xiàn)典型，診斷常無困難，但需與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。

2、妊娠中期，患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應(yīng)與右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎相鑒別。

3、妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

4、分娩期，急性闌尾炎應(yīng)與子宮破裂相鑒別，通過詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體和婦科檢查，多能作出正確診斷。

5、產(chǎn)褥期，闌尾炎需與產(chǎn)褥感染相鑒別。另外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。12鑒別診斷

治療原則發(fā)生在妊娠各期的急性闌尾炎一旦確診,應(yīng)立即手術(shù)治療。延誤手術(shù)時間則有發(fā)生闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎可能,導(dǎo)致手術(shù)難度加大、手術(shù)時間延長,相應(yīng)的流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率高,即使再手術(shù),母嬰后果嚴(yán)重甚至死亡。據(jù)報道延誤手術(shù)時間超過24小時,闌尾穿孔率高66%,穿孔后的圍生兒死亡率達(dá)19·4%;而發(fā)病后24小時內(nèi)手術(shù)者穿孔率為0%,無穿孔者圍生兒死亡率僅0·8%13治療14鑒于妊娠期診斷的困難性,對高度懷疑為急性闌尾炎者亦應(yīng)放寬剖腹探查指征,避免病情惡化,即允許有一定比例的陰性開腹率,但在開腹探查闌尾正常時,應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起急腹癥的產(chǎn)科及非產(chǎn)科病因。而對于極少數(shù)癥狀輕、體征不明顯、體溫正常者,炎癥已局限,B超檢查無膿腔,可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下抗感染保守治療,一旦病情有加重趨勢即行剖腹探查。

15妊娠早期:不論癥狀輕重,多采用手術(shù)切除闌尾,因為此期切除闌尾導(dǎo)致流產(chǎn)的可能性較小,而保守治療易引起闌尾穿孔和復(fù)發(fā)。

16妊娠各期處理妊娠中期:妊娠16~28周是手術(shù)最好時機,此時胎盤已經(jīng)形成,子宮敏感性降低,流產(chǎn)率較低。1718妊娠晚期:處理上較困惑,特別是孕32周以后,因臨床癥狀極不典型,診斷困難,穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上,手術(shù)并發(fā)癥明顯增多,因此對高度懷疑者也應(yīng)及時剖腹探查,同時注意有無胎兒窘迫及是否有臨產(chǎn)征兆。若遇到腹部原發(fā)病處理與胎兒處理的先后安排上發(fā)生沖突,外科醫(yī)生應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生共同研究決策,以確保孕婦及胎兒安全。對于胎兒孕齡已達(dá)35周以上或已足月,臨床檢查胎兒基本成熟者,闌尾切除同時可行剖宮產(chǎn)術(shù),以避免闌尾切除術(shù)后短時間內(nèi)再次手術(shù)的可能性,更可降低各種并發(fā)癥對胎兒的威脅。當(dāng)然妊娠各期手術(shù)后產(chǎn)科醫(yī)師都要視情況作好圍手術(shù)期保胎治療。妊娠早期急性闌尾炎可采用經(jīng)典的麥?zhǔn)锨锌?妊娠中期切口應(yīng)選擇壓痛明顯部位;晚期宜選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌外緣切口。手術(shù)體位是將右側(cè)臀部提高30°~45°,使患者向左側(cè)傾斜,讓增大的子宮左移,有利于暴露手術(shù)視野。毫無疑問,術(shù)中操作應(yīng)輕柔,牽拉子宮時用濕紗布墊巾保護(hù)子宮壁,用彈力拉鉤輕輕拉向一側(cè),避免刺激子宮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。如有闌尾穿孔,應(yīng)先吸盡膿液再切除闌尾,局部用0·5%甲硝

唑液100~200ml清洗吸盡,不宜全腹沖洗。術(shù)后一般不放置硬質(zhì)引流管,如確實需用者可放置不易被子宮壓迫阻塞的引流煙卷條于切口外下方,以免形成腸間膿腫和繼發(fā)的腹腔及切口感染。術(shù)中還應(yīng)注意充分供氧,監(jiān)測及維護(hù)圍生兒生命體征,以免胎兒受損。

19手術(shù)操作一般治療:臥床休息,避免刺激腹部,注意維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)物質(zhì)的補充,飲食清淡,監(jiān)測生命體征,感染征象(如體溫、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、局部體征