腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期處理

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期：從病人決定需要手術(shù)治療開始，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長短不一。圍手術(shù)期處理：就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的處理。概念第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前減輕患者生理、心理負(fù)擔(dān)要詳細(xì)詢問有關(guān)病史（有無腹部手術(shù)史等）和全面體格檢查，完善相關(guān)檢查對患者全身各器官功能狀態(tài)和手術(shù)承受能力進(jìn)行全面的評估和調(diào)整支持第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月準(zhǔn)備作腹腔鏡手術(shù)的不同病種，術(shù)前要選擇性做好相應(yīng)的影像學(xué)檢查?，F(xiàn)以腹腔鏡膽囊切除為例，可作下列檢查：

腹部B超：重點(diǎn)了解膽囊大小，有無萎縮，膽囊壁光滑度與周圍組織臟器的關(guān)系，膽囊是否充滿結(jié)石，估計(jì)手術(shù)的難度。檢查膽總管有無結(jié)石，是否擴(kuò)張，若膽總管的直徑大于1cm，則可能有梗阻因素（必要時(shí)行腹部CT檢查）。此外也可以了解有無肝、胰的并存疾患。對有上腹部手術(shù)史者，應(yīng)用7.5MHz的線性掃描，可以對腹腔粘連的部位和程度作出估測，有助于選擇氣腹針的穿刺部位。

第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月年齡大于60歲，或有慢性心肺疾病者，須作心臟彩超及肺功能檢查術(shù)前談話：向病人及家屬介紹這一手術(shù)的特點(diǎn)和局限性，術(shù)中有轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的可能，請家屬簽字。

按剖腹術(shù)的要求，作整個(gè)腹壁的常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，特別注意臍部的消毒。

如估計(jì)手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)放置尿管：但手術(shù)時(shí)間不長，不必插尿管，以減少醫(yī)源性尿路感染的機(jī)會(huì)，術(shù)前排空膀胱即可。

第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8-12h禁食，術(shù)前4h禁止飲水，以防術(shù)中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，為減少腸腔脹氣，術(shù)前兩天禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物。必要時(shí)術(shù)前給清潔灌腸。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素

第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)中準(zhǔn)備術(shù)中若穿刺、電凝、分離解剖時(shí)誤傷了胃腸道，并在腹腔鏡下作了縫合修補(bǔ)，則應(yīng)留置胃管作持續(xù)胃腸減壓?；蛘咴诩毙阅懩已资中g(shù)過程中膽囊破裂，已感染的膽汁污染了腹腔，術(shù)中雖反復(fù)沖洗吸引一般腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不置腹腔引流。但手術(shù)過程不順利，術(shù)后可能發(fā)生出血、膽漏或感染者，應(yīng)在膽囊床下小網(wǎng)膜孔處放置有側(cè)孔的引流管。術(shù)后注意觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量，如無異可在術(shù)后48小時(shí)拔除。引流液較多時(shí)應(yīng)作如下判斷和處理：

第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月引流液為血性：每小時(shí)失血量少于50ml，經(jīng)對癥治療后逐漸減少，或者24小時(shí)量小于300

ml則不需要手術(shù)處理，否則仍以開腹手術(shù)上血為妥。若系小血管出血，引流液為新鮮全血，需立即進(jìn)行手術(shù)止血，不應(yīng)等到出現(xiàn)失血性休克時(shí)才手術(shù)。

引流液為膽汁：手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第1天引流量超過100ml，則診斷為膽漏。但要區(qū)別是膽囊床迷走膽管滲漏還是膽囊管鈦夾滑脫或膽第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月總管損傷術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榍罢卟恍枋中g(shù)處理，后者則應(yīng)立即手術(shù)補(bǔ)救。迷走膽管滲漏，膽汁量一般每天不超過200ml，而且會(huì)逐漸減少，腹部也沒有明顯的刺激癥狀，可繼續(xù)觀察，待每天引流膽汁量減至20ml以下，并繼續(xù)減少便可拔管。膽囊管殘端鈦夾滑脫或膽總管損傷術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，每天引流量將超過200ml，若每天引流量少于200ml，但有明顯的腹部刺激癥狀和體征，說明引流不暢。手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第1天引流量少于200ml，且腹部平軟，無劇痛，但以后此流量逐漸增多（這是因?yàn)槁樽砗褪中g(shù)創(chuàng)傷抑制了肝臟的膽汁代謝）。判斷準(zhǔn)確后應(yīng)立即手術(shù)處理，第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月特殊準(zhǔn)備第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物腸外營養(yǎng)支持靜脈輸注血漿，白蛋白第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋～＋＋左右圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后處理第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后監(jiān)護(hù)生命體征的監(jiān)護(hù)：間隔30min一次中心靜脈壓：正常值5~10cmH2O體液平衡：記錄出入量、尿量等其他：視患者情況和手術(shù)情況定第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月多功能監(jiān)護(hù)儀第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月活動(dòng)和起床原則上早期活動(dòng)減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月手術(shù)飲食腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣流質(zhì)（忌食豆類及牛奶）－－半流質(zhì)－－普食禁食、少食期間，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)口拆線時(shí)間下腹：6~7天上腹部：7~9天青年人縮短老年人適當(dāng)延長 減張線14天第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經(jīng)化膿）第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后不適的處理第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后疼痛24hrs內(nèi)最劇烈，2~3天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動(dòng)肌注止痛藥緩釋止痛泵的應(yīng)用第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月緩釋止痛泵第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)2~3天如長時(shí)間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂急性胃擴(kuò)張或腸梗阻等處理原則應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因，胃腸減壓第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后腹脹腹腔手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)受抑制腸粘連，腸梗阻，出血、膽漏等處理原則持續(xù)胃腸減壓置肛管、灌腸藥物、甚至再次手術(shù)第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，無菌技術(shù)下導(dǎo)尿第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后并發(fā)癥的處理第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后出血術(shù)中止血不完善血管結(jié)扎夾或線松脫痙攣的小動(dòng)脈舒張患者凝血機(jī)制障礙第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后出血切口出血容易診斷體腔內(nèi)出血不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)防與治療術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月切口感染細(xì)菌毒力的大小切口內(nèi)有無異物局部組織血供情況全身抵抗力削弱等第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月切口感染術(shù)后3~4天切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛預(yù)防和治療嚴(yán)格無菌技術(shù)嚴(yán)格止血，增強(qiáng)病人體質(zhì)應(yīng)用抗生素、局部理療切開引流，換藥，二期縫合第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓原因 長期臥床、凝血異常等臨床表現(xiàn)腓腸肌疼痛

肢體腫脹等多普勒檢查預(yù)防治療抬高下肢 積極活動(dòng)手術(shù)取栓 保守治療第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月出院指征術(shù)后1－２天病人無明顯惡心、嘔吐，無腹痛，體溫正常，肛門已排氣、排便，恢復(fù)普食，能獨(dú)立活動(dòng)，無排尿，排便困難，即可出院。第34頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后隨診時(shí)間：分別于術(shù)后7天和3個(gè)月進(jìn)行隨訪內(nèi)容：術(shù)后癥狀緩解情況；飲食情況；傷口疼痛使用鎮(zhèn)痛藥及