神經外科一般護理常規(guī)

神經外科一般護理常規(guī)一般護理病情觀察：觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等的變化，并注意有無惡心、嘔吐、頭痛、肢體活動及癲癇發(fā)作等情況。體位：翻身及搬動病人時應避免動作粗暴，頭頸部側旋時應保持功能及舒適位。急診外傷者注意保持頭、頸、軀干直線狀態(tài)。飲食護理：根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加機體抵抗力。安全護理：根據(jù)病情取合適臥位，保持呼吸道通暢?；杳?、肢體活動障礙、躁動、癲癇、年老及兒童應加床檔。急救護理：急診及病危做好急救準備，迅速建立靜脈通路，備好氣管切開用物、呼吸機、吸引裝置、氧氣等，以便隨時搶救。尿潴留、尿失禁者可留置導尿管，按保留導尿常規(guī)護理。藥物護理：按時使用抗生素及脫水劑，顱內高壓者，輸液速度宜慢，使用脫水劑時速度宜快，并觀察用藥后反應。氣管切開者按氣切護理常規(guī)?；杳哉甙椿杳宰o理常規(guī)。術前護理按外科手術前護理（顱內高壓者忌灌腸）手術區(qū)皮膚準備范圍：開顱手術：術晨剔去全部頭發(fā)，洗凈頭部后予碘消毒并帶上一次性消毒帽。脊髓手術：頸椎：全部頸后至雙肩水平的皮膚。胸腰：超過病變上、下各5個椎體。腰骶：病變腰椎以上5個椎體至坐骨結節(jié)處。備皮程序與基本外科備皮程序相同。術后護理術后交接：手術回房時病房護士與手術室人員交接麻醉及手術情況。病情觀察：具體觀察神志瞳孔變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及肢體活動、癲癇等情況。飲食：清醒者術后第1日可給予高熱量、高蛋白、流質或半流質飲食。昏迷者可鼻飼。體位：頭部手術后，清醒者可抬高15-30°，如血壓低于90/60mmHg予床頭放平。脊柱手術搬動病人或更換體位時，保持頭、頸、軀干直線狀態(tài)，應輕緩，穩(wěn)妥軸式翻動，防止脊柱扭曲。呼吸道護理：保持呼吸通暢，有分泌物時及時清除，如有發(fā)生窒息可能時應準備氣管切開用物，及時通知醫(yī)生。安全護理：躁動者應床欄防護，必要時適當應用約束帶固定，防止跌傷等意外。傷口及引流管護理：觀察傷口滲出及引流液情況，妥善固定引流袋及引流管，監(jiān)測引流液色、質、量。如傷口敷料被滲透時應予更換并及時匯報醫(yī)師?；杳哉甙椿杳宰o理常規(guī)。急救護理：出現(xiàn)腦疝等突然變化時，除立即通知醫(yī)生外需做好如下急救準備：做好輸液及輸血準備，備血，急診術前準備等。立即快速靜滴20％甘露醇。準備好搶救用物。準備好呼吸機、氣管插管用物及加壓呼吸面罩。必要時準備好床邊急救的腦室穿刺用物。亞低溫治療者按亞低溫護理常規(guī)。腦室外引流者按腦室外護理常規(guī)。蛛網膜下腔出血者按蛛網膜下腔引流護理常規(guī)。去骨瓣減壓術后需密切觀察骨窗壓力，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，并注意骨窗創(chuàng)面的保護，防止意外。一、頭皮血腫病人的護理【觀察要點】1、血腫部位及血腫波動情況。2、觀察是否有復合傷存在。3、觀察血壓、皮膚黏膜?！咀o理措施】早期給予冷敷，以減少出血和疼痛，24-48小時后改為熱敷，促進其吸收，減輕疼痛。帽狀腱膜下血腫的病人應注意觀察病人的血壓、皮膚黏膜、血色素，是否有貧血癥。減輕病人焦慮、緊張的心理?！窘】到逃坑栊睦戆参?，解釋頭痛的原因，傷后第三天可予熱敷促進血腫吸收，并使疼痛逐漸緩解。注意手指甲衛(wèi)生，避免用手抓，撓血腫表面。顱骨骨折病人的護理【觀察要點】1、觀察神志、瞳孔、生命體征的變化。2、觀察腦脊液漏的發(fā)生?！咀o理措施】病情觀察嚴密觀察生命體征，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。注意患者有無后枕部疼痛、嘔吐、煩躁、大小便失禁等。腦脊液漏護理腦脊液漏者要絕對臥床休息。腦脊液漏者按無菌傷口處理，頭部要墊無菌布，污染時隨時更換。指導病人正確臥位，以利于腦脊液漏的引流。做好宣傳解釋工作，切忌手掏、堵塞鼻腔和耳道，腦脊液漏者應盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，防止發(fā)生顱內感染和積氣。腦脊液漏者禁忌鼻飼滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內感染。遵醫(yī)囑按時給予抗生素。健康教育：四禁：禁止做耳道填塞，禁止沖洗，禁止藥液滴入，禁止做要穿三不：不擤鼻涕，不打噴嚏，不劇烈咳嗽二要：一要取仰臥位，酌情抬高床頭15°（或遵醫(yī)囑），二要在鼻或耳道外面蓋一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布一抗：配合抗生素治療，預防感染三、腦震蕩【觀察要點】1、動態(tài)觀察神志、瞳孔變化。2、觀察病人有無精神癥狀?！咀o理措施】注意觀察受傷后的精神癥狀、意識等臨床表現(xiàn)。傷后注意臥床休息，盡量減少外界刺激。做好解釋工作，消除病人對腦震蕩畏懼心理。遵醫(yī)囑給予對癥藥物，但禁止使用嗎啡類藥物?！窘】敌獭孔襻t(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。向患者說明無需特殊治療，只需要臥床休息5-7天。腦挫裂傷【觀察要點】1、神志、瞳孔、生命體征變化，注意顱內高壓癥狀。2、有無復合損傷。3、癲癇發(fā)作，躁動及四肢活動等情況。4、有無大小便失禁。5、失語癥狀?！咀o理措施】病情觀察嚴密觀察及記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)體征等情況。觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。體位：床頭抬高30°臥位，保持頭與脊柱在同一直線上，防止頭頸過曲。飲食護理：予高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食。顱內高壓的預防和處理遵醫(yī)囑按時使用脫水、激素、過度換氣或冬眠低溫治療。避免顱內壓驟然增高的因素;躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、癲癇發(fā)作等，并及時處理這些因素。保持呼吸道通暢，必要時氧氣吸入。原發(fā)性腦干損傷【觀察要點】嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征變化（尤其是意識、呼吸節(jié)律、頻率的觀察）。觀察去大腦強直、躁動等癥狀，預防意外損傷。【護理措施】病情觀察：嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化（中腦損傷主要觀察意識變化，橋腦損傷主要觀察呼吸節(jié)律，延髓損傷主要觀察呼吸頻率）。飲食護理：保證每日營養(yǎng)攝入。24-48小時內給予高蛋白、高維生素、高熱量腸內營養(yǎng)，昏迷患者予鼻飼飲食，必要時遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)。保持2000-2500大卡每日。安全護理：去大腦強直的患者頸部墊軟枕，躁動者予床欄保護，并適當約束四肢，防止意外損傷。有肢體偏癱的患者應保持肢體功能位，防止足下垂及關節(jié)強直，主動或被動活動肢體，防止下肢靜脈血栓的形成。并發(fā)癥預防保持呼吸道通暢，予氧氣吸入，及時清除氣道分泌物，加強氣道濕化，防止窒息。必要時行氣管切開術，并按氣切護理常規(guī)進行。高熱患者給予物理降溫或亞低溫治療，見相應的護理常規(guī)。昏迷患者加強口腔、皮膚等護理，按昏迷護理常規(guī)執(zhí)行?！窘】到逃勘３制つw清潔完整，避免潮濕，摩擦等，每2小時翻身拍背一次，防止壓瘡形成。做好心理護理，取得家庭和親友的支持，正確面對現(xiàn)實，樹立信心，積極配合康復訓練。對意識障礙、偏癱、長期臥床患者生命體征平穩(wěn)及早進行肢體主動和被動活動，也可予電脈沖刺激，針灸等方法幫助恢復肢體活動功能。遵醫(yī)囑按時服用抗癲癇藥物，門診定期復查。對語言功能障礙者，多進行日?？谡Z、手勢等訓練。對感知、認知障礙予最簡單、熟悉物品、圖片等反復訓練，逐漸增加難度?；紓戎w應著重進行日常生活練習，如：洗臉、刷牙等，并予拐杖等生活輔助工具，以逐漸達到生活能自理。硬膜外血腫【觀察要點】1、了解受傷史，動態(tài)觀察意識變化，有無中間清醒期或意識好轉期。2、觀察顱內高壓癥狀及神經系統(tǒng)體征、肢體活動的變化?！拘g前護理措施】按神經外科一般術前護理常規(guī)。病情觀察：嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化,如有異常，及時匯報。患者出現(xiàn)頭痛劇烈，躁動不安等變化時，應通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑按時使用脫水劑。同時做好術前各項準備工作，如禁食、備血、備皮等。安全護理：對躁動不安病人，注意防止意外損傷?！拘g后護理】按神經外科一般術后護理常規(guī)。病情觀察嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，異常時及時匯報醫(yī)生。觀察傷口敷料有無滲血、滲液情況，保持傷口處敷料干燥。飲食護理：神志清醒、無吞咽困難、嗆咳等癥狀，術后第一天可進流質飲食，飲食以高蛋白、高熱量、高維生素為宜，第三天后予半流質，術后一周予以普食。引流管護理：保持頭部負壓引流管通暢，每班記錄引流量、顏色及性狀。翻身及搬動時予以夾閉，防止脫落倒流逆行感染，一般引流管在術后24-48小時拔除?；杳哉甙椿杳宰o理常規(guī)?！窘】到逃啃g后一個月不宜洗頭，可用溫水毛巾擦拭，避免用手抓傷口，預防感染。飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為主（如魚、雞蛋、瘦肉、水果、蔬菜類），戒煙酒。注意勞逸結合，保證充足睡眠。顱骨缺損者外出時戴帽，以防意外，出院后3-6個月來院進行顱骨缺損修補。按時服用抗癲癇藥物，不得擅自停藥，出院后一個月門診復查。加強語言、肢體等功能鍛煉，必要時可行輔助治療如高壓氧、針灸治療等。長期臥床者，加強皮膚護理，2小時翻身拍背，預防壓瘡。硬膜下血腫【觀察要點】急性、亞急性者觀察神志、瞳孔、生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝。慢性者注意顱內壓增高癥狀，共濟失調，視力減退，精神異常等。【術前護理措施】按神經外科一般術前護理常規(guī)。病情觀察嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，異常時及時匯報醫(yī)生。觀察患者頭痛程度有無進行性加重。顱內高壓者按腦疝急救護理常規(guī)?！拘g后護理常規(guī)】按神經外科一般術后護理常規(guī)。昏迷者按昏迷護理常規(guī)。病情觀察：同硬膜外血腫。體位：實施鉆孔引流術后的病人，應取平臥位或頭低腳高位2-3天，以便充分引流，注意觀察引流液的量、色，并每班記錄，保持引流通暢，引流袋低于創(chuàng)口?！窘】到逃客餐饽ぱ[健康教育腦內血腫【觀察要點】觀察神志、瞳孔、生命體征及顱內高壓增高癥狀，及早發(fā)現(xiàn)腦疝。注意觀察呼吸變化，后枕疼痛、嘔吐等情況。觀察有無復合傷?！拘g前護理】1、按神經外科一般術前護理常規(guī)。2、病情觀察：嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及癲癇情況，異常時及時匯報醫(yī)生。3、預防顱內壓增高：（1)保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物及嘔吐物，氧氣吸入。（2）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用脫水劑，如20％甘露醇，速尿等?！拘g后護理】1、按神經外科一般術后護理常規(guī)。2、病情觀察：（1)嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，異常時及時匯報醫(yī)生。（2）觀察癲癇先兆、類型、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑按時給予抗癲癇藥物，并防止意外發(fā)生。3、引流管護理：保持引流通暢，妥善固定引流管，五扭曲、受壓，保持傷口敷料清潔，注意引流液的量、色、質。翻身、外出檢查要夾管。每班記錄一次流量。4、安全護理（1）腦內血腫位于額葉、顳葉者遵醫(yī)囑按時按量給予抗癲癇藥物，觀察癲癇先兆癥狀，發(fā)作時觀察癲癇類型，發(fā)作持續(xù)時間等，并匯報醫(yī)生，及時急救。（2）煩躁患者適當使用約束帶、護欄，防止意外發(fā)生。5、昏迷者按昏迷護理常規(guī)?！窘】到逃客材ね庋[健康教育。腦積水病人護理【觀察要點】觀察頭痛部位、性質、臥位或是晨起時是否加重。觀察顱內壓增高癥狀。觀察共濟失調，記憶及視物障礙等。觀察大小便失禁?！拘g前護理措施】1、按神經外科一般術前護理常規(guī)。2、病情觀察：注意觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，注意頭痛、嘔吐的性質變化，以及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高癥狀。3、安全護理：步態(tài)不穩(wěn)、視物障礙者，外出檢查應有專人陪護，防止跌倒。4、皮膚準備：頭、胸、腹皮膚清潔，必要時備皮?！拘g后護理常規(guī)】1、按神經外科一般術后護理常規(guī)。2、體位：床頭抬高30°或半臥位，有利于引流。3、病情觀察（1)嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，注意有無顱內出血的癥狀，異常時及時匯報醫(yī)生。（2）行腦脊液分流術后,注意觀察頭痛癥狀的改善及骨窗壓力的變化，防止顱內低壓癥狀：頭痛。4、飲食護理：術后需禁食6-12小時，觀察有無腹部不適，如腹脹、腹痛等癥狀，必要時遵醫(yī)囑用解痙藥。5、行腦室穿刺引流術后，按腦室外引流護理常規(guī)?！窘】到逃肯蚧颊哒f明腦脊液分流導管為終身置管，解除心理障礙。指導患者及家屬觀察骨窗壓力變化及有無頭痛、嘔吐等癥狀。出現(xiàn)低顱內壓或再次出現(xiàn)腦積水癥狀時應及時來院就診。出院后一個月門診隨訪。、十、氣管切開術后護理常規(guī)1、床邊物品準備：備齊急救藥品和物品，吸痰裝置、濕化裝置。2、環(huán)境：安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內。3、體位：取平臥或側臥，去枕使頸部舒展，24-48小時后病情允許可取半臥位，以利于氣管內分泌物排出。翻身時頭、頸、上身保持同一直線，有可能自行拔管者約束上肢。4、保持氣管內套管通暢：按無菌操作規(guī)程及時清除氣道內分泌物，操作要輕以免損傷黏膜；持續(xù)氣道濕化；氣管套管外分口泌物及時清理。4、氣管套管固定：外套管固定帶應打死結，松緊適宜，以通過一指為宜，以避免影響呼吸或脫管。5、注意觀察傷口出血情況及切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，應及時配合醫(yī)生處理。6、定時測量氣囊壓力：注意氣囊充氣及有無氣囊的破裂。7、套管口覆蓋雙層濕紗布，防止灰塵及異物進入。切口敷料及周圍皮膚保持干燥清潔，每日更換敷料1~2次，必要時隨時更換。8、做好口腔護理，預防感染。9、患者進食時，應注意觀察有無嗆咳、食物外溢現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，應查明原因。10、神志清醒的氣管切開病人要加強溝通與交流，做好心理護理。十一、呼吸機使用常規(guī)1、呼吸機應用與病人之前，需要連接模擬肺進行調試。2、呼吸機最初的各項參數(shù)，根據(jù)病人年齡、體重、病情等大致設置，將呼吸機與病人的人工道相連。觀察兩側胸廓運動情況，聽診兩肺呼吸音3、接上呼吸機30分鐘遵醫(yī)囑血氣分析，根據(jù)血氣結果，醫(yī)生調整呼吸機有關參數(shù)，每次調整呼吸機參數(shù)后，要密切觀察病人情況。5、密切觀察呼吸機的運轉情況：注意按醫(yī)囑調節(jié)呼吸機的呼吸頻率、潮氣量、吸呼比。一般呼吸頻率每分鐘12—16次，潮氣量10—12ml/kg，吸呼比為1：1.5—2.0。及時記錄應用呼吸機時間，準確分析呼吸機各類報警并及時處理。注意觀察氣道壓力，如有氣道壓升高可能為導管彎曲或痰阻塞；氣道壓力低者，可能因導管連接不緊，氣囊破裂等引起。6、呼吸道分泌物吸引：注意無菌操作，若痰液稠厚，不易吸，應做呼吸道濕化后再吸，吸引手法要輕柔迅速。嚴重低氧患者在吸引前后2~3分鐘應給100﹪氧氣，吸引前可適當增加通氣量。7、應用呼吸機的病人，應每2小時翻身，拍背一次。以松動痰液，易于吸出，防止肺不張。加強口腔護理，防止口腔感染。8、吸入氣體應加溫濕化，濕化液使用無菌蒸餾水。濕化器溫度一般設在36~37℃.管道內的冷凝水應及時清除，以免增加氣道阻力，并且還要防止冷凝水倒流入氣道（因為它有大量細菌）。9、使用呼吸機病人，床邊應常備一簡易呼吸器，檢查簡易呼吸器功能及接頭是否合適。10、呼吸機的壓縮機濾過網每天需清洗一次，長期使用呼吸機者，呼吸機管道每7天更換一次，如有污染要立即更換。十二、腰大池外持續(xù)引流的護理1、術后體位術后平臥或側臥位，保持頭高位（床頭抬高15～30°）便于腦脊液引流。2、嚴密觀察病情變化（1）對意識清楚的病人詢問其頭痛癥狀是否減輕，觀察患者有無煩躁不安的癥狀；對意識障礙的患者觀察瞳孔變化及神志恢復情況，及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。（2）嚴密觀察意識和生命體征的變化：觀察頭痛、嘔吐情況、穩(wěn)定血壓，及時脫水、降低顱內壓；預防肺部感染，防止劇烈咳嗽；煩躁不安者適當應用止痛鎮(zhèn)靜藥，避免用力排便和情緒波動，要保持情緒穩(wěn)定，大便通暢。3、引流液的觀察（1）腦脊液由腦內脈絡叢生成，每日量約500ml，每日引流量以400～500ml為宜，引流袋應置于床邊，低于腦脊液平面10㎝左右。（2）根據(jù)患者顱內壓高低調整引流袋高度，以防止腦脊液引流過多或引流不暢。同時觀察引流液的性狀，蛛網膜下腔出血時引流液為淺紅色。如出現(xiàn)大量鮮紅色的引流液提示有再出血，應立即報告醫(yī)生。4、引流管的護理引流導管要用3M醫(yī)用敷料貼固定，患者宜取側臥位，對躁動者予約束帶約束，必要時給予鎮(zhèn)定劑，操作完畢后，需檢查引流管有無扭曲，受壓，脫落，保持引流通暢，如引流不暢時積極找出原因，血性引流液較濃的患者，可經引流管用少量生理鹽水沖洗，必要時更換引流管或重新置管。5、預防感染首先減少室內人員流動，限制探視，保持空氣清新。其次保持傷口敷料干燥，清潔，搬動患者時可暫時夾閉引流管，防止引流液逆流，在進行各項操作時嚴格遵照無菌操作原則進行。注意引流袋和引流管各個接頭處引流袋懸掛高度應低于腦脊液平面10㎝左右，防止引流液逆流。傾倒引流液時避免抬高引流袋以免反流，要嚴格無菌操作原則，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖，蛋白及細胞計數(shù)，必要時可做細胞培養(yǎng)，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內感染。6、皮膚護理幫助患者翻身及時更換濕衣服，善局部血液循環(huán)，保持穿鋪平整，干燥，無碎屑，防止壓瘡發(fā)生。7、生活護理鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽，多飲水，防止尿路感染。對昏迷患者，每天口腔護理2次，防止口腔潰瘍和口臭。腰大池持續(xù)外引流丟失了大量的蛋白質鼓勵患者進食；昏迷患者給予鼻飼高蛋白、高纖維、高熱量的食物補足所需的營養(yǎng)。對于便秘者給予開塞露，或遵醫(yī)囑使用緩瀉藥，幫助排便，保持大便通暢，嚴禁患者用力，以防再出血。及時拔管一般置管時間為1周，最長時間不超過2周，隨著腦脊液的澄清，各項指標的恢復（腦脊液中紅細胞＜100×10／L，蛋白＜0.8g／L），顱內壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時，一般情況良好，夾閉引