結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變根治性手術(shù)與局部切除要點

結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變根治性手術(shù)與局部切除要點高級別上皮內(nèi)瘤變根據(jù)WHO腫瘤分類，結(jié)直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層及其以下的結(jié)直腸惡性上皮性腫瘤，早期的結(jié)直腸癌定義為癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，即原發(fā)灶腫瘤限于黏膜下層者。明確界定了未累及黏膜下層者不宜稱之為癌。上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以強調(diào)與浸潤性癌變相比，IN不具備轉(zhuǎn)移的危險性，避免臨床醫(yī)師采用不必要的大手術(shù)，二級法將IN分為低級別和高級別，低級別為輕至中度異型增生，將原來的重度異型增生、原位癌及黏膜內(nèi)癌均歸屬為高級別上皮內(nèi)瘤變（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）。臨床處理結(jié)直腸癌的發(fā)展多遵循「腺瘤→癌」序列，注意其轉(zhuǎn)變在臨床比例不低，早期臨床數(shù)據(jù)報道，大約有1/3的高級別上皮內(nèi)瘤變患者伴有浸潤性癌的存在，有部分患者診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變但是在半年內(nèi)即發(fā)展成浸潤性癌。通過切除結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變病灶，若能實現(xiàn)治愈性切除，就能有效干預(yù)、預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。處理辦法：對于高級別上皮內(nèi)瘤變，需要查看相關(guān)的高危因素，或者多次活檢穿刺、術(shù)中快速冰凍病理活檢等，以明確是否為浸潤性癌，從而確定是采取根治性治療還是局部切除。影響HGIN瘤變因素HGIN癌變具有階段性，內(nèi)部、外部等因素均可能加速癌變。有結(jié)直腸癌家族史、炎癥性腸病、上消化道疾?。ㄈ缥赶⑷?、幽門螺桿菌感染和食管炎等）、腸道內(nèi)微生物菌群異常、肥胖、高脂肪飲食、食用紅肉和飲酒、晝夜節(jié)律顛倒等均影響HGIN的進展6-12。如病人具有年齡＞50歲、多發(fā)息肉、息肉位于直腸且直徑＞31mm、病理分型為管狀絨毛狀腺瘤等因素，更易發(fā)生癌變7。高度懷疑惡變情形實踐中高度懷疑惡變的情形有1,6：

（1）腸鏡下表現(xiàn)為潰瘍性病變或隆起潰瘍性病變；（2）腫瘤無蒂、基底部固定并累及腸管周徑＞1/3；（3）腫瘤直徑＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明顯高于正常值；（5）大便明顯異常且伴有進行性消瘦表現(xiàn)；（6）患者出現(xiàn)腹部包塊或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；（7）絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變；（8）影像學(xué)檢查有可疑轉(zhuǎn)移病灶。HGIN術(shù)前與術(shù)后病理診斷的差異原因HGIN術(shù)前與術(shù)后病理診斷的差異原因分析：內(nèi)鏡下取材的數(shù)量、大小、位置、深淺以及完整程度均將直接影響結(jié)果。原因可能有：（1）檢查設(shè)備；（2）內(nèi)鏡科醫(yī)生操作的專業(yè)程度；（3）內(nèi)鏡取材水平。取材數(shù)量越多、越完整、越深，越容易發(fā)現(xiàn)浸潤癌，而盲目增加取材次數(shù)、深度，會增加出血、穿孔的風(fēng)險；（4）病人的配合程度；（5）病理科醫(yī)生的診斷水平；（6）臨床醫(yī)生對疾病診斷的綜合能力。治療方案原則：內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)治療。1、內(nèi)鏡治療：（1）適應(yīng)癥：黏膜下淺層浸潤（浸潤深度≤1mm）是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。（2）常用的方法：高頻電圈套息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、聯(lián)合治療[EMR+氬離子凝固術(shù)（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC等］2、內(nèi)鏡治療后追加手術(shù)治療指征：（1）邊緣或基底陽性；（2）黏膜下深度浸潤、脈管浸潤。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）病理分化類型較差（如印戒細胞癌、黏液腺癌等）；（5）腫瘤出芽Bd2、3級。3、當(dāng)病人存在明顯的黏膜下浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤和內(nèi)鏡下治療禁忌癥時，則須選擇外科手術(shù)治療。對于結(jié)直腸腹膜腔內(nèi)部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部腸壁全層的切除，甚至切除D1淋巴結(jié)。4、腹膜腔外部分的直腸肛管選用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)適應(yīng)癥1,2