護(hù)理查房記錄

一、患者簡(jiǎn)介36床馬秀榮性別女年齡72歲住院號(hào)76108入院時(shí)間2016年5月27日主管醫(yī)生：路超責(zé)任護(hù)士：樊亞星二、入院診斷中醫(yī)：胸痹氣虛血瘀證西醫(yī)：1、冠心病2、陳舊性心梗3、急性冠脈綜合征4、不穩(wěn)定型心絞痛5、高血壓3級(jí)6、2型糖尿病三、主訴及病情變化主訴：突發(fā)胸悶、胸痛1小時(shí)現(xiàn)癥見(jiàn)：患者1h前在逛街時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀性質(zhì)呈壓榨感，伴有汗出。無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)腰背不適。自行服用硝酸異山梨酯1片后，癥狀緩解不明顯。立即呼叫120至我院急診科就診。急查心電圖提示：竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，急診隨即將患者收入我科。四、既往史有高血壓20余年，2型糖尿病10余年，目前使用諾和靈30R。早餐前20個(gè)單位，晚餐前26個(gè)單位3年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，伴有蛋白尿五、過(guò)敏史否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏六、入院查體T：36·9P:85次|分R:19次|分BP：164|92mmHg神志清，精神差，表情痛苦，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細(xì)濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，聽(tīng)診心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。無(wú)雙下肢浮腫。夜寐納食差，二便不調(diào)。九、輔助檢查十、治療1·內(nèi)科1級(jí)護(hù)理測(cè)生命體征qid記24h出入量2·中醫(yī)治療以益氣生脈，活血化瘀，通絡(luò)止痛為主。西醫(yī)以絕對(duì)臥床休息3-7天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，低鹽低脂飲食，保持大便通暢，完善入院檢查。藥物治療，擴(kuò)管、抗凝、抗血小板聚集，改善心肌供血，調(diào)整心功能3·用藥,液體泮托40mg口服依那普利2·5mgbid

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螺內(nèi)酯20mgqd護(hù)理診斷及護(hù)理措施一·胸悶、胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)1·給予間斷低流量吸氧并觀察吸氧后的效果2·給予欣康泵泵入，用藥期間觀察患者血壓情況3·平淡情志，勿七情過(guò)極，保持情緒穩(wěn)定，避免緊張及過(guò)度興奮4·病情穩(wěn)定后應(yīng)給予中藥湯劑內(nèi)服：行氣活血化瘀通絡(luò)止痛二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要有關(guān)1·控制液體攝入量：減輕心臟負(fù)荷，24h入量比出量少200-300為宜2·控制鈉鹽的攝入：每天不超過(guò)6g3·進(jìn)食次數(shù)：宜少量多餐，每日進(jìn)食4-6次，每晚進(jìn)食宜少，避免飽餐三、潛在并發(fā)癥:心律失常及猝死1·床旁監(jiān)護(hù)，配備必要的搶救設(shè)備及用藥2·觀察