安徽省病歷書寫規(guī)范解讀課件

安徽省

新版《病歷書寫規(guī)范》

解讀-----護(hù)理安徽省病歷書寫規(guī)范解讀面臨的形勢(shì)與路程1

護(hù)理文書的體系構(gòu)建2

護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想3與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤?？菩耘c效率性主題安徽省病歷書寫規(guī)范解讀概述

護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。意義

病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一、反映護(hù)理管理的整體水平）。教學(xué)、科研、晉升的重要資料。一、面臨的形勢(shì)與路程安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書書寫要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。4.因搶救危重病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

安徽省病歷書寫規(guī)范解讀5.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線）然后更正，保留原記錄清楚，可辨并注明修改日期，時(shí)間，修改人簽名，不得采取刮，粘，涂，貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。6.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書發(fā)展歷史2010年衛(wèi)生部推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程2010年3月份的第二個(gè)文件，似乎給大家的感覺是一般患者不用寫護(hù)理記錄了2010年8月份出現(xiàn)了“拐點(diǎn)”—8月2日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)文件出臺(tái)接著一系列文件對(duì)護(hù)理記錄有了新的要求安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書發(fā)展歷史一般患者不用書寫護(hù)理記錄？安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理記錄書寫對(duì)象病重、病?；颊卟∏榘l(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院各?？铺攸c(diǎn)設(shè)定護(hù)理記錄項(xiàng)目護(hù)理文書發(fā)展安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書發(fā)展（九）簡化護(hù)理文書書寫。結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文書、簡化書寫，縮短護(hù)士書寫時(shí)間安徽省病歷書寫規(guī)范解讀在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中要求：按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中要求：高風(fēng)險(xiǎn)病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)100%護(hù)理文書發(fā)展安徽省病歷書寫規(guī)范解讀現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別于2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年：歸檔體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫要求》。對(duì)護(hù)理工作提出了具體要求。

細(xì)化？

簡化？護(hù)理文書發(fā)展安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

面臨的形勢(shì)與路程1

護(hù)理文書的體系構(gòu)建2

護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想3與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤?？菩耘c效率性

主題安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

2013年護(hù)理文書修訂情況二、護(hù)理文書的體系構(gòu)建安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

2014年護(hù)理文書修訂情況

二、護(hù)理文書的體系構(gòu)建安徽省病歷書寫規(guī)范解讀1體溫單與生命體征觀察單并存，增加病情預(yù)警2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀2013年最新版_體溫單(1)

醫(yī)院體溫單姓名

入院日期

科室

床號(hào)

住院號(hào)

日期

住院天數(shù)

手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)

時(shí)間3711151923371115192337111519233711151923371115192337111519233711151923

16041°

7014040°

6012039°

5010038°

408037°

306036°

204035°

呼吸脈搏體溫

疼

痛

程

度

大便次數(shù)

尿量（ml）

入量（ml）

血壓（mmHg）

體重（Kg）

藥物過敏

安徽省病歷書寫規(guī)范解讀濉溪縣醫(yī)院疼痛護(hù)理單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

我院使用的體溫單不同之處，無血壓監(jiān)測(cè)欄及疼痛評(píng)分欄安徽省病歷書寫規(guī)范解讀增加評(píng)估單：住院患者入院護(hù)理評(píng)估單：通用患者入院護(hù)理評(píng)估單、產(chǎn)科患者入院護(hù)理評(píng)估單、兒科患者入院護(hù)理評(píng)估單、新生兒患者入院護(hù)理評(píng)估單。

2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評(píng)估就沒有對(duì)患者的全身心護(hù)理---入院評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀入院護(hù)理評(píng)估記錄單與新版相比：入院宣教欄缺少安全指導(dǎo)、禁止擅自外出、腕帶佩戴我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀四評(píng)單：生活自理能力（ADL）評(píng)估單、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）。2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評(píng)估就沒有對(duì)患者的全身心護(hù)理---入院評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

我院與新版相同安徽省病歷書寫規(guī)范解讀四評(píng)單：生活自理能力（ADL）評(píng)估單

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）。2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評(píng)估就沒有對(duì)患者的全身心護(hù)理---入院評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀四評(píng)單：生活自理能力（ADL）評(píng)估單

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）。2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評(píng)估就沒有對(duì)患者的全身心護(hù)理---入院評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀3危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀3危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀3危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)安全核查表介入手術(shù)護(hù)理記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀血透護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院我院ICU護(hù)理記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀產(chǎn)科兒科產(chǎn)科住院患者護(hù)理評(píng)估單記錄單產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單產(chǎn)程圖產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單產(chǎn)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單兒科入院護(hù)理評(píng)估單記錄單兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兒童跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兒科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單4專科護(hù)理記錄單-提供?？谱o(hù)理評(píng)估和預(yù)防干預(yù)的臨床路徑，?？苾?nèi)涵逐步體現(xiàn)安徽省病歷書寫規(guī)范解讀?？谱o(hù)理記錄單（產(chǎn)科入院評(píng)估單）-推進(jìn)臨床專科護(hù)理的實(shí)踐和發(fā)展，是護(hù)理學(xué)科的需要我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀?？谱o(hù)理記錄單（產(chǎn)程圖）-推進(jìn)臨床?？谱o(hù)理的實(shí)踐和發(fā)展，是護(hù)理學(xué)科的需要安徽省病歷書寫規(guī)范解讀新生兒入院評(píng)估單及兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。1.護(hù)理工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好健康指導(dǎo)與促進(jìn)工作的規(guī)定，以及符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、入、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料。2.抽查護(hù)士的掌握情況。3.至少有2種方式為患者提供健康教育?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。規(guī)定時(shí)間內(nèi)健康指導(dǎo)、健康促進(jìn)資料不同版本，更新內(nèi)容及時(shí)間有標(biāo)注。

2014年護(hù)理文書修訂情況5以病人為中心的健康教育2014年護(hù)理文書修訂情況4

以病人為中心的健康教育安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院以病人為中心的健康教育評(píng)價(jià)單（內(nèi)科）安徽省病歷書寫規(guī)范解讀外科及兒科安徽省病歷書寫規(guī)范解讀產(chǎn)科安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆谩坎楦鱾€(gè)環(huán)節(jié)的制度和流程服務(wù)措施。查部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，查有留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)。查相關(guān)資料及具體便民設(shè)施。查相關(guān)制度和處理方案。2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆谩坎橹贫?、規(guī)定，抽查知情同意等資料。通過病人了解醫(yī)生執(zhí)行規(guī)定的情況符合要求。查相關(guān)交接制度、規(guī)定及落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員均掌握制度與流程。6以病人安全為宗旨—院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安徽省病歷書寫規(guī)范解讀（急診、危重、一般）轉(zhuǎn)運(yùn)交接單－－減少風(fēng)險(xiǎn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的有效模式手術(shù)室前交接、手術(shù)后交接產(chǎn)科交接以病人安全為宗旨—院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安徽省病歷書寫規(guī)范解讀（急診、危重、一般）轉(zhuǎn)運(yùn)交接單－－減少風(fēng)險(xiǎn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的有效模式

手術(shù)前交接、手術(shù)后交接

產(chǎn)科交接新生兒交接我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

面臨的形勢(shì)與路程1

護(hù)理文書的體系構(gòu)建2

護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想3與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤?？菩耘c效率性主題安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄和2名護(hù)士對(duì)規(guī)范原則的掌握情況三、護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.有危重患者壓瘡管理、管道管理、跌倒墜床、安全用藥、轉(zhuǎn)運(yùn)交接等相關(guān)制度與措施。3.隨機(jī)抽查護(hù)士對(duì)制度與流程的掌握情況。1指導(dǎo)思想與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相一致三、護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理的要求。2．能夠針對(duì)患者護(hù)理評(píng)估中的異?，F(xiàn)象制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個(gè)性