急性心肌梗塞合并心律失常治療

急性心肌梗塞合并心律失常

治療ⅠAMI心律失常的分期ⅡAMI合并的心律失常的特點Ⅲ心律失常抑制試驗（CAST試驗）結果的影響ⅣAMI時幾種心律失常的治療AMI心律失常的分期

AMI心律失常的發(fā)生受兩個因素的影響：缺血心肌細胞電生理特性的改變，缺血影響的心肌數量的多少、形態(tài)及分布狀況。近年研究結果表明，梗塞核心部位與周圍正常心肌間的邊緣帶的心肌組織結構與電生理的變化、與AMI后心律失常的發(fā)生有著特殊的關系AMI后心律失常的分期1.1早期心律失常：此期心律失常發(fā)生于冠脈閉塞后數分鐘至4小時，相當于心梗的超常期，心律失常的發(fā)生率最高。心肌細胞突然嚴重缺血、缺氧、必然引起細胞外鉀離子及細胞內鈣離子濃度升高，細胞的能量儲備下降，進而導致細胞靜息膜電位下降，不應期、興奮性、傳導性都沒有發(fā)生明顯變化，引起各種心律失常，包括室速合室顫。AMI后心律失常的分期1.2遷延期心律失常：AMA后約10--48小時，心律失常的發(fā)生進入第二個高峰，這與自發(fā)性血管再通有關（冠狀動脈痙攣緩解與血栓自溶），成為再灌注損傷期。邊緣帶和心內膜下存活的心肌細胞電生理改變是心律失常發(fā)生的重要因素。AMI后心律失常的分期1.3晚期心律失常：AMI后的3--10天心律失?？稍俣仍龆?。研究表明，梗塞區(qū)表面（心外膜下）存活的心肌細胞電生理改變對于晚期心律失常的發(fā)生期重要作用。AMI合并心律失常的特點1、發(fā)生率高2、類型較多3、共存多種心律失常發(fā)生機制4、常與其它合并癥共存5、變化快6、對藥物的敏感性增加1.發(fā)生率高

心電監(jiān)測及動態(tài)心電圖監(jiān)測結果表明：AMI合并心律失常幾乎達100％，心梗后4小時內的室性心律失常發(fā)生率高達93％類型多AMI時除室性心律失常發(fā)生率最高之外竇性心動過速發(fā)生率高達30％--50％，緩慢性心律失常40％，心室顫動15.5％，室上速6％，室速4％，這些心律失?？梢?種或3種同時存在，快速與緩慢心律失常同時存在，給治療帶來了一定的困難室性竇速緩慢型室顫室上速室速共存多種心律失常高度應激狀態(tài)兒茶酚胺濃度增高細胞缺血后電生理特性改變細胞代謝變化細胞內外離子分布異常自主神經失調精神心理應激心臟不同部位的起搏點自律性增強觸發(fā)現(xiàn)象自律性下降緩慢心律失常折返傳導阻滯常與其它合并癥共存心梗面積超過40％時就可能引起泵衰竭，出現(xiàn)AMI合并心功能衰竭或心源性休克，心功能的惡化嘗試心律紊亂加重，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，AMI出現(xiàn)竇速時約58％的病人合并心衰或休克，而其它的心律失常例如房顫、快速室性心律失常對血液動力學的影響都比一般情況時嚴重。變化快AMI時心肌血供情況直接影響著心律失常的轉歸，缺血加重心律失常可能急轉惡化，缺血改善后心律失?？梢院芸炫まD，這些變化很可能幾分鐘，甚至數秒內發(fā)生，要求臨床醫(yī)生處理事果斷。對藥物的敏感性增加心肌缺血、缺氧時對心血管活性藥物的敏感性增強，藥物治療的劑量易偏低。CAST試驗CAST試驗：美國國家心肺血液病研究院主持進行的心梗合并心律失常治療的試驗。目的：觀察AMI后藥物抑制室性心律失常的治療能否降低病死率。結果：1、（1989/3/30雙盲治療）恩卡胺、氟卡胺、治療組的病死率是無藥物治療的對照組的2.6倍2、（1991雙盲治療）乙嗎噻嗪的治療組病死率高于對照組病死率4倍多。CAST試驗的影響1、過去心梗病人無論有無心律失常都給藥物做預防性治療的作法已被否定。2、AMI合并心律失常，如果沒有癥狀或癥狀很輕，原則上不予治療。3、醫(yī)生決定藥物治療時，不僅要考慮心律失常的類型，血液動力學的影響，還要考慮AMI時幾種心律失常的治療1、緩慢型心律失常

1.1、過緩型心律失常

1.2、房室傳導阻滯（AVB）2、快速型室上性心律失常

2.1、竇性心動過速

2.2、心房顫動3、快速型室性心律失常

3.1、室性早搏

3.2、室性心動過速

3.3、心室顫動

1.1、過緩型心律失常AMI合并的過緩型心律失常主要包括竇性心動過緩、竇性房室傳導阻滯、竇性停搏，早期發(fā)生率分別為15％--20％、3％--4％、2％--3％，多見于下壁和后壁心梗的患者，發(fā)生的原因可能是心肌急性缺血，反射性激活迷走神經的傳入受體，使迷走神經興奮，有時于應用嗎啡等止痛劑有關。過緩型心律失常的危險性在于心率低于30次分時，常可促發(fā)快速性心律失常，可引起嚴重低血壓和休克，還可發(fā)生阿斯綜合征劑心臟驟停。治療要點1、因心律過緩并有血壓降低時，應盡早給予阿托品0.4--1mg或654-210-20mg稀釋后靜脈注射或靜滴。2、效果不佳時可改用異丙腎上腺素靜滴，將心率提高到60次/分左右即可。3、平均心率<次/分或停搏時間過長，應及時安置臨時心臟起搏器。房室傳導阻滯（AVB）AVB是AMI合并的危險性心律失常之一，發(fā)生率為13％--20％，多發(fā)生在AMI72小時之內，系房室結和希氏束缺血性損傷，迷走神經張力過高，房室結局部鉀離子增加的結果。治療要點1、Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB時，平均心率45次/分以上時不需要治療，多數病例臨床過程屬于良性，2、Ⅱ度Ⅰ型AVB發(fā)生于前壁心肌梗塞時，表明希浦系統(tǒng)損傷廣泛，易發(fā)展為高度AVB，應當高度重視，3、Ⅱ度Ⅱ型AVB時，多數心室率偏低，容易誘發(fā)低血壓、休克系嚴左心衰竭，還可誘發(fā)心室停搏、心室顫動等，當心室率<50次/分，癥狀明顯時需要用臨時起搏器治療，心室率>50次/分，癥狀不明顯者，可以密切觀察或給予提高心率的藥物治療。4、AVB伴房性心律失常時，有時為了控制室性心律失常，可在藥物治療前預防性置入臨時起搏器4.2.1竇性心動過速1、初期竇速多與兒茶酚胺增加、緊張、疼痛、感染、血容量不足有關。2持續(xù)性竇速反映了梗塞面積大，心排量的、左心衰竭、壞死心肌愈合修復較差。3、使耗氧量增加，加重心肌損傷，增加病死率。4.2.2心房顫動1、AMI并發(fā)心房顫動的發(fā)生率為10％-15％，2、可能原因：心房梗塞，梗塞后心包反應，左室舒張末壓升高，心房擴張，新房壓增高。3、心室充盈不足—心排血量下降—心肌氧耗量增加—誘發(fā)室顫—加重心悸缺血與心衰治療要點1、給予止痛、鎮(zhèn)靜、擴容等對癥治療。2、心率持續(xù)>110次/分，又無明確的心功能不全時，可給氨酰心安6.25-12.5mg或合心爽15-30mg，1-2次/日，3、與心衰有明確關系的竇速可給利尿劑、血管擴張劑、小劑量強心甙。治療要點1、心室率低于130次/分有無證裝飾，不需特殊處理。2、心室率超快時（>180次/分），常伴嚴重血流動力學障礙，藥效差時需100—150瓦秒的直流電除顫。3、心室率130-180次/分時，可選用胺碘酮靜脈注射（1-3mg/kg），或異搏定5-10mg稀釋后緩慢推注。4、與心衰有明確關系的快速房顫，可給西地蘭0.2-0.4mg靜注，效果差時，2小時后可重復給予0.2—0.3mg的西地蘭。4.3快速型心律失常快速型室性心律失常在AMI患者發(fā)生率高，血液動力學影響大，時AMI病情惡化和死亡的重要誘因。4.3.1室性早搏危險性：可能是早期發(fā)生室速和室顫的前奏，晚期持續(xù)存在時猝死的發(fā)生率較高治療要點：1、癥狀明顯的Lown分級III級以上的復雜性室早應當積極治療2、聯(lián)律間期較短的室早、多形連發(fā)的室早應當進行積極的藥物干預。3、治療可選用利多卡因、胺碘酮、用法見室速的治療。4.3.2室性心動過速心梗后心肌細胞的代謝級電生理變化，是心肌內出現(xiàn)一個或多個移位起搏點發(fā)生高頻率的激動，或存在連續(xù)性折返，或因觸發(fā)機制使異位激動反復或持續(xù)形成，持續(xù)性室速常引起明顯的血液動力學改變，應積極治療治療要點1、利多卡因：快速型室性心律失常的首選藥物，給藥方法：靜脈推注1mg/kg，無效時間隔5-10分鐘重復，總量位4mg/kg，繼以20-50ug/(kg/min）恒速滴注（相當于1.5-2mg/min），有時需要大一些的劑量維持，維持量中心律失常復發(fā)時，需給少量沖擊量和增加維持量，2胺碘酮：首次靜注75—150mg，稀釋于20ml鹽水中，緩慢注射，續(xù)以0.5—0.75mg/min持續(xù)滴注，若心律失常復發(fā)，還可重復靜注1次4.3.3心室顫動AMI時心室顫動的發(fā)生率約為7％--11％，是入院前猝死主要原因，發(fā)生后心室已無有效的收縮，心排血量極少或無排血，腦缺血馬上可發(fā)生，表現(xiàn)為阿斯綜合征，部分患者表現(xiàn)為猝死治療要點：1、積極搶救，分秒必爭，首先可行心前區(qū)拳擊，并立即胸外心臟按壓，2、電擊除顫是最為有效地治療措施，首選200-300瓦秒的非同步除顫。3、搶救中注意維持呼吸、血壓，糾正酸中毒，防止腦水腫等，

甲狀腺功能

減退癥的護理甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是多種原因導致甲狀腺激素分泌不足或反應不足引起的一組內分泌疾病。臨床上常出現(xiàn)怕冷、納差、心動過緩、反映遲鈍等表現(xiàn)。一.概述二.分類

(一.)根據病變部位分類

1.原發(fā)性甲減:甲狀腺手術．甲狀腺自身免疫性疾病。

2.中樞性甲減：TSH或TRH分泌減少所致。

3.外周組織生物效應障礙引起，甲狀腺激素抵抗綜合征。(二.)根據病因分類

藥物性甲減

手術后甲減

放射碘治療后甲減

特發(fā)性甲減

垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減(三.)根據甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）（四.）根據年齡分分類呆小病，起病于胎兒或新生兒者幼年型甲減，起病于兒童者成年型甲減三、護理評估本病多見于中年女性，起病隱襲，發(fā)現(xiàn)緩慢

1、癥狀與體征

（1）一般表現(xiàn)

怕冷是甲減病人最常見的癥狀。其他體溫偏低、少汗、體重不減或增加等，一般認為與代謝減慢有關；典型的粘液性水腫面容表現(xiàn)為表情淡漠、面色蒼白、眼瞼浮腫、唇厚舌大、皮膚粗糙、毛發(fā)及眉毛稀少等。（2）各系統(tǒng)表現(xiàn)

①神經精神系統(tǒng)反應遲鈍、表情淡漠，記憶力及智力低下，嗜睡，精神抑郁，嚴重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥，后期可呈癡呆、木僵等②心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為竇性心動過緩，也有心音低弱，心界擴大，還可出現(xiàn)心包積液等，嚴重時引起甲狀腺功能減退性心臟??；

③消化系統(tǒng)食欲減退、腹脹、便秘，嚴重時甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻

④其他肌軟弱無力，也可有暫時性肌痙攣、肌肉疼痛，可半關節(jié)病變；常有性欲減退，女性可不育；可因維生素吸收不良引起貧血；此外，因代謝減慢，血膽固醇、甘油三酯常增高⑶特殊表現(xiàn)①亞臨床甲減是指患者無明顯臨床表現(xiàn)，血TH正常，THS輕度升高，可見于甲亢治療后，如持續(xù)發(fā)展可致臨床甲減；②甲狀腺功能減退性危象（甲減危象）見于病情嚴重者。主要的誘因包括寒冷以及創(chuàng)傷、感染、中斷TH替代治療及使用中樞抑制劑等；主要表現(xiàn)有低體溫（＜35°C）、意識障礙，先為嗜睡逐漸發(fā)展為昏迷，其他有呼吸減慢、心動過緩、血壓下降甚至休克等。2.輔助檢查⑴內分泌實驗室檢查血TSH升高是原發(fā)性甲減最早、最敏感的表現(xiàn)，T3、T4降低，必要時可作TRH興奮試驗以判斷下丘腦、垂體性甲減，此外，抗甲狀腺球蛋白抗體和抗微粒體抗體檢查有助于判斷自身免疫性甲狀腺病。⑵其他檢查影像學檢查有助于下丘腦、垂體性病變的確定。㈢治療原則1.病因的預防及治療對有些病因，如能及早發(fā)現(xiàn)，可減少發(fā)病。2.替代治療無論何種甲減，均需TH替代，永久性者需終身服用。目前應用較多的TH，一般首選左甲狀腺素（L-T4），替代宜從小量開始，每2~3個月增加劑量一次，直至達到最好效果，用藥期間宜檢測甲狀腺功能，以血THS穩(wěn)定在正常范圍為佳。3.甲減危象的治療即可補充TH，一般多選用L-T4靜脈注射；糖皮質激素，針對應激反應，可選用氫化可的松；其他對癥、支持治療。㈣護理診斷及措施1.自我形象紊亂與甲減引起黏液性水腫面容有關。護理目標身體外形的改變逐漸恢復正常；病人能接受疾病的現(xiàn)實，正確對待身體外形的改變。護理措施

1．病情觀察注意觀察病人的身高、體重、毛發(fā)及其改變，以及有無其他身體外形的變化等。

2．一般護理指導病人合理休息及合理飲食，以改善身體外形的改變。如對肥胖癥病人，使每日進食總量低于消耗量，重度肥胖者以低糖、低脂、低鹽，高纖維素飲食為宜，養(yǎng)成定時、定量進餐及不吃零食的習慣。而消瘦病人應增加進食，以高熱量、高蛋白、易消化飲食為主，可少量多餐。此外，對肥胖病人，還應鼓勵其積極參加體力活動，并保證足夠的運動量與運動時間。3．對癥護理指導病人以恰當的修飾改善自我形象，如肥胖病人選擇合體的衣服，甲亢突眼的病人外出時可配戴有色眼鏡既保護眼睛有改善形象。4．用藥護理指導病人遵醫(yī)囑配合藥物治療，評估藥物對身體外形有無改善作用或者加重的傾向，并注意藥物的不良反應，抗甲狀腺藥物主要不良反應是粒細胞減少「甲硫氧嘧啶（MTU）多見，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少見」，如外周血白細胞＜3×/L中性粒細胞＜1．5×/L，應考慮停藥，試用促白細胞增生藥如維生素B4、利血生等，必要時給予潑尼松或試用粒系集落刺激因子治療，其他不良反應可見皮疹等。治療過程中一般不宜中斷，如治療中癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重，可酌減亢甲亢藥，并同時加用甲狀腺激素如干甲狀腺素或左甲狀腺素。5：心理護理身體外形的改變常使病人有自卑心理，護士應加強與病人及家屬之間的心理溝通，鼓勵病人表達自己的心理感受，告知病人積極配合治療，身體外形從中得到改善，努力提高病人的自信心，并爭取加速的心理支持，避免傷害病人自尊，，同時還要注意病人有心理異常，防止意外情況發(fā)生。2．一般護理指導病人合理休息及合理飲食，以改善身體外形的改變。如對肥胖癥病人，使每日進食總量低于消耗量，重度肥胖者以低糖、低脂、低鹽，高纖維素飲食為宜，養(yǎng)成定時、定量進餐及不吃零食的習慣。而消瘦病人應增加進食，以高熱量、高蛋白、易消化飲食為主，可少量多餐。此外，對肥胖病人，還應鼓勵其積極參加體力活動，并保證足夠的運動量與運動時間。3．對癥護理指導病人以恰當的修飾改善自我形象，如肥胖病人選擇合體的衣服，甲亢突眼的病人外出時可配戴有色眼鏡既保護眼睛有改善形象。4．用藥護理指導病人遵醫(yī)囑配合藥物治療，評估藥物對身體外形有無改善作用或者加重的傾向，并注意藥物的不良反應，抗甲狀腺藥物主要不良反應是粒細胞減少「甲硫氧嘧啶（MTU）多見，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少見」，如外周血白細胞＜3×/L中性粒細胞＜1．5×/L，應考慮停藥，試用促白細胞增生藥如維生素B4、利血生等，必要時給予潑尼松或試用粒系集落刺激因子治療，其他不良反應可見皮疹等。治療過程中一般不宜中斷，如治療中癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重，可酌減亢甲亢藥，并同時加用甲狀腺激素如干甲狀腺素或左甲狀腺素。5：心理護理身體外形的改變常使病人有自卑心理，護士應加強與病人及家屬之間的心理溝通，鼓勵病人表達自己的心理感受，告知病人積極配合治療，身體外形從中得到改善，努力提高病人的自信心，并爭取加速的心理支持，避免傷害病人自尊，，同時還要注意病人有心理異常，防止意外情況發(fā)生。3．對癥護理指導病人以恰當的修飾改善自我形象，如肥胖病人選擇合體的衣服，甲亢突眼的病人外出時可配戴有色眼鏡既保護眼睛有改善形象。4．用藥護理指導病人遵醫(yī)囑配合藥物治療，評估藥物對身體外形有無改善作用或者加重的傾向，并注意藥物的不良反應，抗甲狀腺藥物主要不良反應是粒細胞減少「甲硫氧嘧啶（MTU）多見，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少見」，如外周血白細胞＜3×/L中性粒細胞＜1．5×/L，應考慮停藥，試用促白細胞增生藥如維生素B4、利血生等，必要時給予潑尼松或試用粒系集落刺激因子治療，其他不良反應可見皮疹等。治療過程中一般不宜中斷，如治療中癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重，可酌減亢甲亢藥，并同時加用甲狀腺激素如干甲狀腺素或左甲狀腺素。5：心理護理身體外形的改變常使病人有自卑心理，護士應加強與病人及家屬之間的心理溝通，鼓勵病人表達自己的心理感受，告知病人積極配合治療，身體外形從中得到改善，努力提高病人的自信心，并爭取加速的心理支持，避免傷害病人