RAAS抑制劑與心力衰竭課件

RAAS抑制劑與心力衰竭溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

唐疾飛RAAS抑制劑與心力衰竭中國心力衰竭流行病學患病率0.9%，推算我國目前成年人中約400萬心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能與女性風心病較多有關隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因1.中華心血管病雜志2007;35(12):1076-95.2.顧東風等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.2RAAS抑制劑與心力衰竭心力衰竭事件鏈DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構心室擴張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭

心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心力衰竭3RAAS抑制劑與心力衰竭心力衰竭預后過去40年，心衰導致的死亡增加6倍（AHA2005）心力衰竭患者死亡率高，有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿

(2007年中國心力衰竭診治指南)25%新發(fā)心力衰竭患者在1年內(nèi)死亡

(ESC1999）心力衰竭反復入院治療很常見，超過50%

患者半年內(nèi)即再入院治療

(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)4RAAS抑制劑與心力衰竭2008AHA心力衰竭預防共識

心力衰竭次要臨床危險因素（1）吸煙：可促進胰島素抵抗，血脂異常，糖尿病，內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應激還可誘導直接心肌毒性效應血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險增加相關慢性腎臟疾?。杭词故禽p度的腎功能不全也與無癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴重心衰有關蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol)使心衰住院風險增加3倍SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預防共識)5RAAS抑制劑與心力衰竭2008AHA心力衰竭預防共識

心力衰竭次要臨床危險因素（2）貧血：貧血本身就是心衰進展的標志，提示預后不佳，可作為下一步治療的目標心率增加：心率每增加10次/分鐘使心衰發(fā)生幾率增加10%~15%靜坐生活方式：與心衰風險增加顯著相關SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預防共識)6RAAS抑制劑與心力衰竭從危險因素開始，全面干預心力衰竭事件鏈“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心肌梗死等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心功能衰竭，我認為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開來對待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場”

EBraunwaldACC20037RAAS抑制劑與心力衰竭

2009年ACCF/AHA心衰指南ACC2009年會ACCF/AHA心衰指南發(fā)布RAAS抑制劑與心力衰竭2009年ACCF/AHA心衰指南的推薦分類證據(jù)水平LevelA-在多個人群中評估過(≥2RCTs)LevelB-在有限人群中評估過(≥1RCT)LevelC-在非常有限的人群中評估過(基于共識)推薦等級ClassI–

應當使用…….ClassIIa–

有理由使用……..ClassIIb–

可以考慮使用…….ClassIII–

不應使用……JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭NYHA心功能分級ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結構性心臟疾病和心衰癥狀B期有結構性心臟疾病但無心衰癥狀I級有心臟病，無明顯活動受限C期有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀II級一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀III級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀IV級靜息時仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級的區(qū)別HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.葉任高等主編.內(nèi)科學（第6版）10RAAS抑制劑與心力衰竭心衰高危（如高血壓，糖尿?。┗颊呒{入心衰分期A期B期C期D期心衰高?；颊邿o結構性心臟病變無心衰癥狀有結構性心臟病變無心衰癥狀或體征有結構性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征

……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病有結構性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復住院的患者、不接受特殊干預無法安全出院的患者)結構性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時有頑固的心衰癥狀JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭吸煙血脂異常重構/纖維化糖尿病肥胖危險因素左心室結構異常亞臨床左心室功能障礙臨床心力衰竭數(shù)年/數(shù)月數(shù)年高血壓心肌細胞凋亡/有功能心肌細胞數(shù)量減少LVH心力衰竭收縮/舒張功能障礙高血壓→心臟功能障礙→心衰或死亡死亡心肌纖維化終末期心力衰竭心血管高?；颊咝枰缙诟深ARAAS抑制劑與心力衰竭為何設置A期、B期?

A/B期人群比例高達56%，每2例居民就有1例是心衰高危人群2029例年齡≥45歲的明尼蘇達州居民中位隨訪5.5年A期/B期人群總比例高達56%0期(健康人群)：32%A期：22%B期：34%C期：12%D期：0.2%ABAmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.可能進展為顯性心衰的高?；颊呤且粋€龐大的人群早期識別A/B期人群，對于減少心衰發(fā)病率至關重要大樣本社區(qū)人群調(diào)查：

RAAS抑制劑與心力衰竭A/B期人群死亡率顯著低于C/D期2029例年齡≥45歲的明尼蘇達州居民中位隨訪5.5年0期(健康人群)A期B期C期D期生存率%AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.Log-rankp<0.0001早期干預A/B期人群，對于減少心衰發(fā)病率、死亡率，改善預后至關重要大樣本社區(qū)人群調(diào)查RAAS抑制劑與心力衰竭

重視A/B期人群對于中國醫(yī)生的現(xiàn)實意義如果不進行早期干預，后果將會怎樣?震撼的數(shù)據(jù)：中國擁有龐大的心衰高危人群高血壓患者2億2080萬(2000年)糖尿病患者200萬心肌梗死患者心衰發(fā)病率↑，心衰死亡率↑中國心血管病報告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053RAAS抑制劑與心力衰竭A期B期心衰高危患者無結構性心病病變無心衰癥狀有結構性心病病變無心衰癥狀或體征例如下列患者高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或應用心臟毒性藥物有心肌病家族史例如下列患者既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)提出防治心衰的新理念：兩個早期雖然，A/B期不是心衰患者但是，設置A/B期有助于醫(yī)生早期識別心衰高危人群心衰的發(fā)生有明確的危險因素、有結構方面的必要條件在出現(xiàn)左室功能異?；蛘咝乃グY狀之前進行干預，可以顯著減少人群的心衰發(fā)病率和死亡率早期識別高?；颊咴缙诟深ARAAS抑制劑與心力衰竭指南如何推薦

ACC/AHA心衰指南：A期治療推薦A期心衰高?；颊邿o結構性心病病變無心衰癥狀例如下列患者高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或應用心臟毒性藥物有心肌病家族史治療目標治療高血壓鼓勵戒煙治療血脂異常鼓勵規(guī)律鍛煉不鼓勵飲酒，遠離非法藥品治療代謝綜合征藥物治療在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARBJournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭ACC/AHA心衰治療指南的各期治療推薦：B期B期有結構性心病病變無心衰癥狀或體征例如下列患者既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病治療目標A期的所有措施均適用藥物治療合適患者宜采用ACEI或ARB合適患者宜采用β受體阻滯劑JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)部分患者的器械治療植入式除顫器RAAS抑制劑與心力衰竭ACC/AHA心衰治療指南的各期治療推薦：C期C期有結構性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀有結構性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低例如下列患者治療目標A期和B期所有措施均適用限鹽常規(guī)用藥利尿劑治療液體潴留ACEIβ受體阻滯劑JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)部分患者的器械治療雙心室起搏植入式心臟復律除顫器部分患者可采用的藥物醛固酮拮抗劑ARB洋地黃肼屈嗪/硝酸酯類制劑RAAS抑制劑與心力衰竭B、C、D期B、C、D期A期（高血壓，或糖尿病性，心臟?。┳笫覕U張呈球形左室收縮功能障礙二尖瓣返流心腔大小正常向心性左室肥厚舒張功能不全左房擴大“舒張性心力衰竭”“收縮性心力衰竭”收縮性和舒張性心力衰竭HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.LVEFLVEF正常RAAS抑制劑與心力衰竭ACC/AHA心衰治療指南的各期治療推薦：D期D期頑固性心衰，需要特殊干預例如下列患者經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復住院的患者、不接受特殊干預無法安全出院的患者)治療目標A、B和C期的合適措施重新確定適宜的護理級別方法臨終關懷機構特殊規(guī)治療措施心臟移植長期應用正性肌力藥物永久性機械輔助試驗性手術/藥物JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭2009ACC/AHA心衰指南

心衰D期患者的治療建議ⅠⅡaⅡbⅢ建議仔細識別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。

無修改ⅠⅡaⅡbⅢ建議對可能適合的頑固性終末期心衰患者進行心臟移植。無修改將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計劃是有益的。ⅠⅡaⅡbⅢ無修改ⅠⅡaⅡbⅢ已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續(xù)存在嚴重癥狀時應與患者及家屬商議選擇臨終關懷。無修改BBCRAAS抑制劑與心力衰竭2009ACCF/AHA心衰指南

心衰D期患者的治療建議ⅠⅡaⅡbⅢ應當告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇關閉除顫功能。無修改ⅠⅡaⅡbⅢ經(jīng)嚴格選擇、估計藥物治療1年死亡率大于50％的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或“終身”左室輔助裝置治療是合理的。

無修改對頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。無修改ⅠⅡaⅡbⅢⅠⅡaⅡbⅢ不建議對頑固性終末期心衰患者常規(guī)間歇輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。有修改CAACRAAS抑制劑與心力衰竭ACC/AHA心衰指南各期治療方案的概要總結RevisedAugust2005fromJessupM,BrozenaS.NEJM2003;348:2003A期高危無心衰癥狀B期有結構性心臟病，無心衰癥狀C期有結構性心臟病，既往或目前有心衰癥狀D期頑固性心衰癥狀，需要特殊干預

臨終關懷

VAD治療正性肌力藥，奈西利肽短期應用正性肌力藥或奈西利肽

短期應用正性肌力藥或奈西利肽醛固酮拮抗劑如合適，CRT、ICD治療限鈉、利尿所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否適合手術治療？.ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，則用BB

治療高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常，采用ACEI或ARB減少危險因素，患者和家庭宣教RAAS抑制劑與心力衰竭ACC/AHA心衰指南分期及治療的臨床意義A期B期C期D期心衰高?；颊邿o結構性心臟病變無心衰癥狀有結構性心臟病變無心衰癥狀或體征有結構性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預心衰的時鐘從A/B期已經(jīng)開始敲響早期識別高危人群、早期干預是減少心衰的根本措施合適的患者早期使用ACEI/ARB，預防心衰發(fā)生,降低心衰發(fā)生率和死亡率RAAS抑制劑與心力衰竭A期患者(心衰高危人群):

抗高血壓治療是降低心衰危險的重要措施高血壓是心衰的主要原因ACCF/AHA心衰指南2009年版“大量大規(guī)模對照研究一致證實：有效控制高血壓使新發(fā)心衰的發(fā)生危險降低50%”Fragmingham研究

高血壓占男性心衰患者的39%高血壓占女性心衰患者的59%控制高血壓有效降低心衰危險

在中國

高血壓是心衰的第2大病因(2000年)JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)顧東風等。中華心血管雜志2003;31(1):3-7RAAS抑制劑與心力衰竭A期(無結構性心臟病變心衰高?；颊撸瑹o心衰癥狀)：

預防心血管事件是降低心衰危險的重要措施“對心衰高?；颊叩氖湛s和舒張高血壓的控制應遵循相應的高血壓指南推薦”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA“ACEI對具有動脈粥樣硬化、糖尿病或高血壓等心血管危險因素且的心衰高?；颊哂行ьA防心衰的發(fā)生”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA“ARB對具有動脈粥樣硬化、糖尿病或高血壓等心血管危險因素且對ACEI不耐受的心衰高?；颊哂行ьA防心衰的發(fā)生”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICJournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭A期任務–

控制危險因素治療高血壓高血壓尤其是SBP的升高是心衰發(fā)展的主要危險因素，控制高血壓可顯著降低心衰風險治療高血壓在A期首先是為了預防和延緩結構改變的發(fā)生，如LVH，這是一個獨立的心血管危險因素CCB和αB被證實對A期患者不能有效預防心衰發(fā)生JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭A期任務–

控制危險因素控制蛋白尿循證依據(jù)：蛋白尿是心血管事件的獨立危險因素指南闡述ACEI和ARB可以預防糖尿病患者的靶器官病變以及臨床事件，即使無高血壓的患者也可以獲益長期治療可以降低糖尿病患者的腎病危險JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭RAAS抑制劑治療心肌梗死、心衰的歷程198519881992首先發(fā)現(xiàn)ACEI可改善心梗大鼠預后首項心?；颊吲R床試驗提示ACEI可改善心梗后患者心室重塑大規(guī)模臨床試驗證實ACEI可降低心梗后死亡率自1996～今ACC/AHA指南推薦RAAS抑制劑作為心梗后標準治療動物試驗2001VALIANT、Ve-HeFT、CHARM大規(guī)模RCT證實ARB可在標準治療的基礎上進一步改善心梗、心衰預后病生理機制臨床RCT驗證提出假設指南制訂RAAS抑制劑與心力衰竭隨著ARB的出現(xiàn)，進一步鞏固了

RAAS抑制劑在心臟的保護治療中的地位VascularMyocardialinfarctionLIFESCOPEVALUEKYOTOHEARTCAPPPALLHATHOPEONTARGETTRANSCENDJIKEIHEARTOPTIMAALVALIANTCONSENSUSIIISIS-4、GISSI-3SMILE、SAVEAIRE、TRACEHeartfailureHypertensionCoronaryArteryDiseaseEUROPAPEACEIMAGINEELITEIIVal-HeFTCHARMCONSENSUSISOLVDV-HeFTIIPEP-CHFRAAS抑制劑與心力衰竭AIPRI－研究結果貝那普利明顯延緩多種病因腎功能不全的進展-80-70-60-50-40-30-20-100相對危險度降低（%）≤1gm>1to<3gm≥3gm>45ml/min≤45ml/min24小時尿蛋白肌酐清除率↓71%↓46%↓31%↓53%

↓66%MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945RAAS抑制劑與心力衰竭貝那普利使主要終點顯著減少43%P=0.005HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40.1組：貝那普利組未達到主要終點的患者百分比月2組：貝那普利亞組3組：安慰劑亞組43%RAAS抑制劑與心力衰竭VART研究證實：

ARB較CCB更有效逆轉高血壓患者的左室重構多中心、前瞻性、隨機、開放、盲終點研究，納入1021名日本高血壓患者，比較纈沙坦與氨氯地平對心血管事件的影響，平均隨訪3.4年氨氯地平纈沙坦*P<0.0520151050-5-10-15-20第36個月時第12個月時

LVMI的變化比例（%）HypertensionResearch(2011)34,62–69RAAS抑制劑與心力衰竭ARB對左室肥厚患者的心臟保護作用纈沙坦較非ARB顯著降低

左心室重量指數(shù)纈沙坦較非ARB顯著降低

左室肥厚患者心血管事件風險2996例每年進行超聲心動圖隨訪的心血管高?；颊?03例合并左室肥厚的高危高血壓患者(纈沙坦組n=399,非ARB組n=404)ESC2010RAAS抑制劑與心力衰竭B期(有心臟結構病變或重塑，無心衰癥狀的患者)：

預防心血管事件是降低心衰危險的重要措施“心梗后無心衰，但是對ACEI不耐受，且LVEF降低的患者應當使用ARB”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB“ACEI或ARB可以給高血壓合并LVH且無心衰癥狀的患者帶來收益”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB“ARB可以給LVEF降低、無心衰癥狀且對ACEI不耐受的患者帶來收益”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICJournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICRAAS抑制劑與心力衰竭B期任務（1）-預防心血管事件所有A期I級推薦均應用于B期已有心臟結構改變但無心衰癥狀的患者（ClassI）延緩LV重構的發(fā)生和進展可顯著降低此類患者心衰的發(fā)生風險AMI患者應用BB、ACEI或ARB可以顯著獲益，后者可減少在缺血事件數(shù)天內(nèi)引發(fā)的再梗死或死亡風險神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑（BB、ACEI或ARB）聯(lián)合治療對AMI患者可產(chǎn)生額外益處有心肌梗死發(fā)作史的患者降壓治療可降低心衰發(fā)生81%JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭B期任務（2）-早期發(fā)現(xiàn)心衰心衰癥狀早期很難識別，通常容易和其他功能紊亂混淆，或歸因于高齡、肥胖等情況因此，應及時注意高?；颊哌\動耐受量減低或不明原因的乏力等情況JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭RAAS與左室重構正相關

左室肥厚(舒張期) - ++ +++

心房擴大 - ++ +++ RAAS - ++ +++CowanBR,etal.CurrHypertensRep.2009;11(3):167-72.ParadisP,etal.ProcNatlAcadSciUSA2000;97:931–6.心肌受損肥厚擴張RAAS抑制劑與心力衰竭C期(有結構性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀)“建議ARB用于現(xiàn)有或既往有心衰癥狀且對ACEI不耐受患者”LVEF降低的心衰患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII“使用?-腎上腺素能阻滯劑、ACEI、ARB或CCB治療血壓得到控制的、LVEF正常的心衰患者，有助于最大程度減輕心衰癥狀”LVEF正常的心衰患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICJournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS抑制劑與心力衰竭ARB在心力衰竭事件鏈中的作用心肌梗死左室重構危險因素高脂血癥高血壓糖尿病吸煙肥胖胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功能不全微小血管病冠狀動脈疾病心力衰竭死亡OPTIMAALVALIANTELITEIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEValue41RAAS抑制劑與心力衰竭纈沙坦-顯著降低未服用ACEI的心力衰竭患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44%Maggionietal.JACC2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）代文組

(n=185)安慰劑組(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl0.39-0.81p<0.00142RAAS抑制劑與心力衰竭0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無事件概率(%)13.2%

危險降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.也是第一個被證實對心衰患者具有長期益處的ARB纈沙坦-降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點13.2%43RAAS抑制劑與心力衰竭CHARM替代試驗：坎地沙坦對心衰患者有益患者例數(shù)坎地沙坦1013 929 831 434122安慰劑1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年時HR0.64P<0.0001安慰劑坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或安慰劑治療CHARM替代試驗表明，對于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%（p=0.0004）GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．44RAAS抑制劑與心力衰竭心力衰竭各期治療藥物的選擇藥物 A期 B期C期坎地沙坦 H －

HF依普沙坦 H －

－厄貝沙坦 H,DN － －氯沙坦 H,DNCVRisk －奧美沙坦 H －

－

替米沙坦 H －

－CVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎??；HF:心力衰竭和無癥狀左室功能障礙；PostMI:心梗后心力衰竭及其他心臟事件減少纈沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南：各ARB在心衰各期的適應證HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.45RAAS抑制劑與心力衰竭ACCOMPLISH研究：ACEI可以降低充血性心力衰竭住院率

RAAS抑制劑與心力衰竭ACEI對高血壓患者左室肥厚的作用優(yōu)于CCB舒張壓

100mmHg高血壓患者隨機給貝那普利10mgqd或bid，或尼群地平20mgqd或bid6個月，觀察LVMI的變化。兩組患者LVMI的變化貝那普利組尼群地平組6個月3個月P=0.0001C.Gaudio,al.JournalofCardiovascularPharmacology;32:760-768,1998RAAS抑制劑與心力衰竭ACEI對心衰患者的療效優(yōu)于利尿劑ResultsoftreatmentaccordingtoNYHAfunctionalclassNYHAfunctionalclassNumberofpatients(a)(b)

29例NYHAII、癥狀性中度心衰患者分別給予貝那普利20mg/日及雙克50mg/日維持劑量進行雙盲交叉試驗貝那普利n=17雙氫克脲噻n=11J.E.Nordrehaug,etal.JournalofInternalMedicine1992;231:589-594P=0.0004RAAS抑制劑與心力衰竭241.VALUE2.VALIANT3.NAVIGATOR4.Val-HeFT5.JIKEIHEART6.KYOTOHEART7.VART27.HIJ-CREATE28.E-COST29.HOPE-3*30.4C*31.I-PRESERVE32.IDNT33.ACTIVE-I*34.NID-235.SUPPORT*36.COLM*37.OSCAR*38.ORIENT39.MOSES8.VALISH*9.NAGOYA-HEART*

10.V-CARD*11.ONTARGET12.PRoFESS13.TRANSCEND14.HALT-PKD**Expected

enrolment?Ongoingandcompletedrandomizedcontrolled

trialswithdeathorhard

CVeventsasorpartof

theprimaryendpoint

?ValidasofDecember2009ARB：擁有充分的心腦腎保護證據(jù)15.NCT00490958*16.LIFE17.OPTIMAAL