妊娠合并血小板減少癥20

妊娠合并血小板減少癥第1頁(yè)，共20頁(yè)。發(fā)病率：文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并血小板減少癥的發(fā)病率為6.6～11.56%第2頁(yè)，共20頁(yè)。因原因分類：

1.妊娠相關(guān)性血小板減少癥（占67～75%）

2.免疫性血小板減少性紫癜（占11.5%）

3.子癇前期（21%）第3頁(yè)，共20頁(yè)。妊娠血小板減少的臨床分度輕度血小板減少50～100×109/l中度血小板減少30～50×109/l重度血小板減少＜30×109/l第4頁(yè)，共20頁(yè)。妊娠相關(guān)性血小板減少癥妊娠相關(guān)性血小板減少癥（pregnancyassociatedgestationalPAT)

指妊娠前無(wú)血小板減少的病史，妊娠后首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常＜100×109/l第5頁(yè)，共20頁(yè)。發(fā)病機(jī)制：

尚不完全明確，可能與妊娠期血容量增加，血液稀釋，血液處于高凝狀態(tài)損耗增加，胎盤(pán)循環(huán)中血小板的收集和利用增多，導(dǎo)致血小板相對(duì)減少有關(guān)。第6頁(yè)，共20頁(yè)。PAT的臨床特點(diǎn)1.妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常＜100×109/l，多發(fā)生于妊娠中晚期2.抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常，免疫全套檢驗(yàn)，骨髓象巨核細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量無(wú)異常。3.只發(fā)生于妊娠期，分娩后2-12周恢復(fù)正常。4.不引起胎兒及新生兒血小板減少和出血。5.無(wú)臨床癥狀，不隨妊娠進(jìn)展而加重。第7頁(yè)，共20頁(yè)。PAT對(duì)母嬰的危害妊娠合并中到重度血小板減少的孕婦流產(chǎn)以及早產(chǎn)的幾率均較正常人群高PAT通常不需要特殊處理，只需嚴(yán)密觀察，定期監(jiān)測(cè)血小板變化，如血小板＜50×109/l作為剖宮產(chǎn)及內(nèi)科處理的指標(biāo)之一。但目前學(xué)者共識(shí)認(rèn)為對(duì)于血小板＜50×109/l但無(wú)出血傾向，可嚴(yán)密觀察盡量陰道分娩，分娩過(guò)程盡量避免手術(shù)助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷。對(duì)于重度有出血傾向可考慮剖宮產(chǎn)，術(shù)前30分輸入血小板。第8頁(yè)，共20頁(yè)。特發(fā)性血小板減少癥(ITP)

在孕齡期婦女相對(duì)多見(jiàn)，是因自身免疫機(jī)制使血小板破壞過(guò)多的臨床綜合征。分娩時(shí)大約有0.14%的孕婦并發(fā)ITP。臨床分為急性與慢性，或特發(fā)性與繼發(fā)性。第9頁(yè)，共20頁(yè)。特發(fā)性血小板減少性紫癜，指無(wú)明確誘發(fā)因素、不伴有其他免疫病的免疫性血小板減少性紫癜繼發(fā)性血小板減少性紫癜通常與病毒或細(xì)菌感染（人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒）及自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗磷脂抗體綜合征）有關(guān)第10頁(yè)，共20頁(yè)。ITP對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：1.孕早期自然流產(chǎn)率增加約2-3倍2.妊娠可使穩(wěn)定型的ITP患者復(fù)發(fā)及時(shí)活動(dòng)性的ITP患者病情加重的傾向，使ITP患者出血機(jī)會(huì)增多，但妊娠本身不影響此病的病程及預(yù)后，故ITP不是終止妊娠的指征。3.分娩時(shí)用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫生成，若產(chǎn)后子宮收縮好，產(chǎn)后大出血并不多見(jiàn)。第11頁(yè)，共20頁(yè)。ITP的首次診斷1.ITP診斷要詳細(xì)詢問(wèn)病史及內(nèi)外科的情況。發(fā)病早期一些患者僅表現(xiàn)為血小板減少，使早期診斷困難呢，甚至造成臨床誤診。對(duì)其應(yīng)重視免疫指標(biāo)的篩查，同時(shí)尋找發(fā)現(xiàn)其他伴隨癥狀：如蛋白尿，腎損害，發(fā)熱以及神經(jīng)精神癥狀，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛等。2.孕前及孕早期發(fā)現(xiàn)血小板減少，一定要排除其他原因引起的血小板減。再障，藥物性，遺傳性3.ITP出現(xiàn)在孕前或孕早期，血小板隨孕周增加而進(jìn)行性降低，降低程度重，并伴隨出現(xiàn)臨床癥狀。第12頁(yè)，共20頁(yè)。4.骨髓活檢巨核細(xì)胞數(shù)正常，或增高并伴有成熟障礙。5.脾臟不大，凝血系列正常。6.外周涂片可見(jiàn)增大的血小板及血小板碎片.7.20-25%伴甲狀腺功能異常8.糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白治療有效。9.產(chǎn)后血小板不能自行恢復(fù)10.因部分抗血小板抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，胎兒并發(fā)血小板減少癥。（9-45%，一過(guò)性，1月后抗體消失血小板恢復(fù)）第13頁(yè)，共20頁(yè)。妊娠血小板減少的臨床分度外周涂片可見(jiàn)增大的血小板及血小板碎片.20-25%伴甲狀腺功能異常⑶免疫制劑無(wú)效時(shí)，并有嚴(yán)重出血傾向，血外周涂片可見(jiàn)增大的血小板及血小板碎片.分娩時(shí)用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫生成，若產(chǎn)后子宮收縮好，產(chǎn)后大出血并不多見(jiàn)。手術(shù)最好在孕6月前進(jìn)行，80%緩解。妊娠血小板減少的臨床分度免疫球蛋白激素治療無(wú)效者，可選用大劑量免疫球蛋白，升板快。但目前學(xué)者共識(shí)認(rèn)為對(duì)于血小板＜50×109/l但無(wú)出血傾向，可嚴(yán)密觀察盡量陰道分娩，分娩過(guò)程盡量避免手術(shù)助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷。脾臟不大，凝血系列正常。（pregnancyassociatedgestationalPAT)小板＜10×109/l有生命危險(xiǎn)時(shí)，考慮脾切除。脾臟不大，凝血系列正常。妊娠相關(guān)性血小板減少癥免疫性血小板減少性紫癜（占11.5mg/2次/日，一周后減量。尚不完全明確，可能與妊娠期血容量增加，血液稀釋，血液處于高凝狀態(tài)損耗增加，胎盤(pán)循環(huán)中血小板的收集和利用增多，導(dǎo)致血小板相對(duì)減少有關(guān)。治療方案1.內(nèi)科治療⑴皮質(zhì)激素治療：主要抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，減少抗體生成。常用潑尼松1mg/kg/d。劑量遞減至血小板維持在＞50×109/l，無(wú)出血的最低劑量。有效率70%。25%的血小板可恢復(fù)正常，無(wú)副作用。第14頁(yè)，共20頁(yè)。

⑵.免疫球蛋白激素治療無(wú)效者，可選用大劑量免疫球蛋白，升板快。主要中和抗體，阻斷巨噬細(xì)胞減少清板率。使用400mg/kg/d.可使2/3患者血小板升高并維持一個(gè)月。50%達(dá)正常水平，停藥后有反跳。第15頁(yè)，共20頁(yè)。⑶

免疫制劑無(wú)效時(shí)，并有嚴(yán)重出血傾向，血小板＜10×109/l有生命危險(xiǎn)時(shí)，考慮脾切除。手術(shù)最好在孕6月前進(jìn)行，80%緩解。第16頁(yè)，共20頁(yè)。⑷輸入新鮮血小板當(dāng)血小板＜30×109/l，有出血傾向時(shí)。（50ml=1u可升板5×109/l，血小板輸入存活時(shí)間48-230分鐘,同時(shí)因血小板輸入增加血小板抗體產(chǎn)生，增加血小板破壞，只在病情需要，陰道分娩宮口近全及剖宮產(chǎn)術(shù)中用）第17頁(yè)，共20頁(yè)。⑸其他

如維生素C，氨肽素1g3/日，益血生，白介素—11等

第18頁(yè)，共20頁(yè)。2.產(chǎn)科處理

新生兒嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率低，且與分娩方式無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)應(yīng)以產(chǎn)科指癥為基礎(chǔ)。母體血小板計(jì)數(shù)＞20×109/l，無(wú)全身自發(fā)性出血傾向時(shí)，可考慮陰道分娩。20-30×109/l，陰道分娩備血小板，進(jìn)入活躍期輸入10-12u預(yù)防產(chǎn)后出血和重要臟器出血。＜20×109/l者，有出血傾向及脾切術(shù)后可行剖宮產(chǎn)，術(shù)