經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑

經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑上海醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛專業(yè)委員會(huì)一第第頁經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑上海醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛專業(yè)委員會(huì)一經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑一、椎間孔鏡臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的癥狀。2.體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的陽性體征。3.影像學(xué)檢查：有椎間盤突出或者脫出壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.腰椎間盤突出癥診斷明確。2.經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月無效。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和/或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。一般不使用抗菌藥，或使用第一代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；=2\*GB3②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（八）手術(shù)日為入院第2天。1．術(shù)前開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單2.麻醉方式：全麻、硬膜外麻醉、腰麻或局部浸潤(rùn)麻醉并用咪達(dá)哇侖和芬太尼鎮(zhèn)靜。3.手術(shù)方式：經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，做椎間盤造影激惹試驗(yàn)。內(nèi)鏡輔助下用等離子刀頭摘除髓核組織。4.輸血：除特殊情況術(shù)中不輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《麻醉科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：皮下血腫、神經(jīng)血管損傷、硬膜外血腫，術(shù)后感染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。

二、椎間孔鏡臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-8天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：疼痛科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動(dòng)（酌情）消炎止痛藥物（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：疼痛科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診術(shù)前醫(yī)囑：全麻、硬膜外麻醉、腰麻或者局部浸潤(rùn)麻醉并用咪達(dá)哇侖和芬太尼鎮(zhèn)靜下行椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)術(shù)前禁食水主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估疼痛評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化明日辦理出院手續(xù)，出院。向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院。完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期